ICU病人身體約束與護(hù)理不良結(jié)局的研究進(jìn)展

吳 悅,李金秀,譚江紅,吳衍嫻,彭 若

身體約束,也被認(rèn)定為機(jī)械約束或身體約束,是在危重病人的安全面臨危險(xiǎn)的情況下最常見的策略之一。根據(jù)美國醫(yī)療保健和醫(yī)療補(bǔ)助中心的定義,這種做法是指任何附著在病人身體上或緊鄰病人身體的手工方法、物理或機(jī)械裝置、材料或設(shè)備,限制了病人接觸身體、固定或降低了病人自由移動(dòng)手臂、腿、身體或頭部的能力[1]。常被用于保護(hù)病人安全、防止意外事件的發(fā)生[2]。專業(yè)協(xié)會(huì)指南和醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)主張?jiān)谒行l(wèi)生保健環(huán)境中盡量減少使用身體約束,然而大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)沒有基于循證指南使用身體約束,臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)身體約束給病人帶來的傷害方面沒有引起重視[3]。身體約束的使用與護(hù)理不良預(yù)后相關(guān),包括受限肢體損傷、譫妄、計(jì)劃外拔管等,從而對(duì)護(hù)理結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。身體約束與護(hù)理不良事件之間是互為因果的關(guān)系,不良事件的發(fā)生可增加身體約束率,而身體約束亦會(huì)誘發(fā)不良事件的發(fā)生[5]。因此,本研究旨在綜述ICU病人身體約束的不良結(jié)局及原因,以改善其在ICU的使用,為降低ICU病人身體約束率及約束縮減行動(dòng)提供參考。

1 護(hù)理不良結(jié)局在身體約束中的發(fā)生類型

1.1 非計(jì)劃性拔管

對(duì)病人進(jìn)行身體約束的主要目的是防止其未經(jīng)計(jì)劃地拆除氣管插管。這種情況被認(rèn)為是ICU中最常見且可能危及生命的氣道問題之一,并導(dǎo)致不良結(jié)局(如喉頭出血、水腫、誤吸、支氣管痙攣等)。計(jì)劃外拔管通常發(fā)生在ICU病房。已經(jīng)使用了各種物理約束來防止病人移除氣管插管,但有研究發(fā)現(xiàn),身體約束不僅不能始終如一地防止傷害,而且可能對(duì)病人造成安全隱患,即使使用身體約束,入住ICU病房時(shí)意識(shí)水平受損和院內(nèi)感染的存在仍會(huì)加劇計(jì)劃外拔管的風(fēng)險(xiǎn)[6]。錢小麗等[7]采用身體約束決策輪對(duì)ICU病人進(jìn)行干預(yù)使得ICU病人約束率減少32%,值得注意的是,在未被約束的病人中,并未發(fā)生任何計(jì)劃外的氣管插管拔除事件。這些研究結(jié)果均表明,身體約束是病人非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素之一。

1.2 皮膚損傷

身體約束可能導(dǎo)致不良反應(yīng),如肢體腫脹和皮膚破損[8]。約束狀態(tài)下,過緊的約束可能阻礙血液循環(huán),病人可能因躁動(dòng)而試圖掙脫約束,導(dǎo)致皮膚受損[9]。有學(xué)者采用了約束決策輪進(jìn)行干預(yù),成功縮短了身體約束時(shí)間,降低了約束率,明顯減少了皮膚破損、腫脹和瘀血等問題[10]。也有類似研究發(fā)現(xiàn),減少約束可以降低皮膚水腫、壓紅、瘀斑、破潰和壓力性損傷等不良事件[11],盡管與對(duì)照組相比可能差異不大,但仍有所減少。這些研究一致表明,身體約束可能引發(fā)皮膚損傷等不良事件。

1.3 譫妄

ICU病人出現(xiàn)譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)靜藥和保護(hù)性身體約束。保護(hù)性身體約束的時(shí)長(zhǎng)和次數(shù)對(duì)譫妄的發(fā)生有影響[12]。一項(xiàng)為期12個(gè)月的巢式病例對(duì)照研究調(diào)查了身體約束對(duì)ICU成年病人譫妄的影響,結(jié)果顯示病人使用身體約束時(shí)譫妄的發(fā)生率較高,約束持續(xù)時(shí)間和次數(shù)與譫妄呈正相關(guān)[13]。需要限制在ICU使用約束裝置,以減少譫妄的發(fā)生。有學(xué)者對(duì)身體約束與ICU病人譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了Meta分析總結(jié),證據(jù)表明身體約束可能會(huì)增加ICU病人譫妄的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。隨后的研究者深入調(diào)查發(fā)現(xiàn),一旦病人出現(xiàn)譫妄癥狀,若仍然堅(jiān)持使用約束措施,將會(huì)進(jìn)一步加劇病人譫妄的發(fā)生率[14]。由于譫妄病人更易發(fā)生非計(jì)劃拔管等不良事件,因此更容易被約束,形成了惡性循環(huán)。這些研究結(jié)果均強(qiáng)調(diào)了身體約束對(duì)譫妄發(fā)生的負(fù)面影響。

1.4 肺栓塞

Hirose等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)研究,以排除混雜因素的影響,評(píng)估了身體約束對(duì)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響。研究結(jié)果顯示,較多的身體約束總天數(shù)與精神病病人出現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生率顯著相關(guān)。這說明身體約束是引起肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

身體約束對(duì)病人的自由和活動(dòng)造成限制,剝奪了他們按照自己的意愿行動(dòng)的能力,進(jìn)而傷害了病人的自尊感[16]。有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于身體約束及其心理影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究,研究顯示身體約束可能對(duì)病人產(chǎn)生不良的心理影響[17]。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn),身體約束使病人感到煩躁、激動(dòng)、沮喪、恐懼、抑郁和屈辱等負(fù)面情緒[18]。即使解除約束,病人常常持續(xù)感到沮喪,并不時(shí)回憶被約束的經(jīng)歷。因此,身體約束對(duì)病人的心理健康產(chǎn)生重要影響,需要謹(jǐn)慎考慮。此外,施加身體約束可能增加創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)[19]。在ICU中接受機(jī)械通氣的病人中,與未受約束的病人相比,被約束的病人患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的可能性高出5倍。對(duì)病人而言,身體約束本身也是一種心理創(chuàng)傷。在已經(jīng)因身體疾病而受到心理創(chuàng)傷的情況下,身體約束可能會(huì)造成進(jìn)一步的心理傷害。

1.6 延長(zhǎng)病人住院時(shí)間

有研究結(jié)果顯示,與未進(jìn)行身體約束的老年病人相比,有身體約束的老年病人的住院結(jié)局更差,包括住院期間功能下降的風(fēng)險(xiǎn)更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)和死亡率更高,這一發(fā)現(xiàn)與以往的研究結(jié)果是一致的[20]。躁動(dòng)和譫妄是老年病人最常見的認(rèn)知和行為并發(fā)癥,其本身與護(hù)理不良結(jié)局相關(guān),這也可能解釋了身體約束使用與護(hù)理不良結(jié)局的相關(guān)性。使用身體約束的不利影響還可能對(duì)整個(gè)治療過程產(chǎn)生嚴(yán)重影響,并最終導(dǎo)致不良的治療結(jié)果[12]。除了直接影響病人的心理狀態(tài),身體約束還可能在病人后期的活動(dòng)中產(chǎn)生連鎖反應(yīng),引發(fā)肌少癥等不良情況。這種肌少癥的發(fā)展可能進(jìn)一步導(dǎo)致病人功能下降,從而引發(fā)更為嚴(yán)重的負(fù)面后果,進(jìn)而延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間。因此,必須充分認(rèn)識(shí)到身體約束所帶來的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1.7 死亡

Kersting等[21]研究發(fā)現(xiàn),身體約束可能導(dǎo)致心臟惡化,甚至心搏驟停而死亡。以及其他形式的危害,如乳酸性酸中毒、橫紋肌溶解等身體約束會(huì)帶來許多并發(fā)癥,也會(huì)增加器械取出的可能性。其他研究表明使用身體約束會(huì)帶來額外的負(fù)面后果,如水腫、發(fā)紺、靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管拔除出血、刺激、嚴(yán)重焦慮胸帶引起的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡(5～7歲)[22]。

1.8 影響家屬情緒

在ICU特殊環(huán)境下,家屬只能在探視時(shí)間見到病人,對(duì)病情了解有限。當(dāng)家屬看到病人被約束時(shí),可能感覺病人病情加重,導(dǎo)致更多擔(dān)憂。由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí),許多家屬看到病人被身體約束會(huì)增加無助感、糾結(jié)與矛盾情緒,還會(huì)感到恐懼與害怕[23]。韓國一項(xiàng)調(diào)查顯示,對(duì)ICU病人進(jìn)行身體約束會(huì)讓家屬產(chǎn)生抑郁、無助、焦慮、逃避和怨恨等不良情緒[24],產(chǎn)生不良情緒也會(huì)影響到家屬的生活及工作。

1.9 倫理問題

研究表明,護(hù)士對(duì)病情嚴(yán)重或處于終末期的病人實(shí)施身體約束時(shí),常常會(huì)產(chǎn)生同情、內(nèi)疚、自責(zé)以及無奈感[25]。對(duì)病人進(jìn)行身體約束會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員心理壓力增加,且并未減輕護(hù)理工作負(fù)擔(dān),但不進(jìn)行身體約束又擔(dān)心病人發(fā)生跌倒墜床、意外拔管等不良事件[26];同時(shí),對(duì)病人進(jìn)行身體約束可能會(huì)損害其自尊,并引發(fā)羞辱、沮喪、被忽視等不利于康復(fù)的負(fù)面情緒。這可能使病人更加激動(dòng)、躁動(dòng),加重病情甚至導(dǎo)致意外情況[27-29];醫(yī)務(wù)人員在處理身體約束問題時(shí),可能因病人或家屬的不理解而面臨指責(zé)、投訴或起訴的可能性。從倫理道德的角度來看,這種情況可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員心理上的沖突,增加其困擾,對(duì)工作態(tài)度或信念產(chǎn)生負(fù)面影響,甚至影響工作質(zhì)量[30]。身體約束給醫(yī)務(wù)人員帶來的傷害是也一個(gè)重要問題,不容忽視。

2 護(hù)理不良結(jié)局在身體約束中發(fā)生的原因

2.1 身體約束指征不明確

有調(diào)查顯示,當(dāng)科室護(hù)理人員不足時(shí),約34.8%的護(hù)士可能會(huì)更頻繁地對(duì)病人進(jìn)行身體約束,將其視為常規(guī)護(hù)理操作,以確保醫(yī)療安全[31]。根據(jù)朱勝春等[32]對(duì)ICU病人身體約束狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)被送往ICU的病人需要機(jī)械通氣來維持生命,然而護(hù)士在此過程中常常未經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)估,而是慣常性地施加雙側(cè)腕部及手部約束[33]。有些病人可能已陷入深度昏迷狀態(tài)或病情已有改善,實(shí)際上并不需要身體約束,但由于護(hù)士的慣性思維,未能及時(shí)進(jìn)行評(píng)估,從而導(dǎo)致了過度約束的情況[17]。

2.2 缺乏人文關(guān)懷

在ICU病房中,病情危急的病人需要接受多種監(jiān)護(hù)治療,身上連接著許多管路和設(shè)備,而周圍的環(huán)境對(duì)他們來說是陌生的體驗(yàn)[34],由于病人的家人無法陪伴在身邊,病人很容易感到恐懼、焦慮和孤獨(dú)[26]。盡管護(hù)士們?cè)诿τ诟鞣N治療和護(hù)理任務(wù),但因?yàn)椴∪诵枰S持呼吸道通暢,雙方只能通過非語言方式進(jìn)行溝通。因此,可能導(dǎo)致在這種環(huán)境中缺乏足夠的人文關(guān)懷和情感交流[35]。

2.3 過度擔(dān)憂病人安全

使用身體約束在很大程度上是出于對(duì)病人安全的關(guān)切,然而,與此同時(shí)也構(gòu)成了減少約束使用的主要障礙[36]。在ICU內(nèi),病人常處于危急狀態(tài),其臨床狀況變化多端,且譫妄現(xiàn)象相對(duì)較為普遍。這種情況容易導(dǎo)致意外事件的發(fā)生,如突然拔管或不慎墜床等,這些事件可能嚴(yán)重威脅病人的生命安全[37]。盡管大部分護(hù)士對(duì)使用身體約束的態(tài)度持消極看法,然而在實(shí)際工作中,考慮到預(yù)防意外拔管和病人自我傷害等風(fēng)險(xiǎn),護(hù)士們常常傾向于采取身體約束的措施[38]。這凸顯了在復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下,醫(yī)護(hù)人員必須在安全和治療效果之間進(jìn)行艱難的權(quán)衡,以確保病人的整體健康和安全。

2.4 缺乏身體約束的系統(tǒng)培訓(xùn)

