基于《靈樞·邪客》陰陽衛(wèi)氣論探討失眠癥的治療 *

李 茜 哈永琴

（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心身科，天津 300451）

隨著社會的快速發(fā)展，人們心理壓力增大，作息不規(guī)律，使失眠癥成為臨床常見病癥。失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且日間社會功能受影響的一種主觀體驗，主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期＞30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2 次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常＜6.5 h），同時伴有疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等日間功能障礙［1］。河北省一項面向8 歲及以上人群（共21 376 名）的流行病學(xué)調(diào)查［2］表明，45～64 歲人群的失眠患病率為33.6%，65 歲及以上人群的失眠患病率為23.3%。以色列健康保障機構(gòu)對登記的195 201 例失眠患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)失眠的發(fā)病率隨年齡增長而增加，75 歲及以上的老年人失眠患病率為22.3%［3］。失眠癥是認知障礙、高血壓病、肥胖、代謝綜合征、消化性潰瘍以及銀屑病等多種疾病的重要致病因素［4-6］。其西藥治療包括具有失眠適應(yīng)證的藥物（苯二氮?類受體激動劑、褪黑素受體激動劑、抗組胺H1受體藥物及食欲肽受體拮抗劑）和獲批的、不具有失眠適應(yīng)證但仍用于治療失眠的藥物（抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥等）。盡管慢性失眠障礙和焦慮障礙首選非藥物治療，但由于使用苯二氮?類藥物（BZDs）和非苯二氮?類藥物（Z-Drugs）治療更方便，故臨床上藥物濫用現(xiàn)象很嚴重。長期使用BZDs 有許多不良反應(yīng)，存在不可忽視的依賴風(fēng)險以及對精神活動的負面影響［7］。近年來，中醫(yī)藥在治療失眠癥方面取得了一定進展。失眠在中醫(yī)學(xué)中被稱為“不寐”，認為其常由飲食失節(jié)、勞倦失度、情志不暢、體虛久病等導(dǎo)致。本文挖掘古典醫(yī)籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于失眠癥的認識，從中尋找其核心病機和治法，為臨床提供更多思路。

1 《靈樞·邪客》對于失眠病機的解釋

《靈樞·邪客》對失眠的病機有一段重要的闡述，即“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”，意思是說由于厥逆之氣（或者可稱為邪氣）侵犯五臟六腑，導(dǎo)致人體衛(wèi)外之氣在夜間不能入于陰（相對于肌表，五臟為陰），使得五臟夜間不得衛(wèi)氣濡養(yǎng)，從而引發(fā)失眠。用一個詞來概括，就是“陽不入陰”。

2 《靈樞·邪客》對于失眠治法的論述

鑒于不寐的基本病機，《靈樞》也提出了治法：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪”。如何引陽入陰？需要補虛瀉實，疏通經(jīng)絡(luò)，祛除外邪，使衛(wèi)氣運行的通道通暢，陰陽相通，則即刻寐安。根據(jù)以上治法，可以采取多種治療手段，可以是方藥，也可以是針灸。

2.1 針刺《靈樞》是一本針經(jīng)，在其首篇“九針十二元”里就提出“余欲勿使被毒藥，無用砭石，欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，榮其逆順出入之會。令可傳于后世”。因此筆者認為，補虛瀉實應(yīng)該是針刺治療失眠的原則。針對陽蹺滿、陰蹺虛，可以補虛瀉實，疏通經(jīng)絡(luò)，祛除存于五臟的厥逆之氣，達到治療失眠的目的。張介賓在《類經(jīng)》中對此進行了闡釋，“此刺治之補瀉也。補其不足，即陰蹺所出足少陰之照海也。瀉其有余，即陽蹺所出足太陽之申脈也。若陰盛陽虛而多臥者，自當補陽瀉陰矣”，提出補陰蹺之照海、瀉陽蹺脈之申脈為引陽入陰的針刺治法［8］。

2.2 半夏秫米湯半夏湯，又稱半夏秫米湯?！鹅`樞·邪客》提出針刺治療后要飲半夏湯，即“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”，認為半夏湯的作用是使陰陽相通且功效非常顯著，即“病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣。久者，三飲而已也”。此方是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中惟一的一個內(nèi)服方劑，被譽為千古治療失眠第一方，后世對其研究較多［9］。有研究［10］表明，半夏秫米湯具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，可較好地改善氯苯丙氨酸致失眠大鼠的睡眠；其作用機制可能與抑制亢進的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、上調(diào)谷氨酸脫羧酶67（GAD67）蛋白表達、調(diào)節(jié)谷氨酸（Glu）/γ-氨基丁酸（GABA）比值失衡有關(guān)［11，12］。

2.2.1 半夏半夏秫米湯由治半夏和秫米兩味藥物組成。半夏以天南星科植物半夏的塊莖入藥，生長規(guī)律與氣溫有關(guān)。半夏冬至后萌動，春天開始生長，到夏季的一半生長最旺盛，《本草崇原》曰：“五月半夏生，蓋當夏之半也”。而真正到了一年最熱的三伏天時，半夏就會發(fā)生倒苗現(xiàn)象，將地上的陽熱之氣引入地下陰寒之處；恰好其藥用部位就是地下陰寒的根莖。正是半夏的這一生長特性，賦予了其可引陽入陰、可用于不寐治療的功效。

