心臟術(shù)后功能障礙患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施

門卓麗

（天津市胸科醫(yī)院心外監(jiān)護(hù)室，天津 300222）

譫妄為注意、認(rèn)知功能障礙的急性綜合征，是指急性意識(shí)障礙、定向障礙導(dǎo)致難以辨認(rèn)周圍人物、地點(diǎn)及空間等，患病后主要有認(rèn)知障礙、意識(shí)水平紊亂及注意力減退等表現(xiàn)，分析病因尚未明確，可能與心血管疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、重癥急性感染等因素有關(guān)[1]。 研究表明，譫妄普遍在各種外科術(shù)后存在，尤其在心臟術(shù)后更易發(fā)生， 持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)或幾天不等，是導(dǎo)致術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不同程度影響患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能、生活質(zhì)量，據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后發(fā)生譫妄的高危人群為心臟術(shù)后功能障礙患者， 發(fā)生率高達(dá)17.4%[2]。近年來隨著心臟外科麻醉、手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，術(shù)后譫妄引起臨床的高度重視，故對(duì)譫妄的危險(xiǎn)因素早期識(shí)別、防患于未然有積極作用，給予針對(duì)性護(hù)理辦法、可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、利于改善預(yù)后有積極目的[3]。基于此，本研究選取本院2019 年8 月—2021 年9 月收治的100 例心臟外科術(shù)后功能障礙患者為對(duì)象，分析心臟術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2019 年8 月—2021 年9 月收治的100 例心臟外科手術(shù)術(shù)后功能障礙的患者，術(shù)后根據(jù)“是否出現(xiàn)譫妄”，將其分為對(duì)照組（n=20）與觀察組（n=80）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期接受全麻開胸手術(shù)；（2）術(shù)后給予氣管插管；（3）術(shù)前意識(shí)清醒，無焦慮、抑郁情緒；（4）術(shù)前3 月顱內(nèi)無炎癥、梗死及出血；（5）年齡范圍60～85 歲；（6）可獨(dú)立交流溝通；（7）有完整資料。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肝腎功能異常；（2）神經(jīng)外科手術(shù)史；（3）術(shù)前有顱腦嚴(yán)重?fù)p傷、精神疾病及癡呆等；（4）無呼吸肌麻痹或自主呼吸；（5）術(shù)中因顱內(nèi)出血、腦梗死引起意識(shí)障礙；（6）伴惡性腫瘤、自身免疫疾??；（7）使用鎮(zhèn)靜藥引起精神異常；（8）藥物、酒精依賴史；（9）中途退出研究。

譫妄判定標(biāo)準(zhǔn)：成立?？婆嘤?xùn)小組，利用意識(shí)評(píng)估法、綜合評(píng)估患者的譫妄情況，并對(duì)鎮(zhèn)靜程度采用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)判斷?！熬癫〉脑\斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)”相關(guān)譫妄標(biāo)準(zhǔn)：（1）注意力不注意，或不集中；（2）病情波動(dòng)、急性起病；（3）思維無序、意識(shí)水平發(fā)生變化，同時(shí)出現(xiàn)前兩條，或后兩條同時(shí)出現(xiàn)則有譫妄出現(xiàn)。術(shù)后待患者麻醉蘇醒后，日間、夜間各評(píng)估1 次，停用鎮(zhèn)靜藥30 分鐘后再評(píng)估，由2 名主管護(hù)師評(píng)估，若二者出現(xiàn)意見不一致，最終結(jié)果由副主任護(hù)師決定。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均行靜吸復(fù)合麻醉， 根據(jù)疾病類型、給予常規(guī)手術(shù)方式，利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)順利、改善預(yù)后，分析引起譫妄的危險(xiǎn)因素。

回顧性研究方式，調(diào)查具體的內(nèi)容。 （1）一般資料：有年齡、性別、體質(zhì)量、病史、個(gè)人史及合并癥等。（2）術(shù)前臟器功能及嚴(yán)重程度：心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈壓等。 （3）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：涉及體外循環(huán)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)類型、碼子手術(shù)及術(shù)中出血等。 （4）術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、術(shù)后疼痛等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 2 組心臟術(shù)后譫妄的單因素分析

