中醫(yī)治療橋本氏甲狀腺炎研究進展

孫沛沛 朱建敏

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東 濟南 250000）

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）屬于一種自身免疫性疾病，其主要臨床特點為甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)韌，甲狀腺過氧化物酶抗體（Thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin antibody，TgAb）明顯升高，30～50 歲的女性患者常見?，F(xiàn)代醫(yī)學認為HT 可用甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素、硒、新竹堿、手術(shù)治療，但均會對機體產(chǎn)生不良影響［1］。中醫(yī)治療本病療效顯著，現(xiàn)將近年來中醫(yī)辨證治療HT臨床研究加以綜述。

1 病因病機

中醫(yī)認為HT 發(fā)病與情志失調(diào)、飲食水土、先天稟賦、六淫邪毒等多種因素相關(guān)，可導致血瘀、痰凝積聚于頸前，病位一般與肝、脾、腎相關(guān)，可涉及心，病性為本虛標實、虛實夾雜［2］。

程益春認為HT 起病源于情志內(nèi)傷、肝失條達，同時由飲食、水土等因素導致脾失健運，致使水濕運行不暢、聚而成痰，繼致氣郁、血瘀、痰凝，而發(fā)為本病，且郁久易現(xiàn)肝火亢盛、熱毒壅盛之證［3］。黨羽等［4］認為HT 發(fā)病除與外邪六淫相關(guān)外，還與水土因素、情志內(nèi)傷、先天體質(zhì)等相關(guān)，以上因素可導致氣機郁滯、津液輸布失常，聚而為痰，而痰凝氣滯日久，則致血脈瘀阻發(fā)為本病。現(xiàn)代研究［5］表明碘的攝入量以及硒和鐵的缺乏與HT 具有相關(guān)性。邵迎新等［6］認為HT 存在“胎傳”現(xiàn)象，其發(fā)病主要與正氣虧虛、元氣不足、飲食失宜相關(guān)，可致痰濕、瘀血等壅結(jié)頸前而成本病。丁治國教授提出“靨本相應(yīng)”的觀點，認為患者自身不足，受情志失調(diào)、熱毒外犯等刺激后發(fā)為HT，病位初在肝，日久累及脾腎［7］。唐漢鈞則從經(jīng)絡(luò)巡行角度闡發(fā)，認為病位在肝脾，以正氣內(nèi)虛為其本，尤以脾氣虛為甚，而氣滯、痰凝、血瘀為標，搏結(jié)頸前發(fā)為本?。?］。張曾譻則提出“精明致病”“腦目一體”的觀點，認為HT發(fā)病主要為腦神失養(yǎng)，情志因素為重要誘因，心腎病變貫穿始終，臟腑“虛滯”后久郁化熱，導致“灼血成癰”，發(fā)為本?。?］。

2 內(nèi)治法進展

2.1 以分期論治唐漢鈞強調(diào)根據(jù)患者甲狀腺激素水平、免疫功能的變化進行分期辨證論治，分甲狀腺功能正常期、甲亢期、甲減期。正常期以疏肝健脾、理氣化痰為主，配合黃精、山萸肉、靈芝、菟絲子等平補肝腎之品培補先天，以培元固本、防止復(fù)發(fā)。甲亢期則以扶正清癭為主，加麥冬、白芍、玉竹、沙參、生地黃等養(yǎng)陰柔肝之品，以顧護陰液；甲減期通常病程已久，傷及脾腎，故在扶正清癭的基礎(chǔ)上，加用菟絲子、肉桂、鹿角膠、肉蓯蓉等溫陽補腎、培補先天之品［8］。

