李偉偉教授基于風(fēng)氣百疾理論辨治兒童腎病綜合征經(jīng)驗(yàn) *

陳 仕 曾彩玲 霍詩(shī)琦 王上福 李偉偉

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣西 南寧 530023）

腎病綜合征（Nephrotic syndrome，NS）是以浮腫、蛋白尿、低蛋白血癥及高脂血癥為特征的一組綜合征［1］。本病為兒科最常見(jiàn)的慢性病之一，反復(fù)發(fā)作，不易根治。本病的治療以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)，但長(zhǎng)時(shí)間、大劑量應(yīng)用外源性激素會(huì)產(chǎn)生各種不良作用，對(duì)患兒的身心健康造成嚴(yán)重影響，也給其父母及家庭造成重大的經(jīng)濟(jì)和精神壓力。故延長(zhǎng)緩解期、減少?gòu)?fù)發(fā)頻率，減輕激素不良作用成為兒科醫(yī)生努力探尋的目標(biāo)。臨床研究［2-4］表明，中醫(yī)治療在改善NS 患兒臨床癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)頻率、減輕激素不良反應(yīng)方面有良好的效果。

作者導(dǎo)師李偉偉教授為全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、廣西名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研30余年，在防治小兒NS方面進(jìn)行了孜孜不倦的探索，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。李師結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，將壯兒散、壯兒膏，即薯蕷丸加減運(yùn)用于NS緩解期肺脾腎虛證患兒，臨床上多收良效。作者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李師的經(jīng)驗(yàn)及本人學(xué)習(xí)體會(huì)總結(jié)如下，以供參考。

1 淺談風(fēng)氣百疾

“風(fēng)氣百疾”出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》之“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”?！帮L(fēng)氣”泛指六淫邪氣，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)善行而數(shù)變，變化無(wú)常，乘虛傷人，為病不一，故其主要指與風(fēng)邪相關(guān)（包括內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)）的各種病證。《太平惠民和劑局方》載有大山芋丸，“治諸虛百損，五勞七傷，肢體沉重，骨節(jié)酸疼，心中煩悸，唇口干燥，面體少色，情思不樂(lè)，咳嗽喘乏，傷血?jiǎng)託?，夜多異?mèng)，盜汗失精，腰背強(qiáng)痛，臍腹弦急，嗜臥少起，喜驚多忘，飲食減少，肌肉瘦瘁。又治風(fēng)虛，頭目眩暈，心神不寧，及病后氣不復(fù)常，漸成勞損。久服補(bǔ)諸不足，愈風(fēng)氣百疾”，該方記載的藥物組成與《金匱要略》之薯蕷丸相同，故其所治病證可認(rèn)為是“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”的具體描述［5］。

2 風(fēng)氣百疾核心病機(jī)

2.1 肺脾腎虛《景岳全書(shū)·雜證謨·腫脹》曰：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”，指出水腫的形成與肺脾腎相關(guān)。肺為華蓋，感受外邪，首當(dāng)其沖，《證治匯補(bǔ)·水腫》曰：“肺主皮毛，風(fēng)邪入肺，不得宣通，肺脹葉舉，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，亦能作腫”，《幼幼集成·腫滿證治》曰：“夫腫滿之證，悉由脾胃之虛也。脾土喜燥而惡濕，因中氣素弱，脾虛無(wú)火，故水濕得以乘之，而脾愈不運(yùn)，則乳食凝而不化，停積于中，而腫滿作焉”，《素問(wèn)·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也，上下溢于皮膚，故為浮腫”，可見(jiàn)肺脾腎功能失調(diào)則水濕內(nèi)蘊(yùn)，泛溢肌膚，而發(fā)為水腫。且小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，其“肺脾腎常不足”，表明NS 患兒存在肺脾腎三臟虛損。研究［6］指出NS患兒復(fù)發(fā)因素有感染、飲食不當(dāng)、過(guò)勞，感染屬肺虛衛(wèi)外不固，飲食不當(dāng)屬脾虛運(yùn)化不健，過(guò)勞屬脾腎兩虛，以上皆表明肺脾腎虛是兒童NS復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)［7］。