對(duì)照組、觀察組在年齡、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心功能分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、ICU 停留時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后血氧飽和度方面有差異， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組心臟術(shù)后譫妄的單因素分析（）

表1 2 組心臟術(shù)后譫妄的單因素分析（）

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2.2 2 組心臟術(shù)后譫妄的多因素Logistic 回歸分析

引起心臟術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡、術(shù)前心功能水平、ICU 停留時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組心臟術(shù)后譫妄的多因素Logistic 回歸分析（）

表2 2 組心臟術(shù)后譫妄的多因素Logistic 回歸分析（）

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3 討論

譫妄又稱急性可逆性意識(shí)障礙， 具有較高的患病率、死亡率，心臟術(shù)后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)思維、睡眠、定向及認(rèn)知等方面紊亂，具體致病因素尚未明確，可能是認(rèn)知、行為及情緒的神經(jīng)介質(zhì)調(diào)節(jié)失衡而患病，與心臟術(shù)后增加尿素、乙醇等代謝廢物、不同程度損害腦細(xì)胞功能有關(guān)[4]。 心臟手術(shù)需體外循環(huán)，患者因周圍環(huán)境陌生、術(shù)后疼痛劇烈及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素，明顯增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)、更易發(fā)生譫妄[5]。 給予患者體外循環(huán)時(shí)，不同程度破壞血細(xì)胞，并在體外循環(huán)中，機(jī)體因相對(duì)性腦缺氧或腦缺血，不同程度損害中樞神經(jīng)細(xì)胞，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故心臟手術(shù)應(yīng)盡量將手術(shù)時(shí)間縮短、穩(wěn)定血壓、控制血氧飽和度正常及減少麻醉藥物，是預(yù)防譫妄的關(guān)鍵[6]。

