手功能訓(xùn)練器應(yīng)用于頸椎病術(shù)后患者對(duì)其上肢握力、運(yùn)動(dòng)功能的影響

沈皓珍 劉月明 徐思源 彭夢(mèng)萍

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院手外骨二科，廣東 深圳 518052）

頸椎病為常見的骨科疾病， 且隨著人們生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病率逐年增高，且趨于年輕化。 該病臨床常分為四型，并具有不同的臨床癥狀、體征，手術(shù)治療仍是該病的重要手段之一[1]。 有文獻(xiàn)表示手術(shù)治療十分重要，但術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練是影響疾病預(yù)后的關(guān)鍵[2-3]。 常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練重在大眾化、常規(guī)化，難以注重每個(gè)細(xì)節(jié)，并且在訓(xùn)練過(guò)程中無(wú)法難以定量，導(dǎo)致效果較為局限，臨床應(yīng)用受限。 本研究國(guó)內(nèi)丁小萍等[3]研制的手功能訓(xùn)練器應(yīng)用于頸椎病術(shù)后患者，該訓(xùn)練器材攜帶方便、 操作簡(jiǎn)便， 且配有訓(xùn)練記憶元件，可定時(shí)、定量按計(jì)劃督促患者訓(xùn)練，起到事半功倍的效果[4]。 在此基礎(chǔ)上，利用微電極產(chǎn)生的電脈沖對(duì)特定腦區(qū)進(jìn)行刺激，實(shí)現(xiàn)對(duì)腦區(qū)的激活或抑制，進(jìn)而調(diào)控相應(yīng)腦區(qū)的興奮性。 本研究選取我院收治的90 例頸椎病術(shù)后患者為研究對(duì)象， 探討手功能訓(xùn)練器的應(yīng)用價(jià)值。 報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月我院收治的90例頸椎病患者為研究對(duì)象， 隨機(jī)將其分為對(duì)照組、研究組，每組45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頸椎CT、X 線片或者M(jìn)RI 檢查證實(shí)為頸椎病， 提示頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生、張口位鑿狀突歪斜，頸椎曲度變直。 排除標(biāo)準(zhǔn)：由肩周炎、風(fēng)濕性肌纖維組織炎等引發(fā)的頸椎病；具有頸椎感染、脫位、腫瘤、結(jié)核史者；伴有嚴(yán)重心、腦、腎等器官功能障礙者。 對(duì)照組男28 例，女17 例；年齡47~65 歲，平均年齡（58.98±6.81）歲；病程1~15 年，平均病程（5.34±0.67）年。 研究組男25 例，女20 例；年齡43~65 歲，平均年齡（58.13±6.29）歲；病程2~15年，平均病程（5.41±0.71）年。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。 病情允許下，術(shù)后1周開始進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練， 如手握彈力球， 手持啞鈴，吊單杠、吊環(huán)等，空手握拳，伸指練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作都是五指伸展，掌心朝天，五指彎曲，拳頭盡量握緊，維持5 秒；再次將手指伸直到最大限度，維持5 秒，做一個(gè)拉伸動(dòng)作。 