本體感覺訓(xùn)練在髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療中的應(yīng)用效果

任麗媛

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院康復(fù)疼痛科，遼寧 阜新 123000）

骨折是指骨頭因受到外力作用或由于某些原因?qū)е聰嗔鸦蛩毫训臓顩r。 骨折可能發(fā)生在任何骨骼部位，通常由外傷引起，但也可能由于骨骼疾病或其他潛在因素引起。 患者發(fā)生骨折后，骨折部位呈現(xiàn)明顯的青紫、腫脹等癥狀，部分功能會出現(xiàn)明顯障礙，患者可以感受到劇烈的疼痛感。 髕骨則屬于人體最大的一籽骨， 在保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定上發(fā)揮了重要的作用，在屈膝運(yùn)動中，它可以通過“杠桿”的方式，增加股四頭肌肌力30%左右，特別是在屈膝運(yùn)動中，當(dāng)屈膝運(yùn)動到10～15°的時候，其作用更為明顯，髕骨骨折主要的產(chǎn)生原因是暴力因素， 包括直接暴力與間接暴力[1-2]。 膝關(guān)節(jié)髕骨骨折的患者往往有皮下瘀斑、皮下血腫，嚴(yán)重者皮膚可發(fā)生水皰、壓痛明顯，有移位的骨折可觸及骨折間隙、疼痛及明顯的關(guān)節(jié)處腫脹，難以進(jìn)行主動的伸直。 此外，手指劃過骨折分離髕骨的時候，有明顯的間隙感，通過X 線檢查可進(jìn)行病情分析， 在髕骨中可以看到一條X 光片清晰的橫斷面或星形的斷裂帶[2]。 本體感覺是指人體對于自身在空間中的位置、姿勢和運(yùn)動狀態(tài)的感覺。 本體感覺訓(xùn)練是通過刺激身體的本體感覺系統(tǒng)， 提高個體對身體位置和運(yùn)動的感知， 從而促進(jìn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的協(xié)調(diào)和控制。 本研究選取遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院收治的90 例髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者為對象，旨在探討本體感覺訓(xùn)練在髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2021 年6 月遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院收治的90 例髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合髕骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并且在我院接受髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)治療；（2）患者認(rèn)知功能正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志不清；（2）伴有傳染性疾病患者；（3）依從性較差，不能很好地配合完成試驗(yàn)；（4）伴有肝、腎等器官功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組， 各45 例。觀察組男25 例，女20 例；年齡26～62 歲，平均年齡（46.70±5.80）歲；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?2 例，摔傷19 例，外力擊打14 例；左側(cè)髕骨骨折21 例，右側(cè)髕骨骨折24 例； 體質(zhì)指數(shù)19.10～27.90 kg/m2， 平均體質(zhì)指數(shù)（23.37±1.43）kg/m2。對照組男26 例，女19 例；年齡27～64 歲，平均年齡（45.40±6.30）歲；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?3 例，摔傷19 例，外力擊打13 例；左側(cè)髕骨骨折20 例， 右側(cè)髕骨骨折25例； 體質(zhì)指數(shù)19.10～27.90 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（23.37±1.43）kg/m2。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理措施。 （1）膝關(guān)節(jié)功能牽引練習(xí)：幫助患者恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能。 包括適度的牽引力度和頻率， 以促進(jìn)髕骨骨折愈合過程中的生理性恢復(fù)。 （2）伸屈四頭肌的練習(xí)：針對四頭肌的伸屈功能進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)練習(xí)。 （3）個人康復(fù)期的注意事項：向患者詳細(xì)介紹康復(fù)治療方案，包括康復(fù)期的目標(biāo)、時間安排、注意事項等，以提高患者對治療的理解和配合度。 告知患者個人康復(fù)期的注意事項， 包括避免過度用力、 保持關(guān)節(jié)活動的穩(wěn)定性、按時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。

