推拿聯(lián)合手法按摩對雙踝骨折患者踝關(guān)節(jié)活動度及功能的影響

杜少中 羅瑞鋒 唐業(yè)鴻

（安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，江西 贛州 342100）

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下端和距骨組成，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是人體負(fù)重關(guān)節(jié)。 該處骨折在臨床多見，多由間接暴力引起，損傷后會影響患者行走能力，給生活帶來諸多不便。 雙踝骨折是指踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝、外踝同時發(fā)生骨折，是相對比較嚴(yán)重的一種踝關(guān)節(jié)骨折類型，多考慮手術(shù)治療。 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能有效恢復(fù)傷端正常解剖結(jié)構(gòu)，有助于傷肢功能恢復(fù)，但術(shù)中造成的毛細(xì)血管、軟組織損傷常易導(dǎo)致創(chuàng)口出血或炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起局部疼痛、腫脹，且術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動受限，易致創(chuàng)口肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵硬，加重患者生活負(fù)擔(dān)。術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)局部血液循環(huán)， 防止肌肉粘連，降低深靜脈血栓形成的概率，緩解疼痛、腫脹等癥狀，因此在骨折術(shù)后被廣泛運(yùn)用[1]。 雖然康復(fù)訓(xùn)練能幫助患者術(shù)后恢復(fù)，但需要患者積極配合，因此對一些服從性差或者不能堅持的患者，療效有限。中醫(yī)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)術(shù)后多屬氣血不通、經(jīng)絡(luò)不暢、關(guān)節(jié)不利，治宜調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)。 按摩推拿能舒筋活絡(luò)、調(diào)和氣血，對骨折術(shù)后患者的恢復(fù)有一定幫助，在臨床被廣泛使用。 鑒于此，本研究選取我院收治的66 例開放式手術(shù)治療的雙踝骨折患者為對象，探究按摩推拿對雙踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年10 月我院收治的66例開放式手術(shù)治療的雙踝骨折患者為研究對象，按入院先后順序以數(shù)字編號信封法隨機(jī)將其分為對照組與觀察組，各33 例，觀察組男21 例，女12 例；年齡35~55 歲，平均年齡（41.52±6.47）歲；骨折類型為開放性18 例， 閉合性15 例；AO 分型為A1 型9 例，A2 型6例，A3 型7 例，B1 型5 例，B2 型3 例，B3 型3例。對照組男20 例，女13 例；年齡35~55 歲，平均年齡（42.87±6.65）歲；骨折類型為開放性16例，閉合性17例；AO 分型為A1 型10 例，A2 型8 例，A3型5 例，B1 型5 例，B2 型3 例，B3 型2 例。 AO 分型參考踝關(guān)節(jié)損傷AO 分型與Lauge-Hansen 分型可信度和可重復(fù)性研究[2]。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]雙踝骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)同時骨折；年齡25~50 歲；接受手術(shù)前未接受其他治療者； 手術(shù)及術(shù)后護(hù)理為同一組醫(yī)療人員； 患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多處骨折；合并神經(jīng)、血管嚴(yán)重?fù)p傷；合并凝血功能障礙；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。缓喜Ⅴ钻P(guān)節(jié)其他病變；服從性差，不遵醫(yī)囑者。

