1例瓣膜置換聯(lián)合ECMO、IABP、CRRT治療并發(fā)顱內(nèi)出血病人的護(hù)理

劉 艷,盧 山,楊婷婷

心臟瓣膜置換(heart valve replacement,HVD)是治療心臟瓣膜病主要外科治療方法之一[1],術(shù)后心源性休克是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對于瓣膜術(shù)后并發(fā)心源性休克的病人,使用循環(huán)輔助裝置是挽救生命的一項重要措施[2]。主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)可以提高心肌的血液供應(yīng)和氧合供應(yīng),達(dá)到降低心肌耗氧量和心臟后負(fù)荷作用[3],是常用的心臟機(jī)械輔助治療方法之一;體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)可達(dá)到體外部分或全部替代心臟及肺部功能,為病人提供循環(huán)支持和呼吸支持,既可以提供雙室血流,又可以保障血氧供應(yīng),從而改變合并嚴(yán)重心肺功能不全的病人處于嚴(yán)重心源性休克狀態(tài)[4]。但是僅僅由ECMO輔助循環(huán)的脫機(jī)概率為58%～67%,病人住院死亡率高達(dá)50%～74%。近年來,不斷有研究表明:病人在ECMO輔助循環(huán)的過程中同時使用IABP,可以很好地降低心臟后負(fù)荷和減輕肺動脈壓力的同時也增加了冠狀動脈血流的供應(yīng),從而提高救治效率[2]。另外,在全身麻醉體外循環(huán)下行瓣膜置換手術(shù)后,急性腎衰竭是比較常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥,循環(huán)輔助裝置聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT),可以替代腎功能,更有效地控制出入量以及清除炎癥介質(zhì)[5]。運(yùn)用ECMO聯(lián)合IABP、CRRT期間,出血及血栓難以維持平衡,是顯著增加病人死亡率的機(jī)體并發(fā)癥。出血并發(fā)癥中又以顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage,ICH)最為嚴(yán)重,加之病人本身病情危重性,一旦發(fā)生顱內(nèi)出血,往往是致命的。目前國內(nèi)少見循環(huán)輔助裝置治療中并發(fā)顱內(nèi)出血的護(hù)理報道。2023年3月醫(yī)院成功救治1例瓣膜置換術(shù)后聯(lián)合ECMO、IABP、CRRT治療并發(fā)顱內(nèi)出血的病人,現(xiàn)將個性化護(hù)理措施報告如下。

1 病例介紹

病人,女,51歲,體重65 kg,因“活動后氣喘2月余”于2023年3月15日收治入院,入院時體溫36.5 ℃、心率111/min、血壓142/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),指脈氧飽和度為98%,體質(zhì)指數(shù)27.06 kg/m2;心功能NYHA分級Ⅲ級,心尖部可聞及雙期雜音,胸骨下段左緣及胸骨右緣第二肋間可聞及舒張期雜音。心電圖顯示:竇性心動過速,P波改變,可有雙室肥厚;心臟彩超顯示:主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣重度關(guān)閉不全,全心腔增大伴中度肺動脈高壓;胸部CT顯示:兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、心影增大。完善相關(guān)檢查后病人術(shù)前診斷為:1)風(fēng)濕性二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣聯(lián)合瓣膜病;2)肺動脈高壓中度;3)高血壓病2級(極高危)。