10~15 下/組， 間隔10 秒， 早晚5次，并進(jìn)行腕、肘、肩關(guān)節(jié)的屈、伸、展、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，以患者能耐受為止。 研究組采用手功能訓(xùn)練器完成康復(fù)訓(xùn)練。 （1）上肢訓(xùn)練：利用手功能訓(xùn)練器進(jìn)行手握力、上肢肌力、上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（腕、肘、肩關(guān)節(jié)的屈曲、伸、旋轉(zhuǎn)、收、展等訓(xùn)練），15~30 分鐘/次。 （2）手部增強(qiáng)訓(xùn)練：運(yùn)用手用力練習(xí)，將手指伸出，依次伸向第1~5 個(gè)指環(huán)，手指進(jìn)行抓握，以克服彈性帶的阻力，握住握力球；握緊拳頭，維持5 秒，將手指伸直到最大，維持5 秒；按患者手上的力度調(diào)整松緊度，如患者感到彈性不足，可調(diào)整松緊度以增大彈性；在患者感到彈性過(guò)大時(shí)， 可通過(guò)逆向調(diào)整彈性調(diào)整器來(lái)減小彈性。 10~15個(gè)/組，間隔20 秒，早晚5 次。 （3）手搖車訓(xùn)練：功能性電刺激采用手搖車訓(xùn)練器（德國(guó)麥迪卡科技有限公司Medica Medizintechnik GmbH，國(guó)械注進(jìn)20162191359）， 功能性電刺激的部位選擇患者探測(cè)的三角肌、肱二頭肌及肱三頭肌，系統(tǒng)內(nèi)根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)角度一次給予主動(dòng)肌及拮抗肌的刺激，強(qiáng)度在0~100 mA，根據(jù)患者的耐受力進(jìn)行調(diào)整，訓(xùn)練前根據(jù)患者的肌電反饋調(diào)節(jié)電刺激的強(qiáng)度， 實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)肌力的補(bǔ)償，患者肌肉收縮與電刺激達(dá)到平衡狀態(tài)，根據(jù)患者耐受調(diào)阻力大小，角速度維持在30 轉(zhuǎn)/分鐘。 1~2 次/d，持續(xù)12 周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）手握力、上肢肌力：于訓(xùn)練前、訓(xùn)練4、8、12周后，采用肢體功能康復(fù)檢測(cè)儀評(píng)估患者手握力、上肢肌力水平。 （2）肢體麻木：以患者自我感覺(jué)評(píng)價(jià)肢體麻木情況，其中麻木難以忍受則為嚴(yán)重，存在麻木但能忍受則為明顯，存在麻木但很弱則為輕微，無(wú)麻木則為無(wú)。 （3）運(yùn)動(dòng)功能：于訓(xùn)練前、訓(xùn)練4、8、12周后， 運(yùn)用簡(jiǎn)易Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法量表評(píng)價(jià)患肢體運(yùn)動(dòng)功能。 該量表包括平衡、肢體運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛4 個(gè)項(xiàng)目，總分66 分，分值越高表示患者肢體功能越好。（4）表面肌電特征：訓(xùn)練前、訓(xùn)練練4、8、12 周后評(píng)估表面肌電圖。 患者采取舒適體位，肱二頭肌，肱三頭肌局部使用碘伏，采用MyoMove-EOW 表面肌電儀進(jìn)行檢測(cè)， 每塊肌肉牽伸3次，每次間隔放松5 秒，采集表面肌電圖的均方根值(RMS)，數(shù)值越大表示患者肌肉力量越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組上肢握力水平比較

