成人回腸造口病人營養(yǎng)管理的研究進(jìn)展

董 玲,歐玉蘭,顏媛媛

結(jié)直腸癌是女性中第二大最常見的成人癌癥,男性中第三大最常見的癌癥,也是癌癥死亡的第四大原因,占全球死亡人數(shù)的9.2%[1]。目前,手術(shù)治療及術(shù)后行腸造口術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌最常用的手段[2]。家族性腺瘤性息肉病、嚴(yán)重炎癥性腸病(如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎)以及結(jié)腸癌癥是回腸造口術(shù)的常見適應(yīng)證[3]。造口的存在既會對病人的消化吸收功能產(chǎn)生影響,又會影響病人的社會心理適應(yīng)水平,導(dǎo)致病人負(fù)性情緒增加,這些因素都會導(dǎo)致病人營養(yǎng)狀況變差[4]。而營養(yǎng)不良可能會進(jìn)一步導(dǎo)致病人造口還納時(shí)間延長,嚴(yán)重者甚至?xí)蓵簳r(shí)性造口變?yōu)橛谰眯栽炜?嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[5]。國內(nèi)多項(xiàng)研究表明,對造口術(shù)后病人給予一定的營養(yǎng)及飲食管理干預(yù)措施,病人體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)都有顯著改變,同時(shí)病人營養(yǎng)狀況有明顯改善[4-9]。國外研究發(fā)現(xiàn),回腸造口病人的飲食習(xí)慣對于病人的營養(yǎng)狀況以及造口排泄情況均有不同程度的影響[10-12],因此對于回腸造口病人來說,營養(yǎng)管理顯得尤為重要。研究顯示,在回腸造口術(shù)形成后的早期,大約有16%的病人出現(xiàn)高輸出表現(xiàn)[13],而高輸出造口是回腸造口病人的常見并發(fā)癥,且不易識別[14],高輸出造口(high-output stoma,HOS)定義為連續(xù)24 h造口輸出量超過1 500 mL[15],而HOS可導(dǎo)致造口病人機(jī)體脫水、電解質(zhì)紊亂以及營養(yǎng)不良;且有關(guān)研究表明,高輸出造口的存在顯著提高了造口病人的再入院率,對于醫(yī)院、社會以及病人個(gè)人都是巨大的負(fù)擔(dān)[10,14,16]。因此,有必要對回腸造口術(shù)病人進(jìn)行針對性的營養(yǎng)管理,改善病人術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài),降低造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人生活質(zhì)量,延長病人生命。

1 回腸造口病人營養(yǎng)不良現(xiàn)狀

研究發(fā)現(xiàn),在術(shù)后第7天、第20天,研究中所有回腸造口病人的營養(yǎng)評分結(jié)果均有所下降,研究結(jié)果顯示與營養(yǎng)評分下降相關(guān)的因素包括體重減輕、行動(dòng)能力減弱、BMI下降、每天攝入的全餐次數(shù)減少、每天攝入水果和蔬菜的量減少以及臂圍大小[12]。同時(shí),Moraes等[17]的研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)前BMI指標(biāo)正常的回腸造口病人有64.7%的病人在術(shù)后發(fā)生了體重下降,這與Mohil等[18]得出的在回腸造口術(shù)后6周有70.7%的病人體重下降的結(jié)果基本接近。Migdanis等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)出院40 d后,行回腸造口術(shù)的病人體重、BMI和體脂百分比指標(biāo)均下降,并且與術(shù)前評估結(jié)果相比,回腸造口術(shù)病人出院40 d后平均每日能量攝入也有所下降。同時(shí),在Moraes等[17]的研究中觀察到,關(guān)于能量攝入如碳水化合物、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素,大多數(shù)病人的能量攝入均不足。由此可見,回腸造口病人術(shù)后營養(yǎng)狀況普遍下降,而主要原因?yàn)閿z入營養(yǎng)物質(zhì)不足。而與結(jié)腸造口病人相比,De Olieira等[20]在一項(xiàng)橫斷面研究中發(fā)現(xiàn),回腸造口病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較結(jié)腸病人更高,因該研究發(fā)現(xiàn)回腸造口病人攝入脂肪及煙酸含量較結(jié)腸造口病人少;且回腸造口病人常因擔(dān)心造口袋泄漏在進(jìn)食時(shí)往往會刻意減少食物的攝入量,這一發(fā)現(xiàn)與Moraes等[17]的研究結(jié)果一致。以上研究均表明,大部分回腸造口病人術(shù)后均存在營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足,且體重、BMI兩項(xiàng)指標(biāo)普遍下降,營養(yǎng)不良現(xiàn)象普遍存在,營養(yǎng)問題突出,營養(yǎng)管理需求迫在眉睫。