入院后遵醫(yī)囑予病人利尿、控制心率,營養(yǎng)心肌等治療措施來改善其心功能狀態(tài)。完善相關(guān)術(shù)前檢查后病人于2023年3月22日在全身麻醉體外循環(huán)下行“二尖瓣生物瓣置換術(shù)+主動脈瓣生物瓣置換術(shù)+三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)+主動脈根部擴(kuò)大術(shù)”,手術(shù)時長6 h 50 min。病人術(shù)畢轉(zhuǎn)入心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室,予呼吸機(jī)輔助通氣;應(yīng)用去甲腎上腺素0.45 μg/(kg·min)、多巴胺15.0 μg/(kg·min)、多巴酚丁胺15.0 μg/(kg·min)、垂體4 U/h大劑量血管活性藥物穩(wěn)定循環(huán);持續(xù)監(jiān)測病人血?dú)夥治?、尿量、中心靜脈壓等。病人術(shù)后第1天,因心源性休克,予置入漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)。病人術(shù)后第2天肌鈣蛋白>10 μg/L,急性心功能損傷伴乳酸中毒,醫(yī)生經(jīng)病人右側(cè)股動脈予置入IABP以輔助循環(huán),同時床旁進(jìn)行CRRT治療出現(xiàn)的急性腎功能損傷。術(shù)后第3天上午10:00分,病人突發(fā)心源性休克加重,血?dú)夥治鲆娙樗徇M(jìn)行性上升,大劑量血管活性藥難以維持循環(huán),于11:15成功置入左股靜脈-動脈體外膜肺氧合(veno-arterial extra corporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)后血壓逐漸回升。VA-ECMO聯(lián)合IABP、CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)期間,病人未再發(fā)生循環(huán)難以穩(wěn)定等情況,血管活性藥逐漸減量。術(shù)后第4天病人循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定,拔除病人氣管插管,序貫氧療支持,術(shù)后第6天撤除IABP。術(shù)后第10天17:50病人出現(xiàn)煩躁,伴惡心嘔吐,觀察病人雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍,伴進(jìn)行性意識障礙,GCS評分9分,迅速匯報醫(yī)生,立即予機(jī)械通氣輔助呼吸,同時微量泵靜脈泵入亞寧定注射液降血壓、甘露醇125 mL靜脈滴注降低顱內(nèi)壓,再予病人冰帽腦保護(hù)以達(dá)到局部亞低溫治療目的。留置胃管予病人胃腸減壓。醫(yī)生逐步調(diào)節(jié)VA-ECMO轉(zhuǎn)速及流量至撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。19:40成功撤除VA-ECMO,撤機(jī)后監(jiān)測病人活化凝血時間(activated clotting time,ACT)為122 s,遵醫(yī)囑予病人靜脈滴注病毒滅活冰凍血漿375 mL及靜脈注射魚精蛋白20 mg糾正病人凝血功能。緊急予病人急診行頭顱CT血管成像檢查,結(jié)果提示ICH。請神經(jīng)外科會診后緊急送往手術(shù)室,行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+腦膜修補(bǔ)+腦室鉆孔引流+顱內(nèi)壓監(jiān)測”,手術(shù)時長2 h 40 min。術(shù)后返回心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療,組織多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行會診,為病人制訂個體化診療及護(hù)理方案,經(jīng)積極的救治和精心的護(hù)理,病人住院第29天生命體征平穩(wěn),轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院行高壓氧治療。

2 護(hù)理

2.1 早期識別病情變化,增強(qiáng)風(fēng)險預(yù)判能力

ECMO使用過程中并發(fā)顱內(nèi)出血,若得不到迅速救治死亡率極高。早期識別顱內(nèi)出血并積極護(hù)理干預(yù)是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵[6]。病人術(shù)后第10天,晚間病人出現(xiàn)煩躁,訴右側(cè)手臂麻木,伴惡心嘔吐,瞳孔對光反射遲鈍,心率112/min,血壓170/93 mmHg,護(hù)士快速識別病情變化,采取以下急救措施:1)立即告知醫(yī)生病人病情變化,嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化。給予病人連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測以判斷意識障礙變化情況。2)保證雙腔深靜脈置管通暢,遵醫(yī)囑予病人亞寧定(烏拉地爾)12.5 mg靜脈推注2次后,予亞寧定(烏拉地爾)20 mg/h靜脈泵入,控制血壓在120～130/70～80 mmHg;繼續(xù)予病人甘露醇125 mL,人血白蛋白10 g靜脈滴注降低顱內(nèi)壓。3)關(guān)注實驗室檢查指標(biāo),結(jié)果顯示:血?dú)夥治鲆奝aCO2突發(fā)下降提示ICH可能[7]伴乳酸進(jìn)行性升高,急查病人ACT 220 s,凝血四項中活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)為92.3 s,凝血酶時間(thrombin time,TT)160 s,立即停止肝素鈉靜脈泵入。4)保證病人呼吸道通暢,及時清理呼吸道分泌物,防止誤吸,床頭抬高15～30°,床邊備好插管箱,搶救藥盤,為及時快速地?fù)尵融A得時間。護(hù)士早期快速識別病情,配合醫(yī)生采取治療措施,病人血壓維持在115～132/67～80 mmHg,ACT為185 s,病人生命體征暫且平穩(wěn)。

