唑來膦酸聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果

郭 昆 楊曉峰 楊小偉 鄭 欣 李洪偉

（1 徐州市腫瘤醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000；2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

骨質(zhì)疏松癥是引起老年人腰痛、 駝背甚至骨折等疾病的重要原因，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制是由于骨代謝中的骨吸收與骨生成之間出現(xiàn)了缺陷，引起體內(nèi)鈣磷代謝失衡，骨密度減少，引發(fā)老年性骨質(zhì)疏松癥[1]。 隨著社會人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥的患病率越來越高，報道顯示，71～80 歲老年男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為55%，女性為90%，＞80 歲老年男性發(fā)病率為65%， 女性為99%[2-3]。由于骨脆性增加， 加之老年群體自身往往合并其他疾病，一旦發(fā)生股骨粗隆間骨折，治療難度較大。 早期手術(shù)可以縮短患者臥床時間，避免發(fā)生并發(fā)癥，降低患者死亡率，是該類疾病的首選治療方法[4-5]。 近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和內(nèi)置物的不斷更新，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療股骨粗隆間骨折的有效方法得到廣泛應(yīng)用。 早期進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可以顯著改善患者的生活質(zhì)量， 但也伴隨著術(shù)后假體周圍骨丟失、假體下沉、假體周圍骨折等問題，從而影響手術(shù)效果[6]。 因此，在采取手術(shù)治療本病的同時，不能忽視治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重要性， 還應(yīng)加強(qiáng)針對骨質(zhì)流失的聯(lián)合治療， 減少假體松動及再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。 許多老年粗隆間骨折患者易發(fā)生復(fù)發(fā)性骨折甚至多發(fā)脆性骨折。 因此，在選擇抗骨質(zhì)疏松藥物時，需考慮患者依從性和接受度。 目前常用的一線抗骨質(zhì)疏松藥物為維生素制劑、 鈣劑及雙膦酸鹽制劑[7]。 根據(jù)2022 年版的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南， 雙膦酸鹽被定義為治療骨質(zhì)疏松的一線藥物， 該指南還建議使用維生素D 制劑和鈣制劑[1]。唑來膦酸是雙膦酸鹽的代表藥物， 具有抑制破骨細(xì)胞活性、提高骨密度的作用，對改善骨質(zhì)疏松癥有顯著效果[8]。本研究選取徐州市腫瘤醫(yī)院骨科收治的81例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者為對象，旨在探討應(yīng)用唑來膦酸聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年3 月徐州市腫瘤醫(yī)院骨科收治的81 例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>75 歲，不宜長期臥床；（2）臨床診斷為股骨粗隆間骨折，Evans分型Ⅲ～Ⅴ型；（3）骨密度T 值＜-2.5；（4）未進(jìn)行過抗骨質(zhì)疏松治療；（5）無溝通障礙。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性心臟和肺部疾病；（2）神經(jīng)性或精神性功能障礙，或不能配合完成疼痛評估， 無法在后續(xù)隨訪中進(jìn)行相應(yīng)檢測，無法配合康復(fù)訓(xùn)練；（3）患有慢性甲狀旁腺疾病；（4）存在惡性腫瘤病史；（5）長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物；（6）血清肌酐清除率不在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；（7）血鈣過低不適合使用唑來膦酸；（8）合并多發(fā)傷、復(fù)合傷。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組（n=40）和對照組（n=41）。 對照組男18 例，女23 例；年齡75～87歲，平均年齡（78.67±2.83）歲；體質(zhì)指數(shù)19.3～28.5 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（23.25±1.99）kg/m2；股骨粗隆間骨折分型為Ⅲ型14 例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型20 例。 治療組男19例，女21 例；年齡75～89 歲，平均年齡（78.32±2.12）歲；體質(zhì)指數(shù)18.6～29.2 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（23.45±2.36）kg/m2；股骨粗隆間骨折分型為Ⅲ型12例，Ⅳ型骨折7 例，Ⅴ型骨折21 例。 2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