2 回腸造口病人營養(yǎng)不良相關(guān)因素

2.1 疾病因素

回腸造口病人所患疾病大多為高消耗疾病,尤其是惡性腫瘤病人,腫瘤消耗導(dǎo)致機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),使病人消耗量增加;且疾病本身常導(dǎo)致病人食欲減退、攝入減少或不能攝入。且回腸造口術(shù)由于術(shù)中切除了吸收維生素B12的末端回腸,導(dǎo)致病人機(jī)體吸收能力的改變。因此,回腸造口術(shù)病人在所有造口術(shù)病人中面臨的飲食挑戰(zhàn)最大,維生素B12、鐵、鎂、脂肪和葉酸等營養(yǎng)元素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)也更高[11]。且該手術(shù)方式常易導(dǎo)致短腸綜合征,而短腸綜合征是高輸出造口最常見的原因[21]。此原因也導(dǎo)致回腸造口病人大多伴有高輸出,由于造口輸出量大,病人易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂,進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。且手術(shù)方式本身導(dǎo)致的創(chuàng)傷會引發(fā)病人機(jī)體的高代謝狀態(tài),病人機(jī)體對于營養(yǎng)物質(zhì)的代謝能力增強(qiáng),從而也導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良的發(fā)生。

2.2 病人健康教育掌握不足

回腸造口病人因改變了原有的排便方式以及身體形象,接受生理結(jié)構(gòu)的改變需要時(shí)間,因此需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)對病人進(jìn)行飲食及生活方式方面的宣教。有研究發(fā)現(xiàn),許多接受回腸造口術(shù)的病人術(shù)后沒有得到他們所需要的飲食建議和支持,導(dǎo)致病人沒有掌握正確的飲食攝入知識[22],且接受腸造口病人的平均年齡大多為60歲以上的中老年人[20,23],此類病人對于疾病的信息接受度以及疾病知識理解能力有限,病人出院后往往會出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足或飲食不當(dāng)?shù)那闆r,從而導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良。而為造口術(shù)后病人提供支持和營養(yǎng)教育對于改善病人營養(yǎng)狀況至關(guān)重要。因此,有必要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對于病人飲食相關(guān)的健康宣教相關(guān)的培訓(xùn),為病人提供清楚明了的飲食宣教,確保病人掌握正確的飲食攝入方案,減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