訓(xùn)練前，2 組上肢握力水平比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練4、8、12 周后，2 組上肢握力均大于訓(xùn)練前，且研究組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組頸椎病患者上肢握力水平比較（，m/kg）

表1 2 組頸椎病患者上肢握力水平比較（，m/kg）

注：與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，&P＜0.05。

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2.2 2 組上肢肌力水平比較

訓(xùn)練前，2 組上肢腕部、肘部、肩部肌力比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練4、8、12 周后，2組上肢腕部、肘部、肩部肌力均高于訓(xùn)練前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組頸椎病患者上肢肌力水平比較（，m/kg）

表2 2 組頸椎病患者上肢肌力水平比較（，m/kg）

注：與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，&P＜0.05。

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2.3 2 組上肢麻木狀況比較

訓(xùn)練前，2 組上肢麻木程度比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練12 周后，研究組上肢麻木程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組頸椎病患者上肢麻木狀況比較（n，%）

2.4 2 組Fugl-Meyer 評(píng)分比較

訓(xùn)練前，2 組Fugl-Meyer 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練4、8、12 周后，2 組Fugl-Meyer評(píng)分均高于訓(xùn)練前，且研究組高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組頸椎病患者Fugl-Meyer 評(píng)分比較（，分）

表4 2 組頸椎病患者Fugl-Meyer 評(píng)分比較（，分）

注：與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，&P＜0.05。

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2.5 2 組表面肌電特征比較

訓(xùn)練前，2 組肱二頭肌與肱三頭肌RMS值及協(xié)同收縮比比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練4、8、12 周后，2 組肱二頭肌與肱三頭肌RMS值及協(xié)同收縮比均較訓(xùn)練前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 2 組頸椎病患者表面肌電特征比較（）

表5 2 組頸椎病患者表面肌電特征比較（）

注：與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，&P＜0.05。

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3 討論

頸椎病早期僅表現(xiàn)為頸部疼痛不適， 隨著病情的進(jìn)展，尤其是脊髓型頸椎病往往合并上肢無(wú)力、麻木、功能障礙，嚴(yán)重者對(duì)患者身心健康影響重大[5]。 手術(shù)治療有利于早期促進(jìn)患者病情恢復(fù)， 但術(shù)后仍可能存在部分癥狀。 因此，如何進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。 常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練缺乏計(jì)劃性、針對(duì)性，難以滿足每個(gè)人的需求，尤其在細(xì)節(jié)處理上存在缺陷，從而導(dǎo)致效果欠佳。 本研究借助手功能訓(xùn)練儀器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不僅能計(jì)劃性地訓(xùn)練，還能達(dá)到目標(biāo)鍛煉量，從而提高訓(xùn)練效果。 對(duì)于肌力較差患者而言，手握力對(duì)于完成生活中的一些動(dòng)作非常重要。本研究結(jié)果顯示， 多樣化的康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者手部的握力，這與以往的研究結(jié)果相吻合，表明多樣化的康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)手部的精細(xì)活動(dòng)和手部肌肉的握力[6]。 指操與手力增強(qiáng)練習(xí)結(jié)合起來(lái)，可以強(qiáng)化患者的手部動(dòng)作及上肢的力量訓(xùn)練， 從而提高手部的握力及上肢的肌肉功能。

頸椎病術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練極為重要，尤其是手部握力、肌力的早期訓(xùn)練，是患者上肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵。有研究表明手部握力可客觀地反映手部肌力改變[7]。本研究顯示，訓(xùn)練4、8、12 周后，2 組上肢握力均大于訓(xùn)練前，且研究組大于對(duì)照組（P＜0.05）。 這說(shuō)明手功能訓(xùn)練器協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練可有效提高頸椎病患者術(shù)后手握力。 本研究中選用的多功能訓(xùn)練器可對(duì)上臂、前臂、手部多部位，肩、肘、腕、手指關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)，肩胛肌、背闊肌、胸大肌等多肌群進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，更有利于多方面恢復(fù)； 另外其具有訓(xùn)練數(shù)據(jù)顯示、 儲(chǔ)存功能，在訓(xùn)練過(guò)程中動(dòng)態(tài)掌握訓(xùn)練量、質(zhì)，使得訓(xùn)練更高效；而且通過(guò)儲(chǔ)存的訓(xùn)練數(shù)據(jù)，由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，評(píng)估訓(xùn)練效果，可及時(shí)提出改進(jìn)意見，起到事半功倍的效果[8]。 多樣化的康復(fù)訓(xùn)練可以提高老年患者的脊髓功能， 頸椎病患者在麻醉后馬上做功能鍛煉，可以避免長(zhǎng)期不動(dòng)導(dǎo)致的肌肉僵硬和攣縮，促進(jìn)炎癥和水腫的消退，加快神經(jīng)修復(fù)的速率，讓感覺(jué)功能得以及時(shí)的恢復(fù)； 在患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程中，護(hù)士與患者的交流與配合，對(duì)患者的心理構(gòu)建起到了強(qiáng)有力的支持作用， 在脊髓功能的恢復(fù)過(guò)程中發(fā)揮著更積極的作用，加快了康復(fù)的過(guò)程[9-10]。