張艷等[39]研究表明,為臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)是促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐的有效途徑。一項(xiàng)調(diào)查顯示,多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于ICU成人置管病人的合理身體約束和循證護(hù)理知識(shí)了解不足,這與醫(yī)院在ICU約束和循證護(hù)理方面的培訓(xùn)不充分有關(guān)[40]。由于ICU病人通常病情危急,治療環(huán)境復(fù)雜,加之醫(yī)療資源緊缺[41],醫(yī)護(hù)人員對(duì)于約束相關(guān)技術(shù)可能不夠熟練,擔(dān)心病人可能發(fā)生非計(jì)劃性拔管[22],因此導(dǎo)致了在ICU中身體約束的使用較為普遍。盡管多數(shù)護(hù)士了解身體約束可能帶來不良后果,然而在實(shí)際工作中,為了防止出現(xiàn)意外拔管和病人自我傷害等情況,護(hù)士?jī)A向于使用身體約束[42]。

2.5 缺少ICU身體約束規(guī)范護(hù)理流程

我國的身體約束使用率遠(yuǎn)高于國外水平,顯示出明顯的差距。在國外的ICU環(huán)境中,身體約束的使用率為13.0%～56.7%,而在我國的ICU中,身體約束的使用率卻高達(dá)23.9%～62.3%。這種顯著的差異揭示了我國在身體約束方面存在較高的實(shí)施頻率[43]。我國的醫(yī)院越來越重視降低病人身體約束率,并將其作為衡量重癥護(hù)理工作質(zhì)量的指標(biāo)之一[44]。然而,目前我國在身體約束的具體使用標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)機(jī)方面缺乏明確的指導(dǎo)工具,導(dǎo)致大多數(shù)臨床護(hù)士只能憑借臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷是否使用身體約束[45]。因此,有必要加強(qiáng)對(duì)身體約束的科學(xué)研究,促進(jìn)多學(xué)科交流,提高醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平,制定詳細(xì)的約束管理制度,以保障病人的安全與權(quán)益。

2.6 醫(yī)護(hù)人員在身體約束方面配合度不高

目前,ICU病房中的身體約束護(hù)理管理缺乏統(tǒng)一的評(píng)估流程,導(dǎo)致護(hù)理人員通常憑借臨床經(jīng)驗(yàn)判斷病人是否需要身體約束,以及選擇何種約束方法。這可能導(dǎo)致出現(xiàn)一些不必要或不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束情況[46]。ICU醫(yī)護(hù)人員在身體約束方面的交流溝通不足,身體約束的評(píng)估、操作流程缺乏統(tǒng)一規(guī)范,醫(yī)生和護(hù)士的責(zé)任、目標(biāo)不明。任思芳等[46]研究的醫(yī)護(hù)合作策略表明,醫(yī)護(hù)雙方在相互信任、充分協(xié)商的基礎(chǔ)上開展各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作,可以通過制定明確的指導(dǎo)方針,避免護(hù)士憑主觀經(jīng)驗(yàn)判斷是否使用身體約束,從而減少不必要的身體約束情況[47]。此外,醫(yī)護(hù)人員合作策略也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員關(guān)于身體約束的相關(guān)培訓(xùn)教育,提高了護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理技能水平;并對(duì)身體約束手段進(jìn)行相應(yīng)的改良,保障身體約束的安全性[48]。

2.7 護(hù)理人力資源不足

護(hù)士人員的不足導(dǎo)致采取約束措施以降低意外事件的發(fā)生率[49]。研究顯示由于工作負(fù)荷沉重且人手不足,護(hù)士們將身體約束視為必要的干預(yù)手段[50]。有研究指出,護(hù)患比例較低時(shí),護(hù)士的工作壓力加大,從而導(dǎo)致病人身體約束的比率上升[20]。有學(xué)者認(rèn)為,需要在平衡中前行,不僅要減少不必要的約束,還需預(yù)防非計(jì)劃拔管[51]。

3 小結(jié)

身體約束的問題和不足需得到解決。醫(yī)院應(yīng)制定詳細(xì)的約束制度和臨床路徑,將其納入危重病人分級(jí)護(hù)理指標(biāo)中。這包括監(jiān)測(cè)和記錄身體約束使用率、指征、方法、工具、持續(xù)時(shí)間,以及關(guān)注病人心理狀態(tài)和護(hù)理觀察。同時(shí),醫(yī)院應(yīng)定期培訓(xùn)護(hù)士,強(qiáng)化身體約束知識(shí)和技能,提供減少約束的方案,創(chuàng)造安全的醫(yī)療環(huán)境,減少約束實(shí)施,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。