黃麗娟教授根據(jù)HT 的發(fā)生、發(fā)展，分為早期、進展期、后期。早期多為氣滯痰凝型，以疏肝理氣、健脾化痰、消癭散結(jié)為治療原則，常用方藥為柴胡、山慈菇、香附、白術(shù)、茯苓、澤瀉、浙貝母、生黃芪、郁金、白芍。進展期多為肝郁化火型、心肝陰虛型，肝郁化火型可處以清肝瀉火、理氣化痰、消癭散結(jié)等法，在早期方藥的基礎(chǔ)上，增加白花蛇舌草、龍葵、黃芩、炒梔子、夏枯草、川楝子、白蒺藜、牡丹皮等；心肝陰虛型，以滋陰降火、理氣化痰、消癭散結(jié)為治療原則，在早期方藥的基礎(chǔ)上，增加麥冬、五味子、山萸肉、龜甲、生地黃、玄參、牡丹皮等。后期多為血瘀痰結(jié)型、脾腎陽虛型，血瘀痰結(jié)型以活血化瘀、理氣化痰、消癭散結(jié)為治療原則，在早期方藥的基礎(chǔ)上，增加白花蛇舌草、龍葵、丹參、當歸、川芎、桃仁等；脾腎陽虛型以溫補脾腎、理氣化痰、消癭散結(jié)為治療原則，在早期方藥的基礎(chǔ)上，增加附片、肉桂、巴戟天、淫羊藿等［10］。

2.2 以臟腑論治張曾譻教授則另辟蹊徑，注重從“腦”論治?？偨Y(jié)HT 的病機為精明失養(yǎng)、心脾陽衰、氣虛血滯，治則為健腦寧心。若HT 出現(xiàn)氣虛血滯、心脾陽虛等陽氣不足的證候時，則以益氣活血為主，自擬經(jīng)驗方心腦康（黃芪、茺蔚子、川芎、山慈菇、丹參、水蛭、當歸、赤芍）。若HT 出現(xiàn)肝腎陰虛、水火不濟等陰液不足的表現(xiàn)時，則以柔肝滋腎法為主，擬經(jīng)驗方甲安液（生黃芪、茺蔚子、谷精草、苦參、桂枝、白芍、生牡蠣、玄參、生地黃、枸杞子、土貝母）［9］。張曾譻二方均以黃芪、茺蔚子為君藥，其中茺蔚子可清肝明目，符合其腦目一體的觀點。

馬浩亮則以脾腎同補的思路治療HT，治以溫陽健脾法，自擬復(fù)方甲減平合劑（補骨脂、太子參、香附、車前子、當歸、木瓜、澤瀉、杜仲、菟絲子、牛膝、黃芪、茯苓、肉桂、淫羊藿、浙貝母、山萸肉、續(xù)斷、甘草）［11］。

溫偉波教授主張從“肝脾”論治HT，提出行氣疏肝為先、健脾痰結(jié)得化的思路，同時兼顧通筋散結(jié)，擬經(jīng)驗方消癭湯（夏枯草、桔梗、土貝母、浙貝母、穿山龍、炒橘核、赤芍、炒荔枝核、郁金、當歸、炙香附、川芎、陳皮、茯苓、僵蠶、法半夏、白芍、黃藥子、山慈菇、甘草）［12］。

楊浩等［13］基于“既病防變”理論認為在HT早期應(yīng)從“腎”論治。該學者認為腎為生命活動基礎(chǔ)、衛(wèi)氣之本，且腎水可化生肝血，因此滋腎亦可防止HT 早期出現(xiàn)的一過性甲亢癥狀，并可減少HT 患者的不良妊娠結(jié)局，為治療早期HT提供了借鑒。

2.3 以治法論治裴瑞霞教授臨證善用“和法”，將HT分為肝郁脾虛、痰氣凝結(jié)證，肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)證，肝郁化火、肝火旺盛證，肝郁日久、氣陰虧虛證，陰陽失衡、脾腎虧虛證五型；分別治以逍遙散加減、柴胡疏肝散加減、龍膽瀉肝湯加減、小柴胡湯合生脈散加減，以及金匱腎氣丸加減［14］。

許芝銀教授則從病理產(chǎn)物入手，認為HT 始終圍繞著氣滯、痰凝、血瘀進展，且后期多出現(xiàn)脾腎陽虛之證，故總結(jié)出以麻黃、附子“溫”治HT 的思路，治則為健脾溫腎、祛瘀化痰，自創(chuàng)消癭方（麻黃、炮附片、法半夏、熟地黃、夏枯草、黨參、陳皮、鹿角片、黃芪、防己、丹參、茯苓、桃仁、甘草等）［15］。

吳倩等［16］認為氣滯、血瘀、痰凝致局部不通，影響人體氣血運行而成HT，因此總結(jié)以“通”法論治，在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，注重用疏通、散通、溫通、清通等，值得借鑒。