研究還發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練4、8、12 周后，2 組上述部位肌力均高于訓(xùn)練前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 訓(xùn)練12 周后，研究組上肢麻木程度輕于對(duì)照組（P＜0.05）。 這進(jìn)一步提示手功能訓(xùn)練器的優(yōu)勢(shì)。 分析原因?yàn)?，手功能?xùn)練器可優(yōu)化上肢各肌群、關(guān)節(jié)訓(xùn)練的重力，選擇合適的訓(xùn)練量， 可促進(jìn)上肢各肌群、 關(guān)節(jié)更易被擠壓、牽拉；另外該訓(xùn)練器可動(dòng)態(tài)觀察訓(xùn)練過(guò)程中各種數(shù)據(jù)、儲(chǔ)存訓(xùn)練數(shù)據(jù)，有利于調(diào)整訓(xùn)練參數(shù)[11]。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練增加患肢的血流量， 促進(jìn)偏癱區(qū)域的血液循環(huán)，改善血小板聚集能力，從而有效緩解患病部位的缺血缺氧狀態(tài)。 其次康復(fù)訓(xùn)練所產(chǎn)生的神經(jīng)生物電及節(jié)律， 通過(guò)刺激周圍神經(jīng)激活大腦運(yùn)動(dòng)皮層使上肢肌肉能夠產(chǎn)生功能性運(yùn)動(dòng)， 搭建正確的興奮傳導(dǎo)通路，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 其次，功能性電刺激通過(guò)喚醒患者本體的感受器，進(jìn)一步調(diào)解肌肉的興奮，通過(guò)訓(xùn)練特定肌肉群的收縮能力，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)[12]。

FIM 評(píng)分是評(píng)估患者在干預(yù)后行動(dòng)功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。 訓(xùn)練4、8、12 周后，2 組患者Fugl-Meyer評(píng)分均高于訓(xùn)練前，且研究組高于對(duì)照組，肱二頭肌與肱三頭肌RMS值及協(xié)同收縮比均降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示手功能訓(xùn)練器的應(yīng)用有助于手功能的恢復(fù)。 考慮與該訓(xùn)練器可提高上肢握力、肌力，減輕麻木感有關(guān)。 康復(fù)訓(xùn)練是以患部為中心，以旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)， 針對(duì)特定部位的肌肉進(jìn)行定向刺激，以達(dá)到協(xié)同動(dòng)作的目的，利用電刺激于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使肌肉主動(dòng)收縮，激活高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，重塑功能皮層。 其次，功能性電刺激訓(xùn)練具有引導(dǎo)性，在預(yù)先設(shè)定的動(dòng)作靶點(diǎn)下，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練，誘發(fā)腦內(nèi)神經(jīng)重塑， 在皮層內(nèi)建立起特定的興奮性記憶，從而改善中樞對(duì)四肢的控制能力。 通過(guò)合理的電刺激，建立起正常的軀體感知反饋，是實(shí)現(xiàn)肢體正常運(yùn)動(dòng)功能的有力保障。 在電刺激作用下，肌肉收縮可加強(qiáng)關(guān)節(jié)和肌肉之間的信號(hào)傳遞， 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)皮層，誘發(fā)大腦功能重塑。 此外，基于功能電刺激的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也具有針對(duì)性，通過(guò)實(shí)時(shí)的動(dòng)作反饋，可以充分調(diào)動(dòng)患者的潛能， 使其能夠完成相應(yīng)的動(dòng)作來(lái)提高肌肉的功能， 同時(shí)也可以刺激患者全身肌肉的有力收縮，加速上肢肌肉的恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于頸椎病術(shù)后患者，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，進(jìn)行手功能訓(xùn)練器輔助訓(xùn)練，可有效改善上肢握力、 肌力及麻木水平， 從而改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。 本研究還存在以下不足之處：一是納入樣本量較小，樣本量偏小不利于結(jié)果分析；二是部分患兒的觀察時(shí)間較短，無(wú)法全面評(píng)價(jià)疾病轉(zhuǎn)歸，且觀察時(shí)間較短對(duì)后續(xù)的研究結(jié)果分析也不利。 在后續(xù)研究中，可持續(xù)擴(kuò)大樣本量，開展多中心、大樣本的深入研究，進(jìn)一步驗(yàn)證和完善研究結(jié)果， 為臨床診療決策提供更加可靠的參考價(jià)值。