（1）術(shù)前處理：首先對所有入院的患者進(jìn)行患肢皮膚牽引，以穩(wěn)定骨折部位，減輕患者疼痛，完善X線、三維CT 等常規(guī)影像學(xué)檢查，評估骨折類型。 同時，還需進(jìn)行血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原、生化電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查，為了評估患者身體條件及潛在手術(shù)風(fēng)險， 還會進(jìn)行雙下肢及頸部動靜脈超聲、心電圖及超聲心動圖檢查。 患者均接受骨密度檢查，用以明確骨質(zhì)疏松程度。 （2）手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)師完成。 患者全身麻醉成功后，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，保留中臀肌在大隆頂部的附著點(diǎn)，暴露轉(zhuǎn)子間骨折端，常規(guī)小粗隆上1 cm 處截骨，取頭器取出股骨頭，并測量股骨頭大小，鋼絲的捆扎固定大小粗隆骨折塊，然后用保持前傾角10～l5°予以擴(kuò)髓。 根據(jù)試模大小，再選用合適長度及大小的翻修加長型股骨假體，插入髓腔，檢查大轉(zhuǎn)子的頂端與人工股骨頭假體旋轉(zhuǎn)中心是否處于同一水平線，根據(jù)不同大小股骨模試頭安裝后的關(guān)節(jié)松緊度，選擇合適的人工股骨頭假體（見圖1）。復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)松緊度、屈伸及內(nèi)收內(nèi)旋運(yùn)動情況及雙下肢長度。沖洗術(shù)區(qū)，放置負(fù)壓硅膠引流管，縫合關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，關(guān)閉手術(shù)切口。 術(shù)后48 小時引流量＜60 mL 拔除引流管。 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、依諾肝素鈣或利伐沙班片預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。 術(shù)后第1天指導(dǎo)患者對患肢進(jìn)行屈伸功能鍛煉， 術(shù)后4～7 天根據(jù)患者的恢復(fù)情況， 指導(dǎo)患者在助行器的保護(hù)下負(fù)重行走。（3）用藥方法：2 組患者術(shù)前即開始使用藥物治療。 ①對照組口服鈣爾奇D（每片含鈣元素300 mg，維生素D360 IU），2 片/次，1次/d；阿法骨化醇0.5 μg/片，2片/次，1 次/d。②治療組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后1 周內(nèi)按使用說明靜脈滴注唑來膦酸。 在手術(shù)治療的第1 周內(nèi)，如果治療組患者未出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱等不適癥狀，可考慮靜脈滴注唑來膦酸注射液（正大天晴公司，國藥準(zhǔn)字H20113138），1 次/年。 在使用唑來膦酸前，需檢查患者腎功能，確保肌酐清除率＞90 mmol/L。 注射前后應(yīng)用500 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行充分水化。對照組則使用100 mL 0.9%氯化鈉溶液。 ③2 組患者均長期服用鈣爾奇D 及阿法骨化醇。 治療組在使用1 個月后進(jìn)行肝腎功能和電解質(zhì)的復(fù)查。 （4）其他措施：建議2 組患者堅(jiān)持均衡的高鈣飲食，進(jìn)行早期、合理、規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練，適量運(yùn)動，并多曬太陽。

圖1 髖關(guān)節(jié)冠狀面掃描及三維重建圖像及正位片

1.3 評價指標(biāo)

（1）骨密度：術(shù)前、術(shù)后1、6、12 個月，應(yīng)用雙能X射線吸收測定儀（美國通用公司）對2 組患者進(jìn)行骨密度檢測，且均使用同一臺骨密度測量儀測量，每次測量兩次取均值。 （2）疼痛程度：術(shù)后1、6 及12 個月，采用視覺模擬評分法（VAS）對2 組患者的疼痛程度進(jìn)行評估。 評分范圍為0~10 分，其中0 分表示無疼痛感覺，10 分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。 （3）髖關(guān)節(jié)功能。 采用Harris 評分來評估2 組患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。 該評分量表能夠評估患者在疼痛、活動功能、關(guān)節(jié)活動度和畸形方面的表現(xiàn)，總分為100 分，得分越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。 （4）不良反應(yīng)及再次骨折發(fā)生率：術(shù)后對2 組患者進(jìn)行12 個月隨訪，統(tǒng)計(jì)2 組患者不良反應(yīng)及再發(fā)脆性及假體周圍骨折的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者骨密度比較