2.2 多學(xué)科協(xié)作急救護(hù)理,提高救治效率

自美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所(NINDS)的數(shù)據(jù)顯示顱內(nèi)出血病人于發(fā)病3 h內(nèi)、3～6 h和6～24 h內(nèi),顱內(nèi)血腫會迅速擴(kuò)大,發(fā)生率分別為81%、16%和7%[8],大面積顱內(nèi)出血應(yīng)盡早盡快手術(shù)[9],以減輕血腫對周圍腦部組織的壓迫,達(dá)到快速止血的目的。病人1 h后突發(fā)意識喪失,神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性,立即匯報醫(yī)生,緊急床邊氣管插管輔助呼吸。立即成立多學(xué)科協(xié)作急救護(hù)理小組,由心胸外科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉師、體外循環(huán)灌注師、心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士,依托醫(yī)院信息中心,添加線上多學(xué)科會診模塊,分析討論病情后,迅速做出決策,具體如下。1)停體外膜肺氧合:心胸外科醫(yī)生與體外循環(huán)灌注師共同評定撤除ECMO機(jī)器再行頭顱CT血管成像檢查,采取快速撤機(jī)策略直接將ECMO流量降至最低(1.5 L/min),觀察病人在小劑量血管活性藥物作用下是否可以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定,在2 h內(nèi)完成順利撤除ECMO機(jī)器。撤機(jī)后做好全面評估是保證病人安全性的重要手段。護(hù)士持續(xù)監(jiān)測病人血流動力學(xué)、血管活性藥量、尿量、血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及關(guān)注插管部位出血情況,及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)撤機(jī)失敗。2)行頭顱CT血管成像檢查:撤除ECMO后立即由2名心胸外科醫(yī)生及本科室1名經(jīng)驗豐富的N2級高年資護(hù)士負(fù)責(zé)病人外出行頭顱CT血管成像檢查。檢查前,高年資護(hù)士按核查單準(zhǔn)備用物,仔細(xì)檢查各儀器設(shè)備的性能;備好外出檢查急救藥箱,充分吸痰,保持氣道通暢;提前規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)路線,聯(lián)系專用電梯提前等候,盡可能壓縮轉(zhuǎn)運(yùn)時間,保證路線暢通、安全。檢查途中,持續(xù)監(jiān)測病人生命體征,早期識別病情變化,快速有效處理。病人快速安全行頭顱CT血管成像檢查完畢后安返心胸外科監(jiān)護(hù)室。3)緊急急診手術(shù):檢查完畢,神經(jīng)外科醫(yī)生立即在影像系統(tǒng)查看病人頭顱CT血管成像結(jié)果迅速做出判斷,與家屬溝通后,立即聯(lián)系手術(shù)室安排病人行顱內(nèi)血腫清除手術(shù)。手術(shù)室護(hù)士、麻醉師線上接收手術(shù)信息后,提前準(zhǔn)備好搶救藥物與手術(shù)器械,病人送至手術(shù)室后,迅速配合醫(yī)生,提高了救治效率。術(shù)中予病人頭部抬高30°,頭部下墊圓形水凝膠墊進(jìn)行固定,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,避免術(shù)中感染。術(shù)畢留置腦室引流管一根,生命體征平穩(wěn)。安返心胸外科監(jiān)護(hù)室。4)病人轉(zhuǎn)入手術(shù)室后,監(jiān)護(hù)室護(hù)士做好接收病人術(shù)后回室準(zhǔn)備。床邊備好搶救車,除顫儀,提前將呼吸機(jī)管路更換為費(fèi)雪派克主動濕化管路后調(diào)至備用狀態(tài)。本例病人病情變化迅速,本中心快啟動搶救方案,2 h內(nèi)快速安全地實現(xiàn)了ECMO撤機(jī),5 h內(nèi)行開顱手術(shù),在此期間未出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定現(xiàn)象。以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)的急救護(hù)理流程,提高了病人救治效果、縮短了救治時間[10]。