3 營養(yǎng)狀況評估方法

充分評估營養(yǎng)狀況有助于改善癌癥病人的預(yù)后,然而許多營養(yǎng)評估工具在實(shí)際臨床實(shí)踐中并不完全可用和適用。目前沒有關(guān)于造口病人專用的評估工具,臨床常用于評估造口病人營養(yǎng)的評估方法為以下幾種。1)傳統(tǒng)評估方法:BMI≤18.5 kg/m2或白蛋白(ALB)<35 g/L,使用以上兩種指標(biāo)只能進(jìn)行初步的簡單判斷和篩選,不適用于所有病人。2)微型營養(yǎng)評定(MNA):微型營養(yǎng)評定是一種簡單、易于病人理解的營養(yǎng)狀況評估工具,它綜合了營養(yǎng)篩查功能以及評估功能[24]。在臨床上廣泛應(yīng)用于所有年齡段的癌癥病人[25]。目前,MNA已經(jīng)被翻譯成了20 多種語言,具有較高的靈敏度、特異性及可信度。該工具共分為篩查和評估兩部分,完成時(shí)間10～15 min[26];篩查和評估分?jǐn)?shù)相加即為總分,≥24分表示病人具有良好的營養(yǎng)狀態(tài);17.0～23.5分認(rèn)為病人有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn);<17.0分即表示病人有確定的營養(yǎng)不良;同時(shí)MNA量表也被發(fā)現(xiàn)可以預(yù)測死亡率和住院費(fèi)用[27]。實(shí)踐證明,MNA在評估回腸造口術(shù)病人的營養(yǎng)狀況時(shí)具有優(yōu)勢,且該營養(yǎng)評估工具很容易在日常實(shí)踐中應(yīng)用,可以幫助臨床醫(yī)生制定策略來改善回腸造口術(shù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)[12]。有學(xué)者于2001年開發(fā)了MNA的簡短版(Short-Form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF),該版本大大縮短了評估時(shí)間[28],經(jīng)驗(yàn)證,MNA-SF對于臨床營養(yǎng)狀況具有較高的診斷準(zhǔn)確性,并且與完整版的MNA有較高的關(guān)聯(lián)性,在預(yù)測病人血清白蛋白方面與MNA具有相同效果。3)病人主觀整體營養(yǎng)評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA):PG-SGA被廣泛用于評估癌癥病人營養(yǎng)狀況,該評估工具的預(yù)測能力已在各種癌癥病人中得到驗(yàn)證,包括無法治愈的癌癥病人、門診化療病人以及頭頸部癌癥病人[29]。PG-SGA由病人自我評估以及醫(yī)務(wù)人員評分兩部分組成,病人自我評分包括體重變化、進(jìn)食情況、消化道癥狀以及身體活動(dòng)功能4個(gè)方面;醫(yī)務(wù)人員評分包括疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需求以及體格檢查,每個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)為0～4分,最終得分分值越高,則表示營養(yǎng)不良的程度越嚴(yán)重[5]。該量表的優(yōu)勢在于病人在評估中起主導(dǎo)作用,簡化了臨床工作流程,節(jié)約了醫(yī)護(hù)人員及病人時(shí)間,并且提高了醫(yī)護(hù)人員和病人之間的互動(dòng)質(zhì)量[30]。但該量表在于主觀性較強(qiáng),缺乏對于病人客觀指標(biāo)的評定,因此今后需探尋更多適用于造口病人營養(yǎng)狀態(tài)評估的可靠工具,提升評估的準(zhǔn)確性。4)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(NRS 2002):是由丹麥腸外營養(yǎng)協(xié)會開發(fā),是首個(gè)基于128項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)對照研究的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,操作簡單方便,可靠性好[31]。同時(shí),我國四川大學(xué)華西第二醫(yī)院學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),該評估工具適合在中國住院人群中使用[32],然而,該工具僅適用于預(yù)測營養(yǎng)治療的預(yù)后和營養(yǎng)治療的效果,而不具備真正意義上的營養(yǎng)不良診斷。以上幾種評估方法及工具雖然都具備反映病人營養(yǎng)狀態(tài)的功能,但單一使用某種工具時(shí),其可靠性較差,不適用于所有病人。因此,提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中對病人進(jìn)行營養(yǎng)評估時(shí),應(yīng)采取復(fù)合型營養(yǎng)評估方法,以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性[33]。

4 回腸造口病人的營養(yǎng)管理

回腸造口病人的營養(yǎng)管理策略主要包含對于水、電解質(zhì)的維持,正確的飲食攝入以及生化指標(biāo)的監(jiān)測。

4.1 口服補(bǔ)液鹽

口服補(bǔ)液治療是治療高輸出造口的一種重要治療方法,可幫助維持病人水電解質(zhì)平衡。研究指出,為維持水鈉平衡,可以指導(dǎo)病人口服鈉濃度為90～120 mmol/L的葡萄糖/鹽水溶液,如果病人同時(shí)存在低鎂血癥,則根據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)充鎂元素,如果病人持續(xù)脫水,可給予病人皮下或胃腸外鹽水加鎂治療[21]。Culkin等[34]在其研究中發(fā)現(xiàn)一種由檸檬酸鈉制造的新型口服補(bǔ)液鹽是維持高輸出造口病人腸道鈉平衡的替代治療方法,并且其良好的適口性受到大部分病人的歡迎。另一種最常用于HOS病人中的口服補(bǔ)液溶液是圣馬可溶液,它是一種不含鉀的葡萄糖電解質(zhì)混合物,由20 g葡萄糖、2.5 g碳酸氫鈉和3.5 g氯化鈉溶于1 000 mL水中,保存方法為冷藏,一些病人發(fā)現(xiàn)用吸管喝或加南瓜汁或酸橙甜酒可以改善該溶液的適口性。該溶液缺點(diǎn)在于其價(jià)格比普通的口服補(bǔ)液鹽溶液高,而且含有鉀,因此不適合所有的HOS病人,因?yàn)榭赡軙?dǎo)致高鉀血癥[35]?；啬c造口病人的水鈉平衡是至關(guān)重要的,因此口服補(bǔ)液療法通常作為首選方法為病人補(bǔ)充營養(yǎng)。同時(shí),口服補(bǔ)液鹽種類多樣,醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人具體情況選擇合適的液體種類,為病人補(bǔ)充營養(yǎng)。

4.2 飲食策略

一項(xiàng)大型范圍綜述[36]表明目前已有的口服飲食策略相關(guān)文獻(xiàn),大致分為3種類型的飲食策略:1)營養(yǎng)物質(zhì)改良;2)食物和飲料;3)進(jìn)食相關(guān)行為,但這些文獻(xiàn)中指出的策略大多數(shù)來自專家意見,證據(jù)可靠性還需進(jìn)一步驗(yàn)證,今后需要尋找更強(qiáng)有力的證據(jù)來支持這些建議的可靠性。

4.2.1 食物選擇

研究發(fā)現(xiàn),回腸造口病人的腎結(jié)石和膽結(jié)石發(fā)生率也高于一般人群[11],建議回腸造口病人應(yīng)每3～4 h進(jìn)食1次,以保持大便黏稠,因高流量造口產(chǎn)生的液體糞便會導(dǎo)致造口滲漏和造口圍口皮膚刺激等并發(fā)癥,可指導(dǎo)病人進(jìn)食酸奶、奶酪、花生醬和淀粉類食物有助于病人保持大便黏稠,精制的淀粉類食物和含明膠的糖果對造口輸出的管理也是有益的。因回腸造口病人糞便較為松散,易損失水分和鈉鹽,病人可以在食物中適當(dāng)添加食鹽或定期食用咸味食物,以補(bǔ)充鈉在高輸出造口中的消耗[15,37],確保水鈉平衡。同時(shí),病人應(yīng)避免食用高纖維食物,因?yàn)楦呃w維食物更難消化,并且會增加腸道堵塞的風(fēng)險(xiǎn),且造口排出物易損傷造口黏膜。因此,不建議回腸造口病人食用葡萄干之類的食物,因?yàn)槠咸迅刹灰紫乙锥氯炜赱37],適合食用的食物包括無皮無籽的熟蔬菜、乳制品、意大利面、面包、肉類和無皮無核的水果[38]。因此,提倡回腸造口病人咀嚼食物時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽,確保食物能完全消化[37]。總之,對于回腸造口病人來說,病人飲食方面具有一定的挑戰(zhàn)性,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予病人充分詳實(shí)的飲食健康教育,確保病人掌握正確的飲食攝入規(guī)劃,避免因攝入不足或攝入不正確的飲食而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2.2 水分?jǐn)z入

臨床實(shí)踐中一個(gè)常見的錯(cuò)誤是建議高輸出造口的脫水病人“多喝水”[15],回腸造口伴有高輸出的病人常有明顯的口渴癥狀,病人補(bǔ)充水分治療口渴的同時(shí),應(yīng)當(dāng)注意限制低滲液體的攝入,如茶、咖啡、果汁等液體的攝入量應(yīng)限制在500～1 000 mL以內(nèi)[15],目的也是為了維持水鈉平衡;而比較特殊的碳酸飲料會導(dǎo)致造口產(chǎn)氣增加,也應(yīng)盡量避免飲用[39]。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)意識到,對于病人來說在感到口渴的時(shí)候限制低滲液體的攝入是具有挑戰(zhàn)性的。因此,醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強(qiáng)病人液體攝入相關(guān)的健康教育,避免增加病人造口排出量,加快營養(yǎng)物質(zhì)的流失,進(jìn)而導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良?？梢?回腸造口病人的飲食方面具有很大的挑戰(zhàn)性,如此一來,醫(yī)護(hù)人員的健康教育指導(dǎo)以及病人的配合顯得尤為重要。

4.3 生化指標(biāo)的監(jiān)測

回腸造口合并高輸出造口病人常發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,因此需及時(shí)監(jiān)測病人血清尿素氮、電解質(zhì)和隨機(jī)尿鈉的濃度。研究指出,血清電解質(zhì)(肌酐、鉀和鎂)和尿鈉的測定剛開始可以每1～3 d測定1次,之后在病人住院期間病情穩(wěn)定時(shí)可以每周測1次或2次。同時(shí),病人每日尿量應(yīng)至少達(dá)到800 mL[21];此外,需要準(zhǔn)確記錄病人每日體重、液體平衡(特別是造口流出物),明確病人是否出現(xiàn)攝入量與排出量不平衡的現(xiàn)象,以及時(shí)給予病人相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施。