術(shù)前、術(shù)后1 個月，2 組患者骨密度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12 個月，治療組患者骨密度均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者骨密度比較（，g/cm2）

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2.2 2 組患者VAS 評分比較

術(shù)后1 個月，2 組患者VAS 評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12 個月，治療組患者VAS 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者VAS 評分比較（，分）

表2 2 組不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者VAS 評分比較（，分）

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2.3 2 組患者Harris 評分比較

術(shù)后1 個月，2 組患者Harris 評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12 個月，治療組患者Harris 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者Harris 評分比較（，分）

表3 2 組不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者Harris 評分比較（，分）

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2.4 2 組患者不良反應(yīng)及再次骨折發(fā)生率比較

術(shù)后12 個月內(nèi)，2 組老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。 術(shù)后12 個月內(nèi)，治療組發(fā)生1例腰椎骨折，再次骨折發(fā)生率為2.50%；對照組發(fā)生8 例骨折 （1 例肱骨近端骨折，3 例胸腰椎骨折，2 例側(cè)股骨粗隆間骨折，2 例假體周圍骨折），再次骨折發(fā)生率為19.51%， 治療組再次骨折發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.933，P=0.015）。

3 討論

在老年群體中， 低能量損傷導(dǎo)致的骨折是老年人最常見的骨折類型。 股骨粗隆間的骨結(jié)構(gòu)具有特殊性，不僅承受人體的所有壓力，還承受運(yùn)動過程中的剪切力。 在老年群體中，股骨近端骨小梁的骨板會逐漸變薄和退化，導(dǎo)致骨纖維結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損，骨小梁之間的連接被破壞， 從而降低了股骨近端骨質(zhì)的承重能力， 致使患者在受到低能量性質(zhì)的直接外力或扭轉(zhuǎn)力時易發(fā)生粗隆間骨折。 手術(shù)治療是老年髖部骨折的首選治療方法，而近年來，骨科醫(yī)師傾向于選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部粗隆間骨折。 然而，這往往忽略了老年患者本身髖部骨質(zhì)丟失及臥床后進(jìn)一步加重的問題，影響了髖關(guān)節(jié)術(shù)后效果，甚至可能導(dǎo)致假體松動和手術(shù)失敗。 因此，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松的治療日益受到關(guān)注。 由于多方面因素的影響，包括社會、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)因素和患者依從度等，治療骨折術(shù)后的骨質(zhì)疏松癥變得復(fù)雜。 目前存在多種藥物可用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥，例如阿侖膦酸鹽、鮭降鈣素和雌激素。 然而，這些藥物需要的作用時間均較長，而且伴隨不良反應(yīng)及禁忌證， 增大了患者自覺治療骨質(zhì)疏松癥的難度。