觀察組采用本體感覺訓(xùn)練指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練。（1）指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥位并彎曲患側(cè)下肢，實(shí)施拮抗肌反轉(zhuǎn)訓(xùn)練。 隨后，采取俯臥位進(jìn)行軀體肌肉放松及保持訓(xùn)練，20 分鐘/天。在平衡訓(xùn)練中，患者背靠墻面，將瑞士球置于胸前，雙腳打開與肩同寬，進(jìn)行站立和下蹲練習(xí)，保持10 秒/次，訓(xùn)練20 分鐘/天。此外，進(jìn)行Moto-med 訓(xùn)練，即座位下肢運(yùn)動，結(jié)合患者實(shí)際耐受情況調(diào)整阻力大小， 包括正反方向訓(xùn)練，20 分鐘/天。（2）術(shù)后4～6 周，可以移除外固定物，然后開始進(jìn)行膝蓋的屈伸運(yùn)動訓(xùn)練。 在長期的固定之后，膝蓋都會出現(xiàn)一定的功能障礙，所以應(yīng)該采取多種形式、多種方法進(jìn)行鍛煉，比如充分結(jié)合主動和被動鍛煉，讓患者完成床上鍛煉的同時在床下也可以適當(dāng)完成有效的鍛煉活動，在活動過程中，可以按照患者的實(shí)際情況選擇是否選用器械進(jìn)行輔助鍛煉等等。 剛?cè)∠峦夤潭ㄎ飼r，積極屈膝較為困難，可以采用被動方式，例如在他人的幫助下完成屈膝；當(dāng)患者達(dá)到一定的活動性時，就可以開始積極的主動行動。 躺在床上時，可以主動伸展膝蓋，也可以靠著床沿或門框蹲下，鍛煉膝蓋的伸展和屈伸。 （3）指導(dǎo)患者采用壓砂袋法進(jìn)行鍛煉。 患者坐在床邊，伸出患肢，用大約3 kg 的沙袋放在腳踝上，15 分鐘/次，3 次/d。 但要力度柔和，避免新傷害，并根據(jù)個人情況調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，避免過度疲勞。

1.3 評價指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)功能、平衡功能：采用OA 指數(shù)評估2組患者膝關(guān)節(jié)功能，＜5 分為輕度，5～7 分為中度，8～10 分為嚴(yán)重，≥11 分為超級嚴(yán)重[3-4]。 采用Berg 評分評估2 組患者平衡功能，0～20 分表示平衡能力較差，21～40 表示平衡功能良好，≥41 分表示平衡功能優(yōu)秀[5]。（2）康復(fù)時間及住院時間：記錄并比較2 組患者的住院時間、康復(fù)時間。 （3）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評估患者生活質(zhì)量，共36 個條目，總分100分，評分越高表示患者生活質(zhì)量越好[6]。 （4）心理狀況與疼痛程度：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估2 組患者心理狀況，均采用Likert 4 級評分法評價，評分越高表示患者心理狀態(tài)越差。 采用視覺模擬評分表（VAS）評估2 組患者疼痛程度。得分0～10 分，評分越高表示患者疼痛程度越高。 （5）滿意度： 采用本院自擬的滿意度調(diào)查表評估2 組患者的滿意度，總分為100 分，分為不滿意（＜70 分）、比較滿意（70～85 分）、非常滿意（＞85 分）3 個等級。 滿意度=（比較滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組膝關(guān)節(jié)功能、平衡功能比較

護(hù)理前，2 組OA 指數(shù)、Berg 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組OA 指數(shù)低于對照組，Berg 評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能、平衡功能比較（，分）

表1 2 組髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能、平衡功能比較（，分）

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2.2 2 組康復(fù)時間及住院時間比較

觀察組整體康復(fù)時間及住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者康復(fù)時間及住院時間比較（，d）

表2 2 組髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者康復(fù)時間及住院時間比較（，d）

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2.3 2 組SF-36 評分比較

護(hù)理前，2 組SF-36 各維度評分比較， 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，觀察組SF-36 各維度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者SF-36 評分比較（，分）

表3 2 組髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者SF-36 評分比較（，分）

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2.4 2 組SAS、SDS、VAS 評分比較

護(hù)理前，2 組SAS、SDS、VAS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SAS、SDS、VAS評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者SAS、SDS、VAS 評分比較（，分）

表4 2 組髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者SAS、SDS、VAS 評分比較（，分）

