中醫(yī)藥治療多重耐藥菌肺部感染研究進(jìn)展

劉 沖 宋 歡 李海肖 韓 萍※

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省青島市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，山東 青島 266000；3.青島西海岸新區(qū)第三人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島 266000）

多重耐藥菌（Multidrug-resistant organism，MDRO）是指對(duì)通常敏感的常用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，臨床常見(jiàn)MDRO 有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌（ESBLs）、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等［1］。MDRO 導(dǎo)致的肺部感染給人們帶來(lái)的危害是巨大的，MDRO 導(dǎo)致的肺部感染也不僅僅局限于老年人，研究發(fā)現(xiàn)新生兒肺部感染MDRO 的趨勢(shì)也逐漸升高。MDRO 肺部感染會(huì)增加患者的痛苦，使患者病死率大大提升，同時(shí)使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療成本增高，給病患家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2，3］。

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有肺部感染的具體概念，但根據(jù)患者發(fā)熱、惡風(fēng)寒、咳嗽、胸痛等臨床癥狀，一般將多重耐藥肺部感染歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”的范疇?！端貑?wèn)·刺熱》有云：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。熱爭(zhēng)則喘欬，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒”，指出肺熱病的臨床表現(xiàn)?！秱摗吩疲骸疤?yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫??；若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫”，提出了“風(fēng)溫”的病名。無(wú)論是肺熱病還是風(fēng)溫病，均與肺部感染的臨床癥狀相吻合，遂將MDRO 肺部感染歸屬于“風(fēng)溫肺熱病”的范疇。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)病機(jī)方面，MDRO 肺部感染的基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，病理因素以痰、熱、瘀最為多見(jiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)家張軍文等［4］認(rèn)為MDRO 肺部感染患者的核心病機(jī)是正虛邪伏，主要病因是氣虛、陰虛、痰濁、火熱及瘀血；劉清泉教授等［5］指出肺部耐藥菌感染的核心病機(jī)是正氣不足、邪毒內(nèi)伏，以氣血津液不足為本，以濕熱、痰凝和血瘀等為標(biāo)，與中醫(yī)“伏邪”理論聯(lián)系緊密；趙蘭才［6］認(rèn)為耐藥菌肺部感染的伏邪主要是指風(fēng)、痰、濕、熱之邪，其病機(jī)以氣陰虧虛為本，又因外感觸發(fā)伏邪，導(dǎo)致風(fēng)痰濕熱壅肺；林朝亮等［7］認(rèn)為老年MDRO 肺部感染的核心病機(jī)為正氣虛損、痰熱蘊(yùn)肺、痰瘀互結(jié)，發(fā)病基礎(chǔ)是正氣虛損。

2 辨證論治

2.1 益氣養(yǎng)陰法在MDRO 導(dǎo)致的肺部感染中，正虛以氣陰虧虛為主；邪實(shí)以熱毒、血瘀、痰濁多見(jiàn)，故提出益氣養(yǎng)陰的治法，以扶正治本，以清熱解毒、化瘀祛痰治標(biāo)。吳福民等［8］以益氣養(yǎng)陰、豁痰解毒法治療MDRO肺部感染證屬痰熱壅肺/痰蒙神竅兼有肺腎氣陰兩虛者，治療后中西醫(yī)組患者血白細(xì)胞（WBC）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及降鈣素原（PCT）等血液炎性指標(biāo)下降程度優(yōu)于西醫(yī)組，細(xì)菌清除率高于西醫(yī)組；朱麗娜［9］應(yīng)用扶正祛邪方聯(lián)合西藥治療MDRO 肺部感染患者，治療后觀察組（中西醫(yī)聯(lián)合治療）患者的炎癥因子、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）均低于對(duì)照組，致病菌清除率顯著高于對(duì)照組（常規(guī)西醫(yī)治療）。

2.2 培土生金法基于五行相生理論，肺病日久，子盜母氣，導(dǎo)致肺脾同病，胡秋利等［10］確立了培土生金，母旺則子壯的治法，給予培土生金方加減治療MDRO 肺部感染證屬肺脾氣虛者，兩周后治療組患者的臨床證候、細(xì)菌學(xué)療效、WBC 及PCT 均降低；施經(jīng)偉等［11］應(yīng)用白虎湯和四君子湯治療腦卒中并發(fā)MDRO 所致肺部感染，發(fā)現(xiàn)此方能有效改善肺部感染癥狀及降低炎癥指標(biāo)；李炬明［12］基于此理論，應(yīng)用竹葉石膏湯合麥門(mén)冬湯治療耐藥社區(qū)獲得性肺炎，認(rèn)為此方不僅可明顯改善臨床癥狀，還可顯著提高細(xì)菌清除率。

2.3 通腑泄熱滌痰法基于肺與大腸相表里的理論，在痰熱盛極、腑氣不通之時(shí)，給予通腑泄熱、滌痰之品，取“臟實(shí)者，瀉其腑”之意，使痰熱從大便而出，從而達(dá)到清肺熱、化痰濁、降氣止咳之功。劉凱等［13］運(yùn)用加味承氣湯聯(lián)合西醫(yī)療法治療腦病后MDRO 肺部感染痰熱腑實(shí)證患者，發(fā)現(xiàn)治療組患者的CPIS 評(píng)分明顯降低；石瑋等［14］基于此理論，選用大柴胡湯加味治療腦出血后MDRO 肺部感染患者以和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，認(rèn)為此方對(duì)銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌有較好的清除作用。

2.4 健脾化痰法從中醫(yī)角度分析，抗生素屬苦寒之品，應(yīng)用日久則苦寒傷中，而致脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，治療當(dāng)以益氣健脾化痰為法，脾胃健運(yùn)，痰濕得化，則感染得以控制。王玲［15］應(yīng)用益氣健脾清熱化痰之法治療腦梗死后多重耐藥銅綠假單胞菌肺部感染患者，給予六君子湯加減，用藥后患者中醫(yī)證候評(píng)分、CRP、PCT指標(biāo)均較前改善。文明等［16］以“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為指導(dǎo)，應(yīng)用苓甘五味姜辛夏湯加減治療MDRO肺部感染患者，用藥后患者的高熱波動(dòng)時(shí)間、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯縮短。

3 中藥提取物、中成藥及中醫(yī)藥外治法的應(yīng)用

3.1 中藥提取物部分研究發(fā)現(xiàn)中藥提取物及單味中藥對(duì)MDRO 肺部感染有一定抑制作用。蕨麻總黃酮對(duì)MRSA 的生物膜形成及毒力因子產(chǎn)生有抑制作用［17］；蘆蒿黃酮類化合物對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌有協(xié)同抗菌作用［18］；小檗堿和3，4，5-甲氧基肉桂酸組裝形成的植物化學(xué)納米粒子對(duì)MRSA 具有良好的抗菌活性［19］；穿心蓮提取物能抑制肺炎克雷伯菌多重耐藥菌株的生長(zhǎng)和生物膜形成［20］；裂環(huán)桉烷型倍半萜內(nèi)酯A可減輕抗碳青霉烯類肺炎克雷伯菌嚴(yán)重肺部感染患者的炎癥反應(yīng)并提供輔助保護(hù)［21］；黃連對(duì)MRSA 抑菌效果顯著；黃芩不僅對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌抑菌效果明顯，且對(duì)耐紅霉素的溶血性鏈球菌抑菌效果也非常顯著［22］。

3.2 中成藥痰熱清、熱毒寧等中藥制劑在MDRO 肺部感染的治療中也有應(yīng)用。痰熱清注射液是復(fù)方中藥制劑，具有清熱、化痰、解毒的功效，劉浩等［23］認(rèn)為痰熱清注射液聯(lián)合西藥治療老年MDRO 肺炎患者臨床效果顯著，可顯著控制感染，減輕炎癥損傷，改善耐藥菌清除率，提高患者氧合，緩解臨床癥狀；胡英芳等［24］認(rèn)為痰熱清注射液輔助西藥治療重癥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染患者，可明顯減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。熱毒寧注射液主要由青蒿、金銀花、梔子組成，具有清熱、疏風(fēng)、解毒的作用，王志剛等［25］認(rèn)為熱毒寧聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉對(duì)MDRO呼吸道感染患兒有良好的臨床療效。

3.3 中醫(yī)外治法部分研究表明中藥液霧化吸入在MDRO 肺部感染的治療中也有一定成效。胡秋利等［26］認(rèn)為應(yīng)用中藥提取液（浙貝母50 g，黃芩40 g，黃連40 g，連翹50 g，千里光50 g，穿心蓮50 g）霧化吸入聯(lián)合服用培土生金方治療MDRO 肺部感染能夠提高細(xì)菌清除率，有效降低hs-CRP 及PCT 數(shù)值，改善病情及預(yù)后；仲其飛［27］認(rèn)為使用中藥液（連翹、浙貝母、穿心蓮、千里光各50 g，黃連、黃芩各40 g）霧化吸入聯(lián)合中藥（石膏20 g，茯苓、黨參各15 g，陳皮12 g，川芎、紅景天、桔梗、桑白皮、麥冬、紫菀各10 g，半夏9 g，甘草6 g）口服治療MDRO 肺部感染的效果顯著，可降低患者炎性指標(biāo)的水平；辛顯波等［28］認(rèn)為中藥（青蒿60 g，滑石粉50 g，金銀花40 g，甘草30 g，柴胡50 g，羚羊角粉10 g，人工牛黃10 g）霧化吸入結(jié)合中藥（石膏30 g，知母30 g，黃芩30 g，黃連20 g，玄參20 g，大黃20 g，甘草6 g，苦參20 g）保留灌腸治療MDRO 肺部感染所致高熱患者的臨床效果顯著。

4 總結(jié)

中醫(yī)學(xué)將MDRO 肺部感染歸屬于風(fēng)溫肺熱病的范疇，其基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，正虛以氣虛、陰虛為主，邪實(shí)以痰、熱、瘀血互結(jié)為主?；谡撔皩?shí)的病機(jī)，其治法以扶正祛邪為主，在益氣、健脾、養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用清熱化痰、通腑泄熱、活血化瘀之法。

隨著現(xiàn)代社會(huì)和醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的手段可以治療MDRO 引起的肺部感染，但由于不斷有新的MDRO 出現(xiàn)，并且對(duì)當(dāng)前的抗生素逐漸出現(xiàn)耐藥性，使得臨床上治療MDRO 導(dǎo)致的肺部感染效果欠佳，因此給人類健康帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥治療MDRO 導(dǎo)致的肺部感染具有手段多樣、使用簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、效果顯著等優(yōu)勢(shì)。通過(guò)辨證論治，口服湯藥，結(jié)合中成藥、中藥制劑以及中醫(yī)輔助療法，改善患者癥狀、減輕患者炎癥反應(yīng)、提高致病菌清除率、縮短患者住院時(shí)間等，從而使得MDRO肺部感染的治療效果有了很大提升。

雖然中醫(yī)藥治療MDRO 肺部感染能使患者獲益，但是中醫(yī)藥在MDRO 感染的治療中尚缺乏客觀的、統(tǒng)一的治則和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程，所以中醫(yī)治療MDRO 感染還需要一個(gè)較長(zhǎng)的探索過(guò)程。我們應(yīng)更加重視對(duì)中醫(yī)藥的研究和臨床實(shí)踐，明確其作用機(jī)制，進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)藥在治療MDRO肺部感染中的應(yīng)用。