譫妄是一種因急性的功能出現(xiàn)障礙而表現(xiàn)出的狀態(tài)， 出現(xiàn)譫妄的患者可能出現(xiàn)大腦的基本認(rèn)知障礙，或者注意功能性可逆衰竭，而該癥狀與患者的意識(shí)水平改變情況密切相關(guān)， 因此可通過觀察患者精神狀態(tài)的波動(dòng)情況分析患者的譫妄情況。 譫妄的主要發(fā)病群體為年齡較長(zhǎng)的老年人群， 尤其是已經(jīng)存在認(rèn)知功能障礙或者接收心臟手術(shù)等重大手術(shù)治療的患者。 周錦玲等[7]學(xué)者的研究資料顯示，老年患者因年齡較長(zhǎng)而出現(xiàn)身體各個(gè)器官功能的退化， 因此在接受手術(shù)治療時(shí)實(shí)施麻醉可能導(dǎo)致心率加快或者呼吸功能下降的情況，從而引發(fā)譫妄等。 譫妄是老年患者行全麻手術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥， 臨床表現(xiàn)為大腦功能異常。 其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一旦發(fā)病，可對(duì)患者的自身健康與生命安全造成嚴(yán)重影響。 急性意識(shí)障礙是意識(shí)障礙中發(fā)病率較高的一種譫妄狀態(tài)，出現(xiàn)急性意識(shí)障礙的患者對(duì)周圍的環(huán)境以及自身的狀態(tài)識(shí)別能力將有所下降， 并且無法覺察絕大多數(shù)情況下此情況是因患者出現(xiàn)高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)損傷而引發(fā)的， 例如患者的意識(shí)受損或者運(yùn)動(dòng)受損等均可導(dǎo)致。 出現(xiàn)急性意識(shí)障礙的患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏睡、嗜睡、譫妄等臨床癥狀，較為嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)昏迷， 由于在臨床中發(fā)病較急且發(fā)生率較高， 該疾病的患者人數(shù)在急診中占比可達(dá)到近5%，因該疾病而導(dǎo)致死亡的可能性高達(dá)30%左右。 急性意識(shí)障礙是以意識(shí)內(nèi)容作為主要改變的意識(shí)障礙類型，患者不僅會(huì)表現(xiàn)出一支清晰度的降低，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)一定的錯(cuò)覺與幻覺，其中幻覺大多較為生動(dòng)逼，真實(shí)出現(xiàn)在患者眼前的是幻覺， 而幻聽則為語(yǔ)言性幻聽，幻覺的發(fā)生可能性相對(duì)而言高于幻聽。 患者在出現(xiàn)急性意識(shí)障礙后會(huì)因感知問題而出現(xiàn)較大的情緒反應(yīng)， 表現(xiàn)出協(xié)調(diào)性交叉的精神運(yùn)動(dòng)性興奮較為恐怖或者緊張， 因此患者可能會(huì)出現(xiàn)逃跑或者傷人等行為，嚴(yán)重者還會(huì)自傷。 急性意識(shí)障礙的患者會(huì)出現(xiàn)性思維損傷以及判斷性思維損傷的現(xiàn)象， 因此在臨床中會(huì)出現(xiàn)思維不連貫或者被害妄想等情況，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)自言自語(yǔ)或者喊叫等， 此類型患者可對(duì)周圍出現(xiàn)定向障礙， 定向障礙是意識(shí)障礙眾多類型中發(fā)病率較高的一種， 該障礙主要是指患者的定向能力出現(xiàn)障礙，定向力是個(gè)體對(duì)周圍的時(shí)間，地點(diǎn)以及自身狀態(tài)的認(rèn)知能力。 根據(jù)所認(rèn)知的對(duì)象不同，可分為周圍環(huán)境定向力障礙與自我定向力障礙兩種類型，具體細(xì)致劃分可分為如下幾種：（1）時(shí)間定向障礙。 指患者對(duì)目前所處的時(shí)間無法正確認(rèn)知，例如無法分清白天或晚上，也無法分清上午或下午，對(duì)年月日也無正確認(rèn)知；（2）空間定向障礙。 指?jìng)€(gè)體對(duì)目前所處的地點(diǎn)環(huán)境無正確認(rèn)識(shí)， 例如無法理解自身所在的樓層或者街道位置。 例如患者可能將自己所處的醫(yī)院認(rèn)為是家， 將周圍的商鋪認(rèn)為是學(xué)校等；（3）人物定向障礙。 無法辨別周圍人的身份，也無法了解自身的人際情況。 例如患者可能將醫(yī)生認(rèn)為是自己的家人，而將家人認(rèn)為是陌生的老師或者游客；（4）自我定向障礙。 無法詳細(xì)認(rèn)知自身的姓名、性別以及年齡等多方面情況。 出現(xiàn)這一癥狀的老年患者可能認(rèn)為自己是青年人， 一名快遞員可能認(rèn)為自己是醫(yī)生，一位男性患者可能認(rèn)為自己是女性患者等；（5）雙重定向障礙。 指對(duì)周圍環(huán)境的各個(gè)因素體現(xiàn)雙重體驗(yàn)，其中一種體驗(yàn)是正確且客觀的，而另外一種體驗(yàn)則與自身的想象與妄想有關(guān)， 是因妄想而形成的判斷或者解釋。 常規(guī)而言，雙重定向可表現(xiàn)為患者認(rèn)為自己同時(shí)身處于兩個(gè)不同的地點(diǎn)， 出現(xiàn)此癥狀的患者以精神分裂癥居多。 在眾多不同的意識(shí)障礙類型中，定向力障礙是重要標(biāo)志之一，但研究發(fā)現(xiàn)存在定向力障礙的患者不一定會(huì)患有意識(shí)障礙， 例如若患者患有酒中毒性腦病時(shí)， 則有可能表現(xiàn)出定向力障礙的癥狀，但卻并未存在意識(shí)障礙。

本研究結(jié)果顯示對(duì)照組、觀察組在年齡、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心功能分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、ICU 停留時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后血氧飽和度方面有差異；引起心臟術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡、 術(shù)前心功能水平、ICU 停留時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 （1）年齡：隨著年齡增加，加重患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度， 增加術(shù)中腦組織低灌注、動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)大腦氧合造成不利影響。 心臟術(shù)后導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡，據(jù)統(tǒng)計(jì)隨著年齡增加， 譫妄發(fā)生率增加8.00%[8]；（2）術(shù)前心功能水平：對(duì)于術(shù)前心功能較差者，長(zhǎng)期處在慢性缺氧現(xiàn)象， 不同程度的影響臟器血流灌注、 肺通氣，并伴有慢性臟器損傷，且手術(shù)因創(chuàng)傷性、應(yīng)激性較強(qiáng)，術(shù)后因腦部供氧、供血不足，增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）ICU 停留時(shí)間：因ICU 室較特殊，特殊環(huán)境、機(jī)械通氣均會(huì)剝奪患者的睡眠， 導(dǎo)致其神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)擾亂現(xiàn)象，且ICU 室常使用阿片類藥物，增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且隨著ICU 室入住時(shí)間延長(zhǎng)，患者因環(huán)境陌生、肢體約束等因素，導(dǎo)致其易激惹、最終引起譫妄發(fā)生。