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2.5 2 組滿意度比較

觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

3 討論

髕骨是人體中最大的籽骨， 也是膝關(guān)節(jié)的一個組成部分。 當(dāng)髕骨被移除后，在患者膝關(guān)節(jié)的伸直過程中，可以使得股四頭股的力量明顯降低，所以髕骨可以保護(hù)膝關(guān)節(jié)，加強(qiáng)股四頭肌的力量，并可以幫助膝關(guān)節(jié)的滑車伸直。 在臨床損傷類型中，髕骨骨折的發(fā)生概率相對較高，表現(xiàn)為患者髕骨明顯斷裂，引起局部劇烈疼痛和腫脹， 同時導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)無法自由伸直，甚至可能伴有皮下瘀斑和膝關(guān)節(jié)的皮膚擦傷。 髕骨骨折通常按照骨折位置、 骨折后的外形及移位的程度進(jìn)行分類。 其中以橫形骨折最多，占全部髕骨骨折的50%以上，大部分是在中部或者下部發(fā)生；粉碎性骨折占30%～35%；其中以縱斷和骨軟骨骨折最為罕見，發(fā)生率為15%左右。 此外，髕骨骨折多發(fā)生于20～50歲的男性，發(fā)生率約為女性的兩倍。 在髕骨骨折的診斷過程中，常使用正側(cè)位X 光片確診，針對可疑髕骨縱行或邊緣骨折，需要拍攝軸位片進(jìn)一步確認(rèn)。臨床醫(yī)師通過觸診可以檢測到骨折線的間隙， 而X線檢查則能提供更直觀的骨折線信息， 明確髕骨骨折的類型。骨折診斷明確后，應(yīng)判斷伸肌支持帶損傷的程度，以有利于選擇治療方法。如果骨折移位≥5 mm，則提示伸肌支持帶大部分已斷裂；如骨折移位＜5 mm，并能主動完全伸直膝關(guān)節(jié)， 則說明伸膝裝置未受明顯損傷； 如果不能完全伸直則提示同時存在不同程度的損傷。 并針對骨折類型進(jìn)行區(qū)分及開展對癥治療。 在髕骨骨折的治療方面，特別是對于髕骨骨折不是很嚴(yán)重的患者，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種常見的手術(shù)方法， 通過粗絲線縫合固定或使用不銹鋼絲進(jìn)行內(nèi)固定，有助于修復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，減少髕骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及髕骨骨質(zhì)缺損[7]。

手術(shù)后，早期進(jìn)行功能鍛煉有助于患者康復(fù)。 常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練主要以被動練習(xí)為主， 患者關(guān)節(jié)能力的恢復(fù)相對較慢， 且在膝關(guān)節(jié)控制和平衡方面存在不足。 此外，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練所需的時間較長，如果患者耐受性較差的情況下，則康復(fù)效果一般。 在進(jìn)行本體感覺神經(jīng)肌肉反射能力控制的練習(xí)下， 增強(qiáng)患者的平衡感和膝關(guān)節(jié)控制力。 為提高訓(xùn)練趣味性，一些學(xué)者建議穿插游戲類活動， 尤其在動作達(dá)到自動化水平后，患者有意識地完成不同類別的活動，以提高中樞對動作的控制[8]。 感覺肌肉運(yùn)動知覺，是通過對肌肉各個部分或者一連串動作的感覺而進(jìn)行階段性訓(xùn)練。 肌肉運(yùn)動知覺是通過肌肉記憶及手眼協(xié)調(diào)來完成的，通過訓(xùn)練可以提升肌肉運(yùn)動知覺。 在動作執(zhí)行的循環(huán)過程中，可能存在部分感覺信息接收問題，從而導(dǎo)致大腦所下達(dá)的命令產(chǎn)生錯誤， 影響關(guān)節(jié)受力方向，增加受傷風(fēng)險。 而在這一期間通過平衡運(yùn)動包括手腳協(xié)調(diào)，改變位置和方向，運(yùn)動能夠進(jìn)一步提升本體感覺， 由此刺激我們對各類動作的反應(yīng)和適應(yīng)能力。 平衡訓(xùn)練需要循序漸進(jìn)，從靜態(tài)的到自動態(tài)平衡訓(xùn)練，再過渡到他動態(tài)平衡訓(xùn)練[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組OA 指數(shù)低于對照組，Berg 評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因?yàn)?，通過本體感覺訓(xùn)練，可以提高患者對于受影響關(guān)節(jié)位置和運(yùn)動狀態(tài)的感知，從而促進(jìn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的協(xié)調(diào)， 有助于改善膝關(guān)節(jié)功能和平衡功能。 觀察組整體康復(fù)時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 分析其原因?yàn)?，本體感覺訓(xùn)練中，康復(fù)團(tuán)隊與患者密切合作，鼓勵患者主動參與訓(xùn)練，提高了患者的積極性，改善了治療效果， 縮短了整體康復(fù)時間及住院時間。 此外，本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理后，觀察組SF-36 的各維度評分均高于對照組，SAS、SDS、VAS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 這提示本體感覺訓(xùn)練有助于提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，改善身體功能、情緒狀態(tài)和疼痛感知。

綜上所述， 給予髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者本體感覺訓(xùn)練有利于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能和平衡功能恢復(fù)，縮短住院時間，提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，改善患者生活質(zhì)量、情緒狀態(tài)和疼痛感知。 本研究存在一定局限性，本研究樣本量較小，未來需要擴(kuò)大樣本量以更全面地了解本體感覺訓(xùn)練在髕骨骨折微創(chuàng)術(shù)患者康復(fù)治療中的作用機(jī)制和效果。