5 回腸造口病人營養(yǎng)不良的預(yù)防

5.1 高輸出造口的識別

高輸出造口病人由于造口輸出量大,易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂,因此護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)地識別病人是否存在高輸出癥狀。對于回腸造口伴有HOS的病人,脫水可能會導(dǎo)致腎衰竭,因此醫(yī)護(hù)人員需要及早發(fā)現(xiàn)慢性HOS的發(fā)生,并通過定期監(jiān)測血清學(xué)指標(biāo)了解病人的生理狀態(tài),對病人的營養(yǎng)進(jìn)行良好的管理[21]。若懷疑病人存在高輸出征象,護(hù)士應(yīng)詢問病人是否有口渴、頭暈、頭痛或嗜睡等癥狀;評估病人的口腔黏膜是否干燥,皮膚是否蒼白;必要時(shí),測量病人的坐位和立位血壓,以確定病人是否有直立性低血壓,因直立性低血壓經(jīng)常發(fā)生在高輸出造口和脫水的情況下[15],需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)辨別。

5.2 藥物預(yù)防

回腸造口術(shù)的病人體液平衡相對脆弱,即使是很小的攝入量和輸出量的變化,也會引發(fā)病人體液失衡,導(dǎo)致脫水,甚至需要再入院進(jìn)行治療。除了飲食管理外,病人也可通過服用藥物,以幫助控制回腸輸出,通過減緩運(yùn)輸時(shí)間,從而提高營養(yǎng)吸收。洛派酊胺因其抑制了前列腺素和乙酰膽堿的釋放,腸道物質(zhì)通過腸道將需要更長的時(shí)間,從而降低了造口鈉和水的產(chǎn)量,并增加了對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[11],預(yù)防病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良。然而,一些藥物是需要謹(jǐn)慎服用的,一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),43%的回腸造口病人再次入院歸因于脫水,而圍術(shù)期使用利尿劑是導(dǎo)致再次入院的唯一與脫水相關(guān)的獨(dú)立因素[10],因此,若有需要服用利尿劑的圍術(shù)期病人,建議應(yīng)僅限于術(shù)前服用或有心力衰竭跡象的病人服用,避免因嚴(yán)重脫水導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí),有造口的病人應(yīng)避免服用任何類型的瀉藥以及腸道準(zhǔn)備藥物,因該類藥物會很容易導(dǎo)致病人脫水,如果病人需要服用該類藥物,應(yīng)指導(dǎo)病人去詢問藥劑師的意見,在藥劑師的指導(dǎo)意見下服用[40]。

6 討論

目前國內(nèi)外關(guān)于回腸造口術(shù)病人的營養(yǎng)管理研究沒有形成統(tǒng)一的指南,但關(guān)于回腸造口營養(yǎng)管理的建議大體相同。盡管現(xiàn)目前有部分關(guān)于回腸造口病人飲食建議的指南和相關(guān)研究,但這些建議大多來自專家意見,尚缺乏強(qiáng)有力的臨床證據(jù),希望今后的研究能聚焦回腸造口術(shù)后病人的營養(yǎng)狀態(tài),探尋出回腸造口術(shù)后病人營養(yǎng)管理更多強(qiáng)有力的臨床證據(jù)。同時(shí),未來的研究應(yīng)包括對病人的飲食策略依從性的量性評估,以及探尋了解研究者對回腸造口飲食管理的態(tài)度、障礙和促進(jìn)因素的定性方法,這也代表了目前研究中的空白之處,對于為回腸造口術(shù)病人提供有效的飲食建議至關(guān)重要[36]。此外,多項(xiàng)研究表明造口病人的營養(yǎng)管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持,消化功能和自我形象的改變導(dǎo)致腸造口病人成為一類較為特殊的人群,因此這類病人的營養(yǎng)管理也較為特殊[14-15,36,41]。所以,加強(qiáng)外科醫(yī)生、護(hù)理人員、造口?？谱o(hù)士、胃腸病學(xué)家、營養(yǎng)學(xué)家和醫(yī)院藥劑師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的合作,可以確保病人快速康復(fù)和良好的生活質(zhì)量;營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)不僅在臨床護(hù)理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用,而且在家庭護(hù)理中也同樣發(fā)揮著重要作用?，F(xiàn)目前對于多項(xiàng)研究證據(jù)不足的現(xiàn)狀,秉著為結(jié)直腸癌回腸造口術(shù)病人提供多學(xué)科飲食建議的目的,更加支持了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共識的需要,希望未來學(xué)科之間能合作開發(fā)更多關(guān)于回腸造口病人飲食管理的研究或建議,以改善回腸造口病人營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀,提升病人生活質(zhì)量。