碳酸鈣維生素D3為營養(yǎng)補(bǔ)充性制劑， 能調(diào)節(jié)人體的鈣磷代謝，增加鈣的吸收，為骨骼的生成提供必要的物質(zhì)，有助于骨折的愈合。 阿法骨化醇是一種骨化三醇，其能夠提高小腸和腎小管中鈣的重吸收；同時，其還能夠抑制甲狀旁腺的增生，減少甲狀旁腺激素的合成和釋放，從而降低骨吸收的程度；此外，其還有助于增加膠原蛋白和骨基質(zhì)蛋白的合成， 從而加快骨折的愈合速度， 同時還可以對肌肉中的鈣代謝進(jìn)行調(diào)控，使肌肉細(xì)胞的分化得到加強(qiáng)，從而提高神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性，從而減少跌倒的危險，降低再發(fā)骨折的概率。 雙膦酸鹽與骨中的羥基磷灰石具有高度親和力， 與骨形成和骨吸收活躍的部位特異性結(jié)合。 其會沉積在骨表面，并被破骨細(xì)胞吸收，通過抑制焦磷酸法尼基合成酶的活性， 從而抑制這些細(xì)胞的活性。 這種作用減少了破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨破壞和骨吸收，有助于預(yù)防骨病變的發(fā)生。 同時，研究表明，唑來膦酸還能夠?qū)Τ晒羌?xì)胞的活性進(jìn)行抑制， 阻止成骨細(xì)胞的合成，而向骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，而骨細(xì)胞可以通過促進(jìn)新基質(zhì)的產(chǎn)生，使成骨與破骨達(dá)到動態(tài)平衡，可明顯促進(jìn)骨代謝，加快骨質(zhì)修復(fù)[9]。 目前對于雙膦酸鹽類藥物研究十分廣泛， 唑來膦酸作為第三代含二氮的雙膦酸鹽類藥物，具有十分廣闊的應(yīng)用范圍。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12 個月，治療組患者骨密度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明唑來膦酸可有效對抗老年群體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的骨丟失情況，提高髖關(guān)節(jié)置換的成功率。 且采用唑來膦酸、碳酸鈣、維生素D3及阿法骨化醇的聯(lián)合應(yīng)用，形成了互補(bǔ)優(yōu)勢，為患者提供全面的鈣源支持。 這種組合能夠調(diào)節(jié)鈣磷代謝，抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨丟失，有效地促進(jìn)骨折愈合。 這一綜合治療方案在臨床上具有極高的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后6、12 個月， 治療組患者VAS 評分低于對照組，Harris 評分高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示早期應(yīng)用唑來膦酸可顯著改善關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢功能， 緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。 因?yàn)檫騺盱⑺嶙鳛榈谌p膦酸類藥物，可控制炎癥因子的釋放，抑制與其受體的結(jié)合，減輕患者的疼痛程度，使患者的生活質(zhì)量明顯提高[10-11]。 且注射過程中注意充分水化，能充分發(fā)揮藥效，降低用藥后出現(xiàn)的發(fā)熱，肌肉酸痛等流感樣癥狀發(fā)生率，治療組中3 例患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，予以布洛芬緩釋膠囊對癥處理后均緩解。

對于老年群體， 由于自身骨形成和骨痂成熟的過程相對較慢，增加了延遲愈合甚至不愈合的風(fēng)險。此外，骨質(zhì)會因患者臥床休息制動而加速流失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，致殘率和病死率升高。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個月內(nèi)，2 組老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。 術(shù)后12 個月內(nèi)，治療組再次骨折發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示唑來膦酸聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性較好，且具有降低再發(fā)骨折風(fēng)險的作用。 分析原因，一方面，積極應(yīng)用唑來膦酸，可以增加骨量，提高患者骨密度，降低再發(fā)脆性骨折的風(fēng)險[12]。另一方面，通過唑來膦酸聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 較好地改善了患者的臨床癥狀，減輕了疼痛對患者帶來的不便，提高患者的自理能力，從而降低骨折風(fēng)險。 另外，需要強(qiáng)調(diào)的是，在注射唑來膦酸后，患者還需規(guī)律服用維生素D 及鈣劑，避免骨質(zhì)改善不佳的風(fēng)險[13]。 在臨床實(shí)踐中，需要向患者廣泛傳遞相關(guān)知識，幫助患者減少再次發(fā)生骨折的風(fēng)險。

綜上所述， 早期應(yīng)用唑來膦酸聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以提高老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的骨密度，改善患者臨床癥狀，降低骨質(zhì)疏松性骨折復(fù)發(fā)風(fēng)險。