2.3 控制顱內(nèi)出血,嚴(yán)密觀察瓣膜栓塞并發(fā)癥的發(fā)生

心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝不當(dāng)會引發(fā)血栓栓塞,可導(dǎo)致瓣膜活動障礙,嚴(yán)重者可并發(fā)腦栓塞、肺栓塞致死[11]。術(shù)后由心胸外科監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科、藥學(xué)部及護(hù)理部組成多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合診治,制定病人術(shù)后抗凝策略。本例病人顱內(nèi)血腫清除手術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天均給予魚精蛋白20 mg靜脈推注以矯正過高的ACT,術(shù)后根據(jù)病人頭顱CT變化,第1天～第7天予巴曲亭1 U靜脈推注,每天2次。責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生每日進(jìn)行床邊查房與查體,共同探討病人重點(diǎn)治療與護(hù)理難點(diǎn)問題,制訂以下針對性的護(hù)理干預(yù)措施。1)病人術(shù)后抬高床頭15～30°,以利靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫。早期予病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,應(yīng)用雙側(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在65～85分聯(lián)合躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)維持在-2～+1分,監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度[12],避免各種因素如躁動、氣管插管不適等引起的腦血流壓力過高致術(shù)后再出血。2)重點(diǎn)觀察病人顱內(nèi)再出血相關(guān)癥狀(意識變化、血壓、瞳孔)、繼發(fā)癲癇癥狀(口吐白沫、局部不自主抽動、全身抽動)、繼發(fā)腦疝癥狀(顱內(nèi)壓增高癥狀、瞳孔)。重點(diǎn)每日行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查評估臨床癥狀,并使用格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評估病人意識狀態(tài)。腦室引流管每日記錄顏色量及性質(zhì),若由清亮腦脊液轉(zhuǎn)為血性或原有血性腦脊液顏色加深,提示再出血可能。3)根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑對癥用藥,同時觀察藥物不良反應(yīng)。予亞寧定降血壓時,持續(xù)監(jiān)測病人有創(chuàng)血壓變化,以免血壓過低而導(dǎo)致腦部血流灌注不足;予呋塞米靜脈注射及甘露醇靜脈滴注降低顱內(nèi)壓時,應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測病人動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,避免脫水過多而引起電解質(zhì)紊亂,病人在持續(xù)負(fù)平衡的狀態(tài)下鉀離子有所丟失,予3%氯化鉀由中心靜脈按需泵入,加入硫酸鎂協(xié)同治療,密切觀察用藥反應(yīng)和心電圖變化,維持血鉀濃度在4.0～5.0 mmol/L,以防誘發(fā)心律失常;予德巴金預(yù)防癲癇,遵醫(yī)囑定期復(fù)查病人肝功能情況。每班護(hù)士了解并掌握病人病情變化和護(hù)理重點(diǎn),協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案。4)不斷糾正凝血同時,要警惕血栓栓塞等并發(fā)癥。監(jiān)測血栓并發(fā)癥相關(guān)實驗室指標(biāo),點(diǎn)線式描繪凝血功能評價指標(biāo)數(shù)值。協(xié)助醫(yī)生每天行床邊彩色超聲檢查,重點(diǎn)關(guān)注病人各瓣膜活動情況,包括瓣膜啟閉活動是否正常,有無狹窄反流、卡瓣,瓣膜及瓣周有無血栓、贅生物,有無瓣周漏,心包腔有無積液,心功能是否正常。病人術(shù)后,無顱內(nèi)高壓癥狀,APTT為25.3～33.3 s,超聲心動圖顯示各人工瓣膜活動度活動良好,心功能檢測左室53%。

2.4 精準(zhǔn)化容量管理,預(yù)防和發(fā)現(xiàn)早期撤機(jī)失敗

心源性休克病人ECMO撤機(jī)后28 d內(nèi)病死率為43%,預(yù)后較差[13]。ECMO使用過程中會導(dǎo)致各種并發(fā)癥,如多臟器功能衰竭、心包填塞、肺功能不全以及心律失常等,而上述并發(fā)癥出現(xiàn)的重要原因,往往是體外循環(huán)手術(shù)后病人容量管理的不合格[14],因此對撤除ECMO病人精準(zhǔn)容量管理對于預(yù)防撤機(jī)失敗尤為重要。1)采取醫(yī)護(hù)協(xié)同模式管理精準(zhǔn)定量病人每日液體出入量,具體由管床醫(yī)生根據(jù)病人每日實驗室與器械檢查結(jié)果,制定出病人每日出入量,再由主管責(zé)任護(hù)士根據(jù)目標(biāo)合理擬訂輸液計劃,嚴(yán)格控制病人的每小時入量,使用輸液泵、注射泵及腸內(nèi)營養(yǎng)泵等控制輸液速度,嚴(yán)格記錄24 h出入量。2)使用Vigileo血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備,連續(xù)監(jiān)測CO、CI、SVR、SvO2等協(xié)同監(jiān)測病人中心靜脈壓及每小時尿量,用于評估病人容量情況,進(jìn)而進(jìn)行動態(tài)容量調(diào)整,已達(dá)到維持最佳心功能的前后負(fù)荷,可以有效地減少肺部淤血、改善組織氧合及保證各臟器的灌注。3)每日關(guān)注病人B型鈉尿肽、肌鈣蛋白及心臟超聲結(jié)果,了解病人心功能恢復(fù)情況,24 h動態(tài)監(jiān)測病人血壓、心律、心率、中心靜脈壓、末梢循環(huán)情況,準(zhǔn)確記錄,及早發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況,采取對應(yīng)措施避免撤機(jī)失敗發(fā)生。該病人撤機(jī)后,中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O,CO維持在4～8 L/min,CI維持在2.5～4 L/min;開顱術(shù)后第3天超聲心動圖提示病人心功能及肺動脈收縮壓均處于正常值;床邊心電圖提示術(shù)后第3天心律由房顫心律轉(zhuǎn)為竇性心律。

2.5 落實集束化干預(yù)措施,防范與控制感染

感染是開顱術(shù)后嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一[15],病人開顱術(shù)后管道眾多,多次手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),多存在代謝紊亂、免疫功能低下、腸黏膜屏障功能障礙等問題,因此控制術(shù)后感染尤為重要。責(zé)任護(hù)士落實各項集束化干預(yù)措施。1)加強(qiáng)呼吸道管理。插管期間使用費(fèi)雪派克主動濕化,維持病人氣道濕化水平在33～44 mgH2O/L,Y型接頭處氣體溫度在34～41 ℃,相對濕度100%,妥善固定氣管插管,每隔6～8 h測量一次氣囊壓力,并使其維持在25～30 cmH2O,防止氣管插管移位;實施按需吸痰,每2 h通過肺部聽診評估一次氣道吸引指征,吸痰時由兩人配合完成,一人固定頭部,另外一人負(fù)責(zé)吸痰,動作輕柔,過程中重點(diǎn)觀察病人血壓變化和指脈氧變化;當(dāng)病人呼氣末正壓≥10 cmH2O或吸氧濃度≥60%應(yīng)選擇密閉氣道內(nèi)吸引;撤除呼吸機(jī)后,采取序貫式呼吸支持,高流量氧療,謹(jǐn)防二次插管。2)采取保護(hù)性隔離。將病人單間安置,每日用1 000 mg/L的含氯消毒液對病人床單元,病室表面及地面進(jìn)行消毒處理2次,空氣消毒柜機(jī)24 h循環(huán)開放。3)降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險。每日評估管道必要性,盡早拔除不必要的管道,減少危險因素存在,懷疑導(dǎo)管感染時,拔除時予導(dǎo)管頭培養(yǎng);中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)盡量減少三通等附加裝置的使用,保持導(dǎo)管連接端口的清潔;外周動脈導(dǎo)管的壓力轉(zhuǎn)換器及系統(tǒng)內(nèi)其他組件應(yīng)每4 d更換1次;觀察病人穿刺處皮膚情況,若有滲血及滲液情況及時更換。顱內(nèi)出血治療第1天拔心包引流管,第5天拔除腦室引流管,第20天拔除深靜脈置管,未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。4)落實皮膚及口腔護(hù)理。每日予病人2%氯己定擦浴可減少感染的發(fā)生率[16],褶皺處皮膚加強(qiáng)擦拭;予復(fù)方氯己定含漱液潤濕棉球進(jìn)行口腔護(hù)理。該病人經(jīng)綜合抗感染治療,開顱術(shù)后第15天肺部CT提示肺部炎癥好轉(zhuǎn),第18天,體溫逐步恢復(fù)正常維持在36.8～37.9 ℃,血培養(yǎng)陰性。

