糖化血紅蛋白變異指數(shù)與2型糖尿病患者中醫(yī)證型的關(guān)系

楊露寒 李東海 王冰冰 茍文伊

2型糖尿病是因胰島素抵抗或胰島素分泌不足所引起的以多食、多飲、多尿但體重減少為臨床表現(xiàn)的非傳染性慢性疾病[1]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,中國糖尿病的發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)出連年上升趨勢,據(jù)保守估算,2030年中國糖尿病發(fā)病人數(shù)將達(dá)4.39億[2]。既往研究表明糖尿病是多種心血管意外、神經(jīng)損害性疾病的獨(dú)立風(fēng)險因子[3-4]。由此可見,糖尿病已經(jīng)成為危害居民生命安全、降低生活質(zhì)量的重要因素。對此,臨床已建立中西醫(yī)結(jié)合治療、社區(qū)分級管理等系統(tǒng)性治療方案,其中祖國醫(yī)學(xué)因療效持久、毒副作用小等特點在長期治療中發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢,已經(jīng)成為糖尿病管理中必不可少的重要組成部分[5]。但祖國醫(yī)學(xué)講究辯證論治,因此如何提高2型糖尿病辯證精準(zhǔn)性,對精準(zhǔn)醫(yī)療的開展,控制患者血糖、改善預(yù)后具有積極意義。既往研究表明糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)與中醫(yī)證型關(guān)系密切,但其存在個體性差異,影響判定準(zhǔn)確性[6]。而糖化血紅蛋白變異指數(shù)(hemoglobin glycation index,HGI)能夠量化個體間差異,評估血糖情況。因此推斷HGI或與2型糖尿病患者的中醫(yī)證型存在聯(lián)系。為驗證以上推斷,本研究采用回顧性研究方法重點探查HGI與2型糖尿病患者中醫(yī)證型的關(guān)系。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究,利用電子病歷系統(tǒng)收集四川省第二中醫(yī)醫(yī)院2020年1月至2023年1月收治的175例2型糖尿病患者的臨床資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①西醫(yī)診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中相關(guān)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn),且病情持續(xù)時間≥6個月;②首次確診時即明確中醫(yī)證型;③復(fù)診、隨診等臨床資料完整詳實;④首次發(fā)病至今均在本院就診;⑤患者或(及)家屬同意查閱其病史臨床資料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并甲狀腺功能減退、亢進(jìn)、痛風(fēng)等其他內(nèi)分泌代謝疾病;②合并惡性腫瘤;③合并多器官功能障礙;④出現(xiàn)糖尿病應(yīng)激狀態(tài),例如大面積感染、出血等;⑤合并免疫系統(tǒng)異常、血液疾病;⑥妊娠期或哺乳期女性;⑦合并精神異常、認(rèn)知功能障礙;⑧長期服用藥物致使血糖病理性升高;⑨長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響HbA1c水平藥物。

1.3 方法

1.3.1 中醫(yī)證型評估方法:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評估患者證型。①陰虛熱盛證:主癥:心煩畏熱,咽干口燥;次癥:多食易饑,渴喜冷飲,溲赤便秘;舌脈:舌紅苔黃,脈細(xì)滑數(shù),或細(xì)弦數(shù)。②濕熱困脾證:主癥:頭身困重,胸脘腹脹,或食后飽滿;次癥:體型肥胖,心胸?zé)?四肢倦怠,小便赤黃,大便不爽;舌脈:舌紅苔黃膩,脈滑而數(shù)。③氣陰兩虛證:主癥:倦怠乏力,咽干且口燥;次癥:五心煩悶,溲赤便秘,心悸失眠,氣短且懶言,多食易饑、口渴喜飲;舌脈:舌紅且少津液,苔薄或花剝,脈細(xì)數(shù)無力,或細(xì)而弦。④陰陽兩虛、血瘀水停證:主癥:咽干口燥,神疲乏力,夜尿頻多,手足畏寒或腰膝酸冷;次癥:自汗易感,頭暈眼花,氣短且懶言,心悸易失眠,顏面部、肢體呈浮腫狀,尿多且多濁沫,或者便量較少,男子多陽痿,女子多性欲不振,大便干稀不調(diào);舌脈:舌體胖且大,有齒痕,脈沉細(xì)且無力。⑤血瘀脈絡(luò)證:主癥:胸、肋、腰、背疼,且部位固定,可呈刺痛,肢體麻木,夜間疼痛更甚;次癥:面部有瘀斑,心悸且健忘,心煩失眠,口唇紫暗,肌膚甲錯。舌脈:舌質(zhì)暗且有瘀斑,舌下脈絡(luò)青紫迂曲,脈弦,或沉而澀。