1.3 方法

2 組患者在術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、 抗凝血治療，每天換藥、清潔傷口，傷口好轉(zhuǎn)后可降低換藥頻率。 對照組患者給予術(shù)后常規(guī)康復(fù)療法，分為5 期。第1 期（術(shù)后0~2 周）：術(shù)后1~3 天，主動或被動做足趾屈伸運(yùn)動，5~10 分鐘/次，3~5 次/天； 術(shù)后2~3 天，開始做股四頭肌收縮訓(xùn)練，20~30 次/組，停1 分鐘，開始第2組，持續(xù)2~5 組，因人而異，直到勞累為止，3~4次/d；于休息期間可行直腿抬高訓(xùn)練增強(qiáng)股四頭肌肌力，抬腿同時，保持大腿向內(nèi)外移動，強(qiáng)化內(nèi)收肌和外展肌，20~30 次/組，休息1 分鐘后繼續(xù)，持續(xù)3~5組，2~3次/天；術(shù)后1 周，鍛煉膝關(guān)節(jié)，做屈伸運(yùn)動，一屈一伸記1下，20~30 下/組，持續(xù)3~5 組，中間可稍作休息，3~5 次/天。 第2 期（術(shù)后3~4 周）：行踝關(guān)節(jié)主動或被動訓(xùn)練，10~30 下/組，持續(xù)2~4 組，量力而行，2~4 次/天。 第3期（術(shù)后5~8 周）：做踝關(guān)節(jié)抗阻力運(yùn)動、踝關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練、踏板訓(xùn)練。 第4 期（術(shù)后9~11周）：行下肢肌力和踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，如半蹲練習(xí)、提踵練習(xí)、上下臺階練習(xí)等；在外力保護(hù)下試著完全下蹲， 恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸活動度和跟腱柔韌性，3~5 分鐘/次，3~5 次/天。第5 期（術(shù)后12 周）：常規(guī)行走，由慢到快，可逐漸嘗試各種下肢運(yùn)動，但不可勉強(qiáng)。 觀察組在此基礎(chǔ)上給予按摩推拿療法，患者平臥位，推拿醫(yī)師環(huán)抱患者足踝，按太溪、昆侖、丘墟、足臨泣、足三里的順序依次按揉，待患者感覺酸脹后，行環(huán)揉手法捋順肌肉，自膝外側(cè)自足跟，并反復(fù)提捏跟腱，反復(fù)進(jìn)行上述操作至患者最大耐受度。 休息2 分鐘待患者狀態(tài)恢復(fù)時，推拿師左手握患者踝部，右手握足背部沿小腿縱軸方向牽引，持續(xù)1 分鐘，再外翻踝部，用左手壓入踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，輕輕揉按。 然后醫(yī)者左手握患者踝關(guān)節(jié)，右手握住足底，持續(xù)牽拉并左右搖擺、上下屈伸、左右各旋轉(zhuǎn)3~5次，重復(fù)2~3 組。 最后推拿師一手握住踝關(guān)節(jié)上端， 另一只手平張手掌置于足底，囑咐患者放松足踝部肌肉，幫助其做踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動2~5次，1 次/天，持續(xù)15 天，隨訪1 年。

1.4 評價指標(biāo)

（1）臨床療效：參考朱祥萍等[4]的舒筋活血湯聯(lián)合功能鍛煉用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)的臨床療效。 差：關(guān)節(jié)腫脹疼痛未改善甚至加重，關(guān)節(jié)活動度未達(dá)常態(tài)1/2，評分＜80 分。 可：關(guān)節(jié)腫脹疼痛有所緩解，關(guān)節(jié)活動度可達(dá)常態(tài)1/2，評分80~90 分。 良：關(guān)節(jié)腫脹疼痛大為改善， 關(guān)節(jié)活動度可達(dá)常態(tài)3/4，評分91~96分。 優(yōu)：踝關(guān)節(jié)不適癥狀消失，活動自如，步態(tài)如常， 評分＞96 分。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）踝關(guān)節(jié)功能：使用Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分[5]、踝關(guān)節(jié)功能（AOFAS）踝-后足評分[6]評定2 組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分是一種用于評估踝關(guān)節(jié)功能的評分系統(tǒng)， 其通過對患者的疼痛程度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動、X 線結(jié)果7 個方面對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，分值范圍為0~100 分，評分越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越好；踝關(guān)節(jié)功能（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)是對局部疼痛、功能和自主活動、支撐情況、地面步行、最大步行距離、反常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線等項(xiàng)目進(jìn)行評價，滿分100分，評分越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越好。

（3）疼痛程度：以視覺模擬評分法（VAS）[7]對患者踝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評分，評分0~10 分，評分越高表示患者疼痛越重。

（4）踝關(guān)節(jié)活動度：于術(shù)后當(dāng)天,康復(fù)治療后使用電子測量法對患者踝關(guān)節(jié)主動活動度測試， 首先將傳感器固定在踝關(guān)節(jié)特定位置并與電子設(shè)備連接，然后對傳感器進(jìn)行校準(zhǔn)，以踝關(guān)節(jié)中立位為0°，讓患者做踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等動作，傳感器會記錄患關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍和角度， 將傳輸至電子設(shè)備的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和分析。

（5）平衡能力：采用Berg 平衡量表（BBS）[8]對2組患者康復(fù)治療后的從坐到站、從站到坐、無支撐站立、轉(zhuǎn)移、單腿站立等14 個項(xiàng)目進(jìn)行評價，每項(xiàng)0~4 分，滿分56 分，評分越高表示患者平衡功能越好。

（6）生活質(zhì)量：使用生活質(zhì)量量表（SF-36）對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者康復(fù)治療后的生活質(zhì)量進(jìn)行評定，主要內(nèi)容包括生理職能、軀體疼痛、整體健康和情感功能，評分越高表示患者生活質(zhì)量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較

觀察組優(yōu)良率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組患者優(yōu)良率比較（n，%）

2.2 2 組踝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，2 組Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS踝-后足評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS 踝-后足評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（，分）

表2 2 組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

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2.3 2 組疼痛程度比較

治療前，2 組VAS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組VAS 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組患者VAS 評分比較（，分）

表3 2 組患者VAS 評分比較（，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

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2.4 2 組踝關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，2 組踝關(guān)節(jié)活動度比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組背伸、趾屈、內(nèi)翻、外翻角度均大于治療前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組患者踝關(guān)節(jié)活動度比較（，°）

表4 2 組患者踝關(guān)節(jié)活動度比較（，°）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

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2.5 2 組平衡功能比較

治療前，2 組BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組BBS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 2 組患者BBS 評分比較（，分）

表5 2 組患者BBS 評分比較（，分）

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2.6 2 組生活質(zhì)量比較

治療后，觀察組生理職能、軀體疼痛、整體健康、情感功能評分均高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 2 組患者生活質(zhì)量比較（，分）

表6 2 組患者生活質(zhì)量比較（，分）

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3 討論

雙踝骨折是指踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝、外踝同時發(fā)生骨折，其損傷程度比單踝骨折嚴(yán)重，而且常合并周圍血管、神經(jīng)及軟組織損傷， 是臨床上較為常見且比較嚴(yán)重的骨折類型， 因此雙踝骨折是骨科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注和診治的疾病之一。 但是在進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時，術(shù)者通常需要對骨折端骨膜、周圍軟組織進(jìn)行剝離，這樣做一方面會對機(jī)體造成新的創(chuàng)傷， 導(dǎo)致瘀血阻滯，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及局部發(fā)熱；另一方面在手術(shù)時通過剝離的骨膜會給機(jī)體造成新的創(chuàng)傷， 使骨折端產(chǎn)生移位， 從而出現(xiàn)內(nèi)固定不穩(wěn)定或者骨折端不愈合。 因此在術(shù)后常需要制動，使得漿液滲出形成纖維組織，韌帶瘢痕愈合，加上骨折端肌肉攣縮，易致關(guān)節(jié)僵硬，活動度下降[10]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)， 術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉可促進(jìn)骨折端血液循環(huán)， 給傷端恢復(fù)提供必要的營養(yǎng)和物質(zhì)支持，且能增強(qiáng)局部肌肉肌力和骨折端張力，有助于斷端骨質(zhì)生長，可促進(jìn)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。 而推拿中的點(diǎn)穴、拔伸等各種手法可舒筋活絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)、松解粘連，且能加強(qiáng)骨折端周圍肌肉和韌帶強(qiáng)度，從而改善踝關(guān)節(jié)功能[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS 踝-后足評分均高于對照組， 踝關(guān)節(jié)活動度大于對照組（P＜0.05），說明按摩推拿聯(lián)合常規(guī)功能鍛煉，對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的功能恢復(fù)更佳。 術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉可有效改善患者傷端淋巴循環(huán)和血液循環(huán)，給骨折端提供必要營養(yǎng)物質(zhì)支持， 促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且康復(fù)訓(xùn)練可提高骨折端周圍肌肉的興奮性，防止肌肉萎縮， 并能減輕手術(shù)創(chuàng)口內(nèi)部的肌纖維粘連程度，改善關(guān)節(jié)活動度。 推拿按摩手法通過刺激踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉和組織，促進(jìn)血液循環(huán)，增加關(guān)節(jié)周圍的營養(yǎng)供應(yīng)，有助于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)和再生。 此外，推拿按摩還可以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，增強(qiáng)肌肉力量和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 因此，推拿按摩手法可以顯著改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能。另一方面， 推拿按摩手法可以通過刺激踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉和組織，改善關(guān)節(jié)的柔韌性和活動度。 研究表明，推拿按摩可以促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍肌肉的松弛和舒展，增加關(guān)節(jié)的活動范圍[13]。 此外，推拿按摩還可以減輕術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬和肌肉緊張， 提高關(guān)節(jié)的靈活性和活動度。

雙踝骨折患者在術(shù)后常伴隨疼痛癥狀， 究其原因，多因術(shù)中傷及軟組織，造成軟組織充血、水腫，進(jìn)而引起疼痛、腫脹等癥狀；或因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，引起局部感染，引起疼痛；亦或因損傷嚴(yán)重，引起局部軟骨破壞，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起疼痛癥狀。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組治療后的VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示按摩推拿聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能有效減輕患者的疼痛癥狀。 推拿中所選穴位，太溪在內(nèi)踝區(qū)可治內(nèi)踝疼痛；昆侖在外踝區(qū)，對足踝疼痛、腫脹有一定作用；丘墟位于踝部，可改善足踝疼痛腫脹等癥狀；足臨泣在足背，主治足踝疼痛；足三里為胃下合穴，可治下肢痿痹；且推拿手法可捋順筋肉，防止筋肉粘連，可疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，通則不痛，進(jìn)而緩解患者疼痛癥狀， 因此常規(guī)康復(fù)聯(lián)合按摩推拿能進(jìn)一步減輕患者疼痛程度[14-18]。

雙踝骨折可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱和肌肉功能受限，從而對平衡控制產(chǎn)生負(fù)面影響。 手術(shù)治療可以通過骨折復(fù)位和固定來恢復(fù)骨骼結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，并促進(jìn)受傷部位的愈合。 這有助于減輕疼痛、增加關(guān)節(jié)的可控范圍，并提高肌肉力量和身體的整體穩(wěn)定性，從而改善雙踝骨折患者的平衡功能。 然而，在手術(shù)后的康復(fù)過程中， 恢復(fù)平衡功能需要時間和適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。 康復(fù)師會設(shè)計相關(guān)的平衡訓(xùn)練方案，包括平衡器械練習(xí)、均衡感覺訓(xùn)練和相關(guān)肌肉的力量和靈活性鍛煉。 通過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，患者可以逐漸提升平衡控制能力，恢復(fù)正常的日?；顒雍托凶吣芰?。 本研究結(jié)果顯示，觀察組康復(fù)治療后的BBS 評分高于對照組（P＜0.05），推拿按摩作為一種非侵入性的康復(fù)治療方法，可以通過刺激經(jīng)絡(luò)和穴位，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴排毒，從而緩解腫脹和疼痛，增大關(guān)節(jié)活動度，提高關(guān)節(jié)功能，通過改善雙踝關(guān)節(jié)的功能，推拿按摩可對術(shù)后患者的平衡能力產(chǎn)生積極影響。 其次，推拿按摩還可以通過調(diào)理全身氣血運(yùn)行，提高患者的整體身體狀況。 根據(jù)中醫(yī)理論，氣血暢通是保持人體健康的關(guān)鍵。 雙踝骨折術(shù)后患者常常因?yàn)殚L時間的床榻休息和缺乏運(yùn)動而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，這會影響其身體狀況和平衡能力。 推拿按摩可以通過刺激經(jīng)絡(luò)和穴位，調(diào)理氣血運(yùn)行，促進(jìn)新陳代謝和康復(fù)。 通過改善整體身體狀況，進(jìn)而提高術(shù)后患者的平衡能力。 此外，推拿按摩還可以通過改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能， 提高平衡能力。 推拿按摩刺激經(jīng)絡(luò)和穴位，可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的活躍，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。雙踝骨折術(shù)后患者常常面臨神經(jīng)損傷和感覺異常的問題，這會影響其平衡能力。 推拿按摩可以通過刺激特定的穴位，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)和修復(fù)，提高術(shù)后患者的平衡能力。 綜上所述，推拿按摩手法對雙踝骨折術(shù)后患者平衡功能的影響是積極的， 通過改善雙踝關(guān)節(jié)的功能、 調(diào)理全身氣血運(yùn)行和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，推拿按摩可以提高術(shù)后患者的平衡能力。 本研究結(jié)果顯示， 治療后觀察組的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，多因觀察組患者治療后疼痛、腫脹等癥狀改善更加明顯，因此，與對照組相比，觀察組軀體疼痛評分更高；觀察組治療后優(yōu)良率更高，關(guān)節(jié)活動度更好，關(guān)節(jié)功能改善也更加明顯，所以觀察組整體健康、情感功能、生理職能評分均高于對照組。

綜上所述，按摩推拿聯(lián)合康復(fù)治療應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的臨床療效更好，能明顯減輕術(shù)后患者的疼痛程度，增大關(guān)節(jié)活動度，提高關(guān)節(jié)功能，患者術(shù)后平衡功能和生活質(zhì)量也大幅度提高。 本研究納入的踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者數(shù)量較少，存在一定偏倚，未來需要擴(kuò)大樣本規(guī)模，獲得更科學(xué)的研究結(jié)果。