NS患兒長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，在中醫(yī)看來(lái)外源性超生理劑量的糖皮質(zhì)激素為壯火［8］，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“壯火食氣”，易使患兒出現(xiàn)氣虛；陽(yáng)剛燥烈的激素亦可傷陰，致疾病后期陰損及陽(yáng)，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛。加之疾病反復(fù)，蛋白質(zhì)從尿液中流失，而中醫(yī)認(rèn)為蛋白質(zhì)屬水谷精微，為化生氣血的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏則可致氣血虧虛。NS緩解期肺脾腎虛證患兒臨床常表現(xiàn)為自汗出、疲倦易感冒、氣短、納差、便溏、舌質(zhì)淡嫩、苔白、脈弱等。故中醫(yī)將NS 緩解期歸為“虛勞”，其臟腑虛損、氣血陰陽(yáng)虧虛、虛損證候皆屬“虛勞諸不足”。

2.2 風(fēng)邪外侵《素問(wèn)·骨空論》云：“風(fēng)者，百病之始也”，《素問(wèn)·風(fēng)論》云：“故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，《諸病源候論·諸腫候》云：“腫之生也，皆由風(fēng)邪寒熱毒氣，客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，壅結(jié)皆成腫也”，可見(jiàn)風(fēng)邪為水腫的主要致病因素。而風(fēng)邪致病多非單一，寒、熱、暑、濕、燥諸邪可依附于風(fēng)而侵襲人體，如外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等。現(xiàn)代相關(guān)研究［9，10］顯示，兒童NS復(fù)發(fā)的因素中，感染為最主要因素，其中呼吸道感染占71%，即中醫(yī)之“外感”。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“衛(wèi)出于下焦”，李師認(rèn)為衛(wèi)氣出于下焦、源于中焦、發(fā)于上焦。風(fēng)邪外侵，機(jī)體需調(diào)動(dòng)下焦衛(wèi)氣御邪，NS患兒本為腎虛，衛(wèi)氣盜竊腎氣，加之其脾虛，中焦化生衛(wèi)氣有限，腎藏精，蛋白質(zhì)屬于精微物質(zhì)，腎氣不固，封藏失職則精微物質(zhì)從腎中外泄，即蛋白尿；衛(wèi)外不固，風(fēng)邪入肺，肺不得宣通，通調(diào)水道失司，則發(fā)為水腫，故而疾病復(fù)發(fā)。

《素問(wèn)·奇病論》云：“有病痝然如有水狀，切其脈大緊，身無(wú)痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何?。酷唬翰∩谀I，名為腎風(fēng)。腎風(fēng)而不能食，善驚，驚已，心氣痿者死”?！端貑?wèn)·水熱穴論》云：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫。本之于腎，名曰風(fēng)水”，其所述“腎風(fēng)”“風(fēng)水”之發(fā)病機(jī)制均為腎虛感受風(fēng)邪，導(dǎo)致水濕內(nèi)聚，發(fā)為水腫。

脾為氣機(jī)升降之樞紐，而風(fēng)性主動(dòng)，易擾亂機(jī)體正常的氣機(jī)運(yùn)行，氣滯則水停。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，《類(lèi)證治裁·喘證》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根”，氣機(jī)紊亂易致三臟功能失調(diào)，其中，脾氣失于健運(yùn)，則聚濕為飲；肺氣失于宣降，則水道不通；腎氣失于攝納，則肺氣虛損，致金水不能相生，腎虛失于開(kāi)闔，則清濁不分、氣化無(wú)權(quán)，水腫、失精由此而生。

2.3 伏風(fēng)、內(nèi)風(fēng)潛藏《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫”，指出邪氣致病可伏而后發(fā)。李師認(rèn)為NS 患兒易復(fù)發(fā)，此乃伏邪致?。?1］?！鹅`樞·九宮八風(fēng)》曰：“風(fēng)從北方來(lái)，名曰大剛風(fēng)，其傷人也，內(nèi)舍于腎”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，指出腎氣虛不能驅(qū)邪盡出，風(fēng)邪可潛伏稽留于腎絡(luò)伏機(jī)待發(fā)?！斗靶聲?shū)》曰：“感六淫而即發(fā)病者……感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”，指出疾病經(jīng)治療，病情雖可得以控制，但若治療防護(hù)不當(dāng)或病根未能除盡，仍可有部分邪氣潛伏于體內(nèi)，遇誘因而反復(fù)發(fā)作。《類(lèi)經(jīng)·腎風(fēng)風(fēng)水》曰：“風(fēng)有內(nèi)外之分，不可不辨”，表明腎風(fēng)之所成亦可因于內(nèi)風(fēng)；長(zhǎng)期服用陽(yáng)剛燥烈之激素傷陰，陰虛生風(fēng)，潛藏于內(nèi)；水谷精微流失，化生氣血無(wú)源，血虛亦可生風(fēng)，藏于機(jī)體。故若患兒感受外風(fēng)，則同氣相求，引動(dòng)潛藏之伏風(fēng)、內(nèi)風(fēng)，再次引發(fā)疾病。

3 薯蕷丸主之論特色治法

針對(duì)以上病機(jī)，當(dāng)治以補(bǔ)虛、祛風(fēng)并施。首先，衛(wèi)氣出于下焦、源于中焦，防御外邪依靠脾腎的充盛；其次，腎為先天之本，脾為后天之本、氣血生化之源，先天不足需依靠后天的充養(yǎng)，乃可化生精氣；再次，《靈樞·終始》曰：“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫。如是者，可將以甘藥”，甘屬脾，陰陽(yáng)兩虛可從脾論治，綜上所述，其補(bǔ)虛當(dāng)以補(bǔ)脾為重?！缎核幾C直訣》指出小兒：“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，故選方用藥應(yīng)當(dāng)避免峻烈。結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，李師基于該理論將壯兒散、壯兒膏，即薯蕷丸加減運(yùn)用于NS 緩解期肺脾腎虛證患兒，收獲了滿意的療效。研究［12］表明薯蕷丸具有增強(qiáng)免疫、抗過(guò)敏、抗炎等生理功能，可減少感染的發(fā)生，預(yù)防NS復(fù)發(fā)。

山藥原名薯蕷，薯蕷丸中重用山藥，且以山藥為君，《神農(nóng)本草經(jīng)》［13］記載其“味甘，溫。主傷中，補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣。補(bǔ)中，益氣力，長(zhǎng)肌肉。久服耳目聰明，輕身不饑，延年”；《中藥學(xué)》［14］記載山藥：“甘，平，歸脾、肺、腎經(jīng)。益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎，固精止帶”，以上均提示山藥有益氣、補(bǔ)肺脾腎之功效。現(xiàn)代研究［15，16］表明山藥具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能之效。

從組方上看，薯蕷丸可由四君子湯（人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草）、四物湯（熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎）加減而成，四君子湯為健脾益氣之方，四物湯為補(bǔ)血之方。桂枝、甘草配伍有辛甘化陽(yáng)之意，合干姜可補(bǔ)氣溫陽(yáng)；白芍、甘草配伍有酸甘化陰之意，合阿膠、麥冬可滋陰養(yǎng)血。諸藥協(xié)同調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，有助于患兒建立正氣，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。NS日久可有瘀血內(nèi)阻，桂枝、茯苓、白芍、川芎、當(dāng)歸配伍可有桂枝茯苓丸活血化瘀之意，又可體現(xiàn)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；方中桂枝、柴胡、防風(fēng)、白蘞可祛風(fēng)散邪，《靈樞· 百病始生》曰：“兩虛相得，乃客其形。兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)”，以使邪無(wú)所藏，病無(wú)由發(fā)；虛勞風(fēng)疾多有氣機(jī)紊亂、升降失調(diào)，桔梗、杏仁一升一降，以恢復(fù)氣機(jī)之升降出入，故《景岳全書(shū)·諸氣》云：“行醫(yī)不識(shí)氣，治病從何據(jù)，堪笑道中人，未到知音處”；神曲、大豆黃卷可理中焦?jié)褡?，使脾氣健運(yùn)，補(bǔ)而不滯。因小兒常夾有食滯，李師之壯兒散、壯兒膏在薯蕷丸基礎(chǔ)上加用健脾消食之藥，意使經(jīng)方嬰童化。

從藥量上看，薯蕷三十分、甘草二十八分、大棗百枚，方中甘草用量?jī)H次于山藥，亦體現(xiàn)了“將以甘藥”之精神，充分表明了整方補(bǔ)脾之功用。

從劑型上看，李師運(yùn)用散劑、膏劑，取其用藥方便、劑量易控，適于小兒用藥之特點(diǎn)。

從煮法上看，散劑用淘米水煮沸加入飴糖，沖服。淘米水即古代“白飲”，具有補(bǔ)益中氣之功效。加入飴糖既有“建中”“將以甘藥”之意，也可改善口感。

整方可達(dá)補(bǔ)虛、祛風(fēng)之功，用于兒童NS之虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)，能使患兒“四季脾旺不受邪”，以達(dá)延長(zhǎng)疾病緩解期，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)之目的。

4 典型醫(yī)案

患兒黃某，男，5 歲4 個(gè)月，2021 年6 月20 日就診，主訴：反復(fù)顏面、雙下肢浮腫2 年余?，F(xiàn)病史：患兒2年余前出現(xiàn)顏面、雙下肢浮腫，多次至廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及外院治療，明確診斷為NS，但平素易感冒，致上述癥狀反復(fù)，為求中醫(yī)治療，遂來(lái)診，刻下癥見(jiàn)：無(wú)顏面、雙下肢浮腫，無(wú)咳嗽、鼻塞流涕，無(wú)發(fā)熱惡寒，汗多，氣短疲乏，納寐可，二便調(diào)。舌淡、苔白略厚，脈弱，肌肉松軟。中醫(yī)診斷：虛勞，肺脾腎虛證。治法：補(bǔ)虛、祛風(fēng)。處方：壯兒散，20 劑，每日1劑，用淘米水煮沸加入飴糖，沖服。后多次復(fù)診，患兒感冒次數(shù)較前明顯減少，至今未見(jiàn)疾病復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該患兒處于NS 緩解期，即使進(jìn)入病情穩(wěn)定期，機(jī)體仍存在肺脾腎不足。該期患兒體質(zhì)虛弱，最易為風(fēng)邪所傷，引發(fā)外感，而出現(xiàn)病情的反復(fù)，其主要治療任務(wù)為增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感染、防止復(fù)發(fā)。故予壯兒散以補(bǔ)虛扶正、祛風(fēng)除邪，使正氣得復(fù)、脾氣得健，使四季脾旺不受邪，增強(qiáng)了患兒體質(zhì)，顯著減少了疾病的復(fù)發(fā)，有助于激素的維持與減量，避免了因復(fù)發(fā)再次服用大劑量激素所帶來(lái)的不良作用，患兒預(yù)后良好，體現(xiàn)了“標(biāo)本兼治”“未病先防”的診治思想。

5 總結(jié)

NS緩解期患兒本有肺脾腎不足，加之病久，或疾病反復(fù)發(fā)作，致三臟愈加虛損、氣血陰陽(yáng)虧虛，表現(xiàn)出一派虛損證候，屬“虛勞諸不足”；此期患兒正氣虛弱，極易感受外邪，致肺脾腎功能失調(diào)，又或引動(dòng)潛藏之伏風(fēng)、內(nèi)風(fēng)，出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)，屬“風(fēng)氣百疾”，此均為疾病復(fù)發(fā)之核心病機(jī)，故予補(bǔ)虛、祛風(fēng)并施之特色治法，以“薯蕷丸主之”，并結(jié)合小兒的生理病理特點(diǎn)，予以加減，使經(jīng)方嬰童化，為臨床預(yù)防兒童NS復(fù)發(fā)提供診療思路。

作者在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中有以下體會(huì)：（1）重視“扶正祛邪”的思想，慢病久病患兒正氣虛弱，極易受外邪侵襲，予壯兒散可補(bǔ)肺脾腎以扶正，兼以祛邪以達(dá)兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)之功。（2）強(qiáng)調(diào)“中立兒安”的思想，《證治匯補(bǔ)》曰：“脾為后天之本，三陰之首也，脾氣健，則元?dú)馔幾怨獭?，故治療兒童NS 時(shí)重視脾胃的顧護(hù)，脾為氣血生化之源，“執(zhí)中州以灌四旁”，使其健運(yùn)則四季脾旺不受邪。（3）重視“未病先防，已病防變”的治未病思想，治療兒童NS時(shí)，壯兒散旨在預(yù)防疾病感邪復(fù)發(fā)，即是治未病思想的體現(xiàn)。（4）重視“異病同治”思想，對(duì)于肺系疾病，如復(fù)感患兒、哮喘緩解期患兒，符合肺脾腎虛證者，吾師靈活運(yùn)用此方，亦能達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)之目的。