針對(duì)上述譫妄患者的護(hù)理措施有：（1）加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估。 綜合考慮譫妄危險(xiǎn)因素，結(jié)合病情需求，合理選擇評(píng)估工具對(duì)譫妄進(jìn)行早期識(shí)別， 可避免術(shù)后發(fā)生譫妄， 術(shù)前對(duì)于心功能較差者， 需密切觀察其血壓、心率及脈搏等，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理，并術(shù)前遵醫(yī)囑給予心功能改善措施， 術(shù)中遵醫(yī)囑給予多巴胺、腎上腺激素等藥物，對(duì)改善心功能也有重要意義， 并術(shù)前了解患者是否患有高血壓、 腦血管事件等，提供針對(duì)性治療，穩(wěn)定患者生命體征、盡量改善全身狀況[9]。（2）健康宣教及心理疏導(dǎo)。術(shù)前詳細(xì)記錄患者的基礎(chǔ)資料，根據(jù)其教育背景，通俗易懂地闡述手術(shù)流程、入住ICU 必要性及注意事項(xiàng)等，協(xié)助患者適應(yīng)ICU 封閉環(huán)境，提高手術(shù)認(rèn)知度、消除對(duì)疾病存有的誤區(qū)，促進(jìn)手術(shù)流程順利開展，并密切觀察患者的心理情緒，給予其鼓勵(lì)、安慰及關(guān)懷等，并鼓勵(lì)其宣泄內(nèi)心想法、疾病看法等，提供針對(duì)性心理疏導(dǎo)，必要時(shí)協(xié)助眼神溝通、音樂及肢體接觸等形式，協(xié)助轉(zhuǎn)移疾病注意、保持心理狀態(tài)良好，確保在情緒穩(wěn)定的前提下接受治療，并且伴有嚴(yán)重焦慮、失眠患者，可遵醫(yī)囑酌情給予抗焦慮、鎮(zhèn)靜藥，促進(jìn)手術(shù)進(jìn)展順利開展。（3）基礎(chǔ)護(hù)理?；颊呷胱CU 期間，可在病房?jī)?nèi)播放舒緩音樂，借助有效溝通方式，對(duì)患者生理疼痛、心理負(fù)擔(dān)加以改善，并術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度，避免給予過度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，綜合考慮個(gè)體差異性、嚴(yán)格遵醫(yī)囑合理選擇鎮(zhèn)靜藥，保證康復(fù)進(jìn)展順利開展。 （4）掌握拔管指征。 在病情允許的前提下， 若患者與拔管條件相符， 需盡早將氣管插管拔除，使機(jī)械通氣時(shí)間縮短、盡早轉(zhuǎn)入普通病房，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)、縮短療程，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 但本研究仍有不足：如研究對(duì)象多為中老年群體、觀察年限較短、所選病例數(shù)不足及設(shè)計(jì)方案簡(jiǎn)單等，后期需優(yōu)化研究設(shè)計(jì)方案，通過大數(shù)據(jù)、多指標(biāo)對(duì)比為疾病治療提供參考數(shù)據(jù)，進(jìn)一步開展研究，保證治療方案的真實(shí)性、可靠性[10]。

綜上所述，引起心臟術(shù)后譫妄的因素為年齡、術(shù)前心功能水平、ICU 停留時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間等，譫妄在心臟術(shù)后功能障礙患者中較常見， 及時(shí)識(shí)別年齡、 術(shù)前心功能及機(jī)械通氣時(shí)間等獨(dú)立危險(xiǎn)因素，給予針對(duì)性護(hù)理措施，可改善預(yù)后效果、促進(jìn)疾病恢復(fù)。