2.6 采取舒適與康復(fù)為主的心理護(hù)理干預(yù),體現(xiàn)人文關(guān)懷

舒適與康復(fù)為主的心理干預(yù)可以緩解病人長期入住監(jiān)護(hù)室的恐懼與緊張情緒,穩(wěn)定生理指標(biāo),促進(jìn)病人身體與心理的全面康復(fù)[17-18]。病人入住監(jiān)護(hù)室長達(dá)30 d,在此期間病人歷經(jīng)2次氣管插管,心理受到重創(chuàng),本科室為病人成立專業(yè)心理護(hù)理小組,為病人制定個性化心理康復(fù)措施,主要從以下幾方面展開:1)病人清醒狀態(tài)下,運(yùn)用重癥監(jiān)護(hù)心理評估工具及觀察法來評估病人負(fù)性情緒程度,了解病人清醒狀態(tài)下情緒變化過程,利于我們調(diào)整應(yīng)對策略。2)采取舒適心理護(hù)理方法。首先要盡量保證病人的正常睡眠節(jié)律,晚夜間治療護(hù)理進(jìn)行集中處置,操作輕,晚夜間噪聲低于35 dB,在氣管插管期間,因插管不適病人躁動難以入睡,遵醫(yī)囑使用右美托咪定、枸櫞酸芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜;其次要尊重及保護(hù)病人隱私,減少病人全身裸露的次數(shù)和時間,進(jìn)行擦浴、灌腸時要給予遮擋;最后,改善監(jiān)護(hù)室環(huán)境,包括減少監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)發(fā)出的報警聲、床單整潔無導(dǎo)線牽扯限制病人活動等為病人營造溫馨安靜的環(huán)境。3)采取康復(fù)心理護(hù)理方法。病人開顱術(shù)后第10天拔除氣管插管后,即日起使用移位機(jī)離床對病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練至少1 h,同時每日安排家屬探視,探視期間,護(hù)士與家屬共同參與病人康復(fù)訓(xùn)練,共同鼓勵病人,既增強(qiáng)了病人戰(zhàn)勝疾病的信心又體現(xiàn)出人文關(guān)懷。經(jīng)過一系列心理護(hù)理干預(yù),病人及家屬能夠正確面對疾病的變化,積極配合治療與護(hù)理。

3 小結(jié)

目前國內(nèi)罕見瓣膜置換聯(lián)合循環(huán)輔助裝置治療中并發(fā)顱內(nèi)出血的病人,死亡率極高,預(yù)后差,心外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對病人病情的細(xì)微變化需提高警覺,早期識別顱內(nèi)出血,并積極護(hù)理干預(yù)是降低病死率、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵性因素。護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊核心成員,結(jié)合多學(xué)科綜合診治方案,制訂出個體化的護(hù)理措施,密切觀察病情及專業(yè)的護(hù)理是提高救治效率的重要環(huán)節(jié)。在治療顱內(nèi)出血過程中控制顱內(nèi)出血,嚴(yán)密觀察瓣膜栓塞并發(fā)癥的發(fā)生,同時以精準(zhǔn)化容量管理,維護(hù)心功能,預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)撤機(jī)失敗。落實集束化干預(yù)措施,預(yù)防與控制感染并采取舒適與康復(fù)的心理護(hù)理干預(yù)方法是病人度過圍術(shù)期、恢復(fù)身心健康的關(guān)鍵措施。