3 外治法

針刺法作為中醫(yī)當中的特色療法之一，治療HT 具有較好的臨床效果。武瑞［17］針對HT并甲減的病患取穴足三里、三陰交、豐隆、合谷、太沖、太溪，結(jié)果顯示研究組中的TPOAb、TgAb 水平下降效果明顯優(yōu)于對照組。當推拿結(jié)合針灸時，臨床效果同樣值得推廣。齊鳳軍等［18］通過針刺太溪、足三里、陰陵泉、曲池、三陰交、太沖、外關(guān)、陽陵泉等穴結(jié)合推拿橋弓穴，結(jié)果顯示觀察組在淋巴細胞浸潤、降低甲狀腺特異性抗體滴度、減輕甲狀腺腫脹方面有顯著療效，其效果優(yōu)于對照組。針灸取穴方面，總以足三里、三陰交、太溪、太沖等穴為多，總體符合HT 累及臟腑的特點，即肝、脾、腎，其中足三里導引氣血下行，三陰交、太溪、太沖等則有升提氣血之用，其中升降皆存，以升提為主，可調(diào)和陰陽，符合對HT后期最終甲減轉(zhuǎn)歸的處理。

小針刀是基于解剖學而言的現(xiàn)代中醫(yī)技術(shù)，同樣在治療HT 方面的作用不容小視。鄧昌茂等［19］采用J 型針刀綜合治療，結(jié)果顯示觀察組在降低自身抗體水平方面療效顯著。HT 發(fā)病的重要病理因素為氣滯、血瘀、痰凝，三者互結(jié)頸前而成本病，小針刀可疏通局部經(jīng)絡(luò)，故對HT 具有一定的治療效果，部分學者更是與藥物注射聯(lián)合使用，其效更甚。

在中醫(yī)特色外治療法中灸法的作用不容小視，在治療HT 時效果顯著。白尹豪［20］采用隔藥灸（主要藥物：柴胡、香附、夏枯草、蜂房、皂角刺、海藻、穿山甲、人參、黃芪、淫羊藿、仙茅等）和隔淀粉灸臍法（藥物組成為淀粉和烘干楊樹葉）治療，研究顯示采用隔藥物灸組的甲狀腺激素水平及甲狀腺抗體滴度水平、患者的生活質(zhì)量及甲狀腺腫大程度方面優(yōu)于隔淀粉灸臍法。臍灸所用藥粉主要為夏枯草、蜂房、皂角刺、海藻等以散結(jié)化痰，兼以柴胡、香附等疏肝之品，以及人參、黃芪、淫羊藿、仙茅等溫補脾腎陽氣之品，基本圍繞HT的致病因素、累及臟腑進行處方，借助艾葉溫通之力，故能顯效。

4 中醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合療法

丁治國教授主張內(nèi)外結(jié)合治療，認為甲狀腺屬于體表器官，中醫(yī)外治法可直達病位，療效顯著，首創(chuàng)理氣祛瘀消癭膏、理氣散結(jié)消癭膏、清熱解毒消癭膏、化痰祛瘀消癭膏等外用中藥膏膜，結(jié)合中草藥內(nèi)治法，為中醫(yī)治療HT提供了新的方法［7］。宋志超［21］針對氣滯痰凝型HT 予以柴歸湯聯(lián)合穴位貼敷治療，得出中藥湯劑聯(lián)合穴位貼敷治療的效果優(yōu)于單純使用優(yōu)甲樂及優(yōu)甲樂聯(lián)合湯劑的結(jié)論，值得借鑒。

5 小結(jié)

綜上所述，筆者認為HT 的發(fā)病總以先天不足為根本，即以腎為本，情志因素為重要誘因，其他水土失宜、六淫邪毒等則為次要誘因。HT發(fā)病后，早期可出現(xiàn)甲亢相關(guān)癥狀，此時以累及肝腎為主，治以滋補肝腎；而HT 后期常出現(xiàn)甲減癥狀，此時常累及脾腎，治以溫腎健脾。在兼顧臟腑的同時，加用活血散結(jié)之品。西醫(yī)采用的治療方式均會對人體產(chǎn)生不同的不良影響，而中醫(yī)在改善甲狀腺激素水平、甲狀腺抗體滴度水平、甲狀腺腫大程度及生活質(zhì)量上均有一定作用，且安全性高，因此在治療HT時可充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢。