椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)在退行性脊柱側(cè)彎患者治療中的效果探究

褚宏章

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院脊柱外科，山東 棗莊 277100）

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快， 退行性脊柱側(cè)彎的發(fā)病率正呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)， 其已經(jīng)成為臨床公認(rèn)的影響老年人身體健康的重要疾病之一。 退行性脊柱側(cè)彎是指骨骼發(fā)育成熟的患者因脊柱發(fā)生退行性病變所引起的進(jìn)行性畸形， 除畸形外還表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰背疼痛，且腰痛癥狀多為晨輕暮重，隨著白天的活動(dòng)，患者腰痛癥狀愈發(fā)明顯，需要通過(guò)彎腰、軀干前傾的方式減輕疼痛[1]。 臨床癥狀較輕，且冠狀面Cobb 角較小的患者可服用止痛藥物或臥床休息緩解， 但對(duì)于腰痛癥狀較嚴(yán)重的患者需盡早進(jìn)行手術(shù)治療， 避免脊柱過(guò)度彎曲對(duì)心肺等臟器造成損害。 隨著臨床治療退行性脊柱側(cè)彎的經(jīng)驗(yàn)增多，醫(yī)學(xué)家認(rèn)為手術(shù)減壓、 維持脊柱穩(wěn)定性均是手術(shù)治療的關(guān)鍵。 傳統(tǒng)椎管減壓術(shù)能準(zhǔn)確減壓狹窄節(jié)段，改善患者脊柱側(cè)彎，但該術(shù)式容易損傷脊髓，對(duì)其康復(fù)和預(yù)后造成不良影響， 且部分患者治療后仍然存在脊柱側(cè)方位移，甚至滑脫現(xiàn)象，遠(yuǎn)期效果欠佳[2]。 近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高， 椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)憑借其穩(wěn)定性良好、不易移位等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用到退行性脊柱側(cè)彎的臨床治療中， 且大多取得了較為理想的治療效果。 有研究指出，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)是將減壓與固定融合結(jié)合的手術(shù)方式， 其能明顯改善患者術(shù)后脊柱畸形，重建脊柱穩(wěn)定性[3]。 基于此，本研究回顧性分析于該院就診的64 例退行性脊柱側(cè)彎患者資料，探究其手術(shù)療效，旨在為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2020 年2 月于該院就診的64 例退行性脊柱側(cè)彎患者資料，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示側(cè)凸區(qū)節(jié)段性畸形不均勻及椎間隙高度不規(guī)則； 經(jīng)X 線測(cè)量Cobb 角＞10°且＜40°；伴腰背部疼痛及下肢酸痛、麻木癥狀；具備傳統(tǒng)椎管減壓術(shù)和椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近半年內(nèi)有胸、腰椎手術(shù)史；存在重要器官功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并凝血功能障礙；近3 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗生素； 合并認(rèn)知功能障礙或其他精神疾病者。 依據(jù)不同的手術(shù)方式將其分為對(duì)照組（n=32）、觀察組（n=32）。 對(duì)照組男17 例，女15 例；年齡52～74 歲，平均年齡（61.12±4.62）歲；病程1～9年，平均病程（4.26±1.50）年。 觀察組男16 例，女16例；年齡53～76 歲，平均年齡（62.06±4.50）歲；病程1～10 年，平均病程（4.50±1.58）年。 2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員協(xié)會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)椎管減壓術(shù)治療。 指導(dǎo)患者取俯臥位，保持腹部懸空，采用全身麻醉，待麻醉生效后，于患者背部做1 個(gè)4～5 cm 的切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背部筋膜組織、棘上韌帶，完全暴露患者關(guān)節(jié)突、棘突、椎板，松解受壓神經(jīng)根，對(duì)患者側(cè)凸狹窄較為嚴(yán)重的節(jié)段， 進(jìn)行單側(cè)的半椎板切除治療，在保證減壓效果的同時(shí)盡可能保留側(cè)方關(guān)節(jié)，深面切除患者椎板骨質(zhì)、椎板間黃韌帶，探查神經(jīng)根和硬脊膜有無(wú)神經(jīng)根壓迫，待無(wú)明顯的血液滲出后，留置負(fù)壓引流球，常規(guī)縫合，術(shù)畢。

觀察組采用椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。 指導(dǎo)患者取俯臥位，保持腹部懸空，在其胸腹部下方放置軟枕，采用全身麻醉，待麻醉起效后，利用C 型臂X線機(jī)精確定位椎管狹窄節(jié)段， 在需要減壓部位的上下節(jié)段標(biāo)記椎弓根螺釘置入點(diǎn)， 在X 線輔助下準(zhǔn)確將椎弓根螺釘置入，切除椎板、棘突軟組織（保留備用）； 將軟骨終板及椎間盤(pán)髓核盡可能刮除干凈，完全松解受壓神經(jīng)根； 將已按照脊柱生理弧度進(jìn)行預(yù)彎的連接桿安裝至釘槽內(nèi)， 使用加壓裝置對(duì)凸側(cè)進(jìn)行加壓矯正，若矯正效果并未達(dá)到預(yù)期效果，可使用連接桿預(yù)彎的弧度旋棒矯正，隨后將備用椎板、棘突軟組織植入患側(cè)椎間盤(pán)摘除后的椎間隙中， 全面探查是否徹底松解神經(jīng)根， 合理置入引流管， 常規(guī)縫合，術(shù)畢。

2 組手術(shù)結(jié)束后均予以抗感染、抗骨質(zhì)疏松藥物治療，并在治療5～7 天后，指導(dǎo)患者帶著腰圍下床活動(dòng)，根據(jù)其實(shí)際的恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)难臣」δ苡?xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）治療總有效率。 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為：若脊柱側(cè)彎的改善幅度＞70%，且腰背疼痛情況完全消失，則為顯效；若脊柱側(cè)彎的改善幅度為50%～70%，腰背疼痛程度明顯改善， 則為有效； 若脊柱側(cè)彎的改善幅度＜50%， 腰背疼痛程度未改善， 則為無(wú)效。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）Cobb 角與日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分。 2 組在治療前、治療2 個(gè)月后均拍攝X 線，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)正位片測(cè)量Cobb 角；采用JOA 評(píng)分評(píng)估2 組脊柱功能障礙程度，該量表由主觀癥狀、臨床體征等4 個(gè)領(lǐng)域組成，分?jǐn)?shù)為0～29 分，分?jǐn)?shù)越低表示患者功能障礙越明顯[4]。

（3）炎性因子水平。 分別抽取2 組治療前、治療7 天后的5 mL 空腹靜脈血，在3 000 r/分鐘的條件下離心10 分鐘，獲得血清樣本后，采用酶聯(lián)免疫吸附法作為檢測(cè)方法，用于檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNFα）水平。

（4）疼痛程度。 分別于治療前、治療后6、24、72小時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估2 組疼痛程度，使用已平均分為10 個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為0 分、10 分，0 分表示無(wú)疼痛，10 分表示疼痛劇烈難以忍受，由患者根據(jù)自我主觀感受在標(biāo)尺上做標(biāo)記。

（5）并發(fā)癥。 觀察2 組開(kāi)始治療到出院前的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、腦脊液滲漏、泌尿系統(tǒng)感染、腸系膜上動(dòng)脈綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療總有效率對(duì)比

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者治療總有效率對(duì)比（n，%）

2.2 2 組Cobb 角與JOA 評(píng)分對(duì)比

治療前，2 組的Cobb 角和JOA 評(píng)分比較， 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 治療2 個(gè)月后，2 組Cobb 角均小于治療前，JOA 分?jǐn)?shù)均高于治療前，且觀察組Cobb 角小于對(duì)照組，JOA 分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者Cobb 角與JOA 評(píng)分對(duì)比（）

表2 2 組患者Cobb 角與JOA 評(píng)分對(duì)比（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.3 2 組炎性因子水平對(duì)比

治療前，2 組IL-6、IL-1β 和TNF-α 比較， 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d 后，2 組IL-6、IL-1β 和TNF-α 均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者炎性因子水平對(duì)比（）

表3 2 組患者炎性因子水平對(duì)比（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.4 2 組不同時(shí)間的VAS 評(píng)分對(duì)比

治療前，2 組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后6、24、72 h，2 組VAS 評(píng)分均低于治療前， 且觀察組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者不同時(shí)間的VAS 評(píng)分對(duì)比（，分）

表4 2 組患者不同時(shí)間的VAS 評(píng)分對(duì)比（，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.5 2 組并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

3 討論

退行性脊柱側(cè)彎是由人體椎間盤(pán)退變， 韌帶松弛致使部分節(jié)段椎管形態(tài)發(fā)生改變而出現(xiàn)的脊椎畸形，當(dāng)患者腰部肌肉軟組織在凸側(cè)受到牽拉，凹側(cè)出現(xiàn)痙攣，可誘發(fā)慢性炎癥，非對(duì)稱性椎間隙的塌陷會(huì)導(dǎo)致塌陷嚴(yán)重側(cè)受力加大，容易產(chǎn)生骨小梁微骨折，加重側(cè)凸畸形[5]。 退行性脊柱側(cè)彎的多發(fā)群體為中老年人，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，約80%的患者每年Cobb 角可進(jìn)展2°~6°，而脊柱側(cè)彎角度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致脊髓、心肺功能受損，甚至出現(xiàn)癱瘓、猝死，應(yīng)及時(shí)予以有效的外科手術(shù)治療，減壓神經(jīng)根，改善患者側(cè)彎癥狀。

傳統(tǒng)椎管減壓術(shù)是歷年來(lái)治療退行性脊柱側(cè)彎的常用術(shù)式，在充分暴露患者關(guān)節(jié)突及椎板后，評(píng)估患者側(cè)凸狹窄部位，對(duì)椎管狹窄節(jié)段予以減壓，舒緩脊柱受壓力，近期效果良好，但由于術(shù)中缺乏脊柱固定手段，加之老年患者的腰背肌鍛煉較為缺乏，日常中容易出現(xiàn)脊椎側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)，不利于疾病康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）， 說(shuō)明椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)在提高退行性脊柱側(cè)彎患者的治療效果上有顯著作用。 在張震乾等[5]的研究中，采用椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的總有效率高于椎管減壓術(shù)，該研究認(rèn)為，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)在退行性脊柱側(cè)彎患者治療中的效果確切。本研究結(jié)論與上述學(xué)者的研究結(jié)論一致。分析原因?yàn)椋?椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以在緩解患者脊柱壓力的同時(shí)， 把被清除的骨性組織轉(zhuǎn)移到減壓椎間隙處，以免出現(xiàn)骨質(zhì)密度差異降低手術(shù)效果的情況。不僅如此， 椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)還可以有效糾正患者椎間盤(pán)的椎體、高度和關(guān)節(jié)畸形，為其韌帶提供良好的保護(hù)作用，從而改善其關(guān)節(jié)退變情況。 在椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行輔助治療，既可以有效降低破骨細(xì)胞的活性，加快破骨細(xì)胞的凋亡，又可以在一定程度上抑制骨吸收，減少骨轉(zhuǎn)換，促使成骨前體細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞，增加成骨細(xì)胞的數(shù)量，從而提高患側(cè)的骨密度，將骨吸收和骨形成維持在平衡狀態(tài)，增強(qiáng)整體的治療效果。 本研究結(jié)果還顯示， 觀察組的Cobb 角小于對(duì)照組，JOA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），這表示椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)能明顯糾正退行性脊柱側(cè)彎，促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)。在董錫亮等[6]的研究中，采用椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的Cobb 角低于常規(guī)手術(shù)治療，且JOA 評(píng)分高于常規(guī)手術(shù)治療，該研究認(rèn)為，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)在改善退行性脊柱側(cè)彎患者的脊柱側(cè)彎程度、 縮短其腰椎功能的恢復(fù)進(jìn)程上均有積極作用。 本研究結(jié)論與上述學(xué)者的研究結(jié)論相似。 分析原因?yàn)椋甸g植骨融合內(nèi)固定術(shù)先對(duì)椎管進(jìn)行充分減壓， 在緩解神經(jīng)根受壓癥狀后， 再將已咬除的椎板及棘突軟組織植入椎間隙中，再安裝符合脊柱生理弧度的連接桿，既可減輕脊柱受壓力，糾正Cobb 角，又可重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)患者脊柱平衡與正常曲度，保證長(zhǎng)期療效[7]。 同時(shí)，利用原有組織植入椎間隙，其與組織有高度相容性，能有效維持脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)一步促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)[8]。

對(duì)于退行性脊柱側(cè)彎患者而言， 不管是采用傳統(tǒng)椎管減壓術(shù)治療， 還是采用椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，二者在本質(zhì)上都屬于侵入性操作，會(huì)對(duì)其各項(xiàng)身體機(jī)能造成不同程度的損傷， 使其在術(shù)后出現(xiàn)一定的炎癥反應(yīng)。 因此，如何減輕退行性脊柱側(cè)彎患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，是評(píng)估其治療效果的重要指標(biāo)之一。 IL-6 是臨床較為常見(jiàn)的炎性因子，其水平高低與機(jī)體的損傷程度和炎癥反應(yīng)成正比。IL-1β 是典型的多功能因子，不僅與機(jī)體的疼痛、炎癥和免疫密切相關(guān)，還參與了機(jī)體組織的重塑、保護(hù)和修復(fù)。 TNF-α是醫(yī)學(xué)上常見(jiàn)的炎性細(xì)胞因子之一， 主要由活化的單核巨噬細(xì)胞組成，可以推動(dòng)人體巨噬細(xì)胞的繁殖，誘導(dǎo)急性期蛋白的合成， 其水平高低與人體的炎癥反應(yīng)成正比。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組IL-6、IL-1β和TNF-α 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)在減輕退行性脊柱側(cè)彎患者的炎癥反應(yīng)上有顯著作用。 在吳健峰[9]的研究中，采用椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的IL-6、IL-1β 和TNF-α 水平均低于椎管減壓術(shù)治療，該研究認(rèn)為，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以有效減輕退行性脊柱側(cè)彎患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)。 本研究結(jié)論與上述學(xué)者的研究結(jié)論一致。 分析原因?yàn)?，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以在C 型臂X 線機(jī)的輔助下， 精準(zhǔn)地掌握患者的病變范圍和病變程度， 既能幫助臨床醫(yī)師徹底地松解神經(jīng)根壓力，又能擴(kuò)大手術(shù)視野，避免對(duì)其內(nèi)部神經(jīng)組織造成不必要的損傷，抑制炎性細(xì)胞的合成。 椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)還可以有效糾正脊柱功能的力線分布，恢復(fù)患者脊柱的抵抗載荷， 減輕其術(shù)后的肌肉勞損情況，從而改善其炎癥反應(yīng)。 此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)在降低退行性脊柱側(cè)彎患者的并發(fā)癥總發(fā)生率上有顯著作用。 在高文飛[10]的研究中， 實(shí)施椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率低于椎管減壓術(shù)治療，該研究認(rèn)為，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以有效減少退行性脊柱側(cè)彎患者并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)論與上述學(xué)者的研究結(jié)論一致。分析原因?yàn)?，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)具有操作便捷、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可以在保證手術(shù)治療效果的同時(shí)，避免損傷患者的脊髓，良好減壓其軟骨終板、黃韌帶、椎管、神經(jīng)管等，充分保留其脊柱的關(guān)鍵性附件，從而減少泌尿系統(tǒng)感染、 腸系膜上動(dòng)脈綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。 椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)使用的螺釘和人體組織之間具有較高的相容性， 不僅能保障術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，縮短其術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高整體的治療安全性。

退行性脊柱側(cè)彎患者產(chǎn)生腰痛癥狀的原因?yàn)椋鹤甸g盤(pán)及關(guān)節(jié)突退變后，椎體傾斜，患者關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)部的椎管狹窄，造成神經(jīng)受壓或神經(jīng)受牽拉、移位，誘發(fā)腰背疼。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后不同時(shí)間的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），這表明椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)可減輕退行性脊柱側(cè)彎患者術(shù)后疼痛，其原因分析如下，傳統(tǒng)椎管減壓術(shù)雖可改善椎管、神經(jīng)根受壓癥狀，但對(duì)于脊柱側(cè)彎的矯正效果仍未達(dá)到預(yù)期效果，患者術(shù)后節(jié)段失穩(wěn)，則可引起下肢疼痛癥狀，且該術(shù)式極易損傷脊髓組織，會(huì)加重患者術(shù)后疼痛感。 而椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)借助X 線輔助下精準(zhǔn)判斷椎管狹窄節(jié)段， 明確神經(jīng)根壓迫原因，有助于明確手術(shù)減壓范圍，針對(duì)性予以減壓處理，能減少對(duì)患者內(nèi)部神經(jīng)根的損傷，避免意外損傷脊髓[11-12]。 該術(shù)式利用內(nèi)部組織矯正脊柱側(cè)彎，可有效保護(hù)內(nèi)部神經(jīng)組織，加之術(shù)后脊柱的穩(wěn)定狀態(tài)，可減輕凸側(cè)肌肉疲勞及神經(jīng)根牽拉所致的疼痛[13]。除此之外， 在實(shí)際的椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療過(guò)程中，仍需注意以下兩點(diǎn)：（1）在手術(shù)過(guò)程中需在患者機(jī)體內(nèi)放置椎弓根螺釘，隨后摘除其椎間盤(pán)，并對(duì)其側(cè)彎情況進(jìn)行矯正，通過(guò)這種做法，可以有效減輕椎間盤(pán)對(duì)患者脊柱造成的前拉力， 降低畸形的糾正難度；（2）手術(shù)過(guò)程中以壓縮凸側(cè)進(jìn)行側(cè)彎矯正，能有效減輕脊髓和周?chē)窠?jīng)根的損傷情況， 若患者的矯正效果并不理想，可根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行矯正。

綜上所述，退行性脊柱側(cè)彎患者接受椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的效果較顯著，既可以明顯改善脊柱側(cè)彎癥狀，促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)，又可以顯著減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)和疼痛程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。