現(xiàn)代研究表明，遭受強烈脅迫的植物，其褪黑素濃度更高，例如半夏、夏枯草。治半夏即為半夏生品搗碎。有研究［13］比較生半夏、清半夏、法半夏、姜半夏對小鼠的鎮(zhèn)靜作用，發(fā)現(xiàn)半夏的各種炮制品以及生半夏均有鎮(zhèn)靜療效，以生半夏鎮(zhèn)靜效果最佳。然生半夏有毒，目前臨床很少使用，可用制半夏代替。制半夏中有清半夏、姜半夏和法半夏，其中清半夏用明礬炮制，明礬性寒，可改變半夏藥性；姜半夏用明礬和生姜炮制，生姜性溫，可解半夏毒性，同時中和明礬的寒性；法半夏用石灰石炮制，性溫躁，易引發(fā)喉嚨痛等。臨床當根據(jù)患者的體質(zhì)類型綜合考慮，體質(zhì)平和患者當選用姜半夏。

2.2.2 秫米對于方中秫米應(yīng)選何物，臨床亦有很多爭議。《類經(jīng)》注：“秫米，糯小米也，即黍米之類而粒小于黍，可以作酒，北人呼為小黃米，其性味甘粘微涼，能養(yǎng)營補陰”?！吨嗅t(yī)大辭典》云：“秫米，又名小米、糯秫、糯粟、黃米……甘、微寒。入胃、大腸經(jīng)。治胃氣不和、夜不得眠、胃弱久瀉。煎服：15～30 g”?！缎氯A字典》：“秫：黏高粱，可以做燒酒。有的地區(qū)泛指高粱”。《辭?！罚骸帮?，即為粘高粱”?，F(xiàn)代學(xué)者［14，15］考《爾雅》《本草綱目》《說文解詞》等典籍，認為秫米為黏粟米或高粱米。但因古今詞匯內(nèi)涵變遷，古文內(nèi)涵難辨，難以考證出真實的結(jié)果。臨床亦有小米、黏粟、高粱皆不入藥，可用薏苡仁代替的觀點。吳鞠通在《溫病條辨》中指出，方中秫米可以用薏苡仁代替，認為“半夏逐痰飲而和胃，秫米（薏苡仁）兼燥金之氣而成，故能補陽明燥氣之不及，而滲其飲，飲退則胃和，寐可立至”。因“半夏得陰而生，夏枯草得陽而長”，還有學(xué)者［16］認為可用夏枯草代替秫米。皆可為我們臨床提供參考。

2.2.3 千里甘瀾水此湯方的煎服法是：“以流水千里以外者八升，揚之萬遍，取其清五升煮之，炊以葦薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三稍益，以知為度”。這里有兩個關(guān)鍵詞，一個是“千里流水”，一個是“揚之萬遍”。（1）千里流水：古人認為，千里流水，感受陽氣，以去其寒，可以使其勞而無力［17］，入腎而不（快速）下行膀胱。文中用藥量是一小杯，同樣也是為了避免睡前飲入大量藥液，使夜間小便次數(shù)過多，衛(wèi)氣外泄，影響睡眠?，F(xiàn)代研究［18］發(fā)現(xiàn)，不經(jīng)常運動的水，分子間的鏈狀結(jié)構(gòu)會隨靜止時間的延長而不斷擴大、延伸，從而使水不斷“衰老”，水中的亞硝酸鹽過量。經(jīng)常飲用老化水會影響人體生長發(fā)育，使細胞的新陳代謝明顯減慢。流動水因為勢能、動能形成的水流撞擊，加上長時間的太陽照射，能形成豐富的納米氣泡。自然湖泊中就存在的大量納米氣泡，是宇宙射線做功的能量轉(zhuǎn)換。千里流水是大江大河之水，具有更大的勢能和動能。納米氣泡水的直徑小，滲透性高，表面積大，吸附量大，具有增容的能力。（2）揚之萬遍：這種揚之萬遍的水，在《傷寒論》中被稱為甘瀾水。即“作甘瀾水法，取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之”。通過以杓揚之萬遍，水被拉起，形成水膜；水膜在重力、張力作用下卷曲，包裹空氣，形成大小不一的氣泡，將攪拌液體的機械能轉(zhuǎn)變?yōu)橐后w中氣泡的表面張力。外力形成的剪切力沖擊已經(jīng)形成的氣泡，將其擊碎，轉(zhuǎn)化為更小的氣泡，速度越快、攪拌時間越長，氣泡越多。這些泡沫中溶解了大量的氧氣，同時在攪拌的過程中使氫鍵斷鏈，生成活性更強的水分子，可以進入細胞膜參與新陳代謝，發(fā)揮相關(guān)功能［19］。同時，甘瀾水經(jīng)過揚擊，水分子內(nèi)聚能發(fā)生改變，溶度參數(shù)也隨之發(fā)生了變化，煎煮時溶解藥物能力變強，形成高度濃縮的精華藥液，這就是使用千里甘瀾水的意義［20］。

3 小結(jié)

《靈樞·邪氣》提出，不寐病的基本病機是衛(wèi)陽之氣不能入于足少陰腎經(jīng)濡養(yǎng)五臟，治法為補虛瀉實、調(diào)整陰陽，可以用針刺的方法瀉陽蹺脈之申脈，補陰蹺脈之照海，同時飲用半夏湯。半夏湯由半夏、秫米、千里甘瀾水組成。半夏因其生長特性，具有引陽入陰的作用；秫米甘黏微涼，能養(yǎng)營補陰，臨床可用薏苡仁、夏枯草代替；千里甘瀾水可增加藥液濃度，提高療效，同時使藥液不快速下行至膀胱。三者協(xié)力，起到保證睡眠的作用。