1.3.2 實驗室指標(biāo)檢測:采集患者空腹靜脈血6 mL,分裝2管。其中一管采用全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,BS-880)檢測患者的低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、血肌酐(serum creatinine,Scr)水平,使用高效液相色譜法檢測患者的HbA1c水平。另一管室溫下離心(轉(zhuǎn)速為3 000 r/min,時間為15 min,離心半徑8 cm),后分離上層清液使用全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)水平。參照公式1.86×血肌酐-1.164×年齡-0.203計算腎小球濾過率。

1.3.3 HGI計算方法:依據(jù)患者的HbA1c與FPG數(shù)據(jù)確定二者之間的線性關(guān)系,得出線性回歸方程HbA1c預(yù)測值=0.382×FPG+5.074,R2=0.432,且二者之間呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.684,P<0.05),根據(jù)上述公式算出HbA1c預(yù)測值后,參照共識HGI=HbA1c實際值-HbA1c預(yù)測值計算。

1.3.4 基線資料收集:由研究人員查閱文獻(xiàn)結(jié)合研究目的統(tǒng)計患者的年齡、性別(男、女)、病程、體重指數(shù)(body mass index,BMI)[BMI<18.5 kg/m2視為體重過輕;BMI:18.5～23.9 kg/m2視為體重正常;BMI:24.0～27.9 kg/m2視為超重;BMI≥28 kg/m2視為肥胖(體重過輕、正常、超重或肥胖)][9]、吸煙史[吸煙>1支/d,時間>1年視為吸煙;(是、否)]、合并糖尿病腎病(是、否)、合并神經(jīng)病變(是、否)、合并血管病變(是、否)。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者中醫(yī)證型分布情況 175例患者中,陰虛熱盛證43例(24.57%)、濕熱困脾證34例(19.43%)、氣陰兩虛證21例(12.00%),陰陽兩虛、血瘀水停證39例(22.29%)、血瘀脈絡(luò)證38例(21.71%)。

2.2 不同證型患者基線資料及臨床指標(biāo)比較 陰虛熱盛證,濕熱困脾證,氣陰兩虛證,陰陽兩虛、血瘀水停證和血瘀脈絡(luò)證患者之間基線資料及實驗室相關(guān)臨床指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同證型患者基線資料及臨床指標(biāo)比較

2.3 不同證型患者HbA1c、FPG及HGI水平比較 5種不同證型患者HbA1c、FPG及HGI水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HbA1C、FPG和HGI水平在5種證間的順序分別是血瘀脈絡(luò)證>陰陽兩虛、血瘀水停證>氣陰兩虛證>濕熱困脾證>陰虛熱盛證。見表2。

表2 不同證型患者HbA1c、FPG及HGI水平比較

2.4 主要指標(biāo)與2型糖尿病患者中醫(yī)證型的相關(guān)性檢驗 經(jīng)Spearman相關(guān)性檢驗顯示HbA1c、FPG及HGI均與2型糖尿病中醫(yī)證型存在關(guān)系(P<0.05)。見表3。

表3 主要指標(biāo)與2型糖尿病患者中醫(yī)證型的相關(guān)性檢驗

3 討論

作為臨床上常見的慢性疾病,2型糖尿病是引發(fā)諸多感染性疾病、內(nèi)分泌疾病的危險因素,給患者的日常生活與生命健康帶來了嚴(yán)重影響[10-12]。中醫(yī)辨證論治在糖尿病的長期管理中發(fā)揮重要作用,因此積極探究中醫(yī)辯證的客觀指標(biāo)對改善患者預(yù)后具有積極意義。

2型糖尿病屬于祖國醫(yī)學(xué)“消渴”范疇,分析是因稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱、氣運(yùn)失常、血脈瘀滯癥狀,故病機(jī)在燥熱標(biāo)實、陰虛為本,且二者互為因果,循環(huán)往復(fù),故生消渴之癥。本研究結(jié)果顯示,2型糖尿病患者中以陰虛熱盛證為主要證型,其次分別為陰陽兩虛、血瘀水停證、血瘀脈絡(luò)證、濕熱困脾證及氣陰兩虛證。與代培等[13]研究結(jié)果有所出入,分析是與患者飲食習(xí)慣、體型分布不同有關(guān)。但總體而言以陰虛為典型表現(xiàn),因此臨床多以調(diào)節(jié)陰陽、夯實本虛為治療方向。

HGI是通過計算實測HbA1c與預(yù)測HbA1c之間的差值,客觀反映個體間的HbA1c變化情況。本研究通過比較不同證型患者的HGI水平發(fā)現(xiàn),血瘀脈絡(luò)證患者的HGI水平最高,剩下依次遞減為陰陽兩虛、血瘀水停證、氣陰兩虛證、濕熱困脾證、陰虛熱盛證,初步說明HGI水平與2型糖尿病中醫(yī)證型可能存在關(guān)系,進(jìn)一步經(jīng)Spearman相關(guān)性檢驗顯示,2型糖尿病患者中醫(yī)證型與HGI存在關(guān)系。這是因為HGI反映了HbA1c的變化,而HbA1c能夠綜合反映過去2～3個月內(nèi)血糖變化情況,因此高水平的HGI提示患者體內(nèi)的血糖水平較高,而高血糖的內(nèi)環(huán)境會影響血漿滲透壓,增加毛細(xì)血管的滲出,導(dǎo)致血管內(nèi)的血漿容量減少,提高單位體積內(nèi)的紅細(xì)胞濃度,進(jìn)而提高血液的粘稠程度,降低血流速度,從而形成血瘀,阻塞脈絡(luò)[14]。不僅如此,血糖水平越高,患者體內(nèi)的紅細(xì)胞越趨向于緊密狀排列,進(jìn)一步降低血液在血管中的流動速度,增加患者出現(xiàn)血瘀脈絡(luò)的風(fēng)險。同理陰陽兩虛、血瘀水停證患者的HGI水平也處于較高水平。袁巖等[15]研究中也表明HbA1c越高的患者,其血流動力學(xué)水平越差。

研究結(jié)果還顯示氣陰兩虛證患者的HGI也處于較高水平,這是因為血糖水平越高,患者體內(nèi)Na+、K+-ATP酶的活性越低,導(dǎo)致大量的Na+、K+潴留體內(nèi),促進(jìn)離子通道處于持續(xù)性開啟狀態(tài),過量的鈣離子內(nèi)流入細(xì)胞內(nèi)會導(dǎo)致紅細(xì)胞損傷,降低攜氧量,造成機(jī)體內(nèi)部缺氧性改變,因此患者表現(xiàn)為氣虛[16]。不僅如此,持續(xù)性的高血糖環(huán)境會誘導(dǎo)LDL的磷脂部分以及載脂蛋白B出現(xiàn)過度糖基化,降低其降解速率,而機(jī)體中的單核巨噬細(xì)胞對糖基化下的LDL具有高識別性,進(jìn)而優(yōu)先社區(qū)糖基化的LDL,形成難以清除的泡沫細(xì)胞,增加膽固醇在患者血管內(nèi)的沉積,導(dǎo)致血管狹窄,進(jìn)而造成局部缺氧性改變[17]。研究結(jié)果還顯示濕熱困脾證、陰虛熱盛證患者的HGI水平相對較低,分析是因以上兩種證型患者血糖水平相對較低,因此血糖對血流動力學(xué)、攜氧量等方面的影響較小。但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

本研究通過比較不同中醫(yī)證型患者HGI水平差異,明確了HGI與中醫(yī)證型的關(guān)系,但仍存在一些不足之處,首先本研究為回顧性研究,存在數(shù)據(jù)選擇偏差現(xiàn)象;另外,本研究未跟蹤分析HGI與2型糖尿病患者并發(fā)癥的關(guān)系,還有待后續(xù)補(bǔ)充。綜上所述,2型糖尿病患者的中醫(yī)證型與HGI關(guān)系密切,且也與HbA1c、FBG有關(guān)。