李小雨,曲 沛
南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校附屬中醫(yī)院麻醉手術(shù)室,河南 南陽(yáng) 473000
剖宮產(chǎn)是目前用于挽救各類高危、難產(chǎn)產(chǎn)婦生命的重要手段,隨著國(guó)家生育政策和女性生育觀念的轉(zhuǎn)變,臨床剖宮產(chǎn)率較以往出現(xiàn)了明顯增長(zhǎng)。近年來,隨著生育政策及生育觀念改變,經(jīng)陰道自然分娩這一相對(duì)安全的分娩方式已不再是所有產(chǎn)婦的首選,尤其對(duì)于尚無生育經(jīng)驗(yàn)的初產(chǎn)婦來說,因懼怕自然分娩時(shí)產(chǎn)生的劇烈疼痛,在其首次或后續(xù)多次生育中,更多會(huì)傾向選擇剖宮產(chǎn)完成分娩[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及發(fā)展,剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧已相對(duì)較為成熟,盡管該手術(shù)安全系數(shù)得到明顯提升,但其作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)仍可對(duì)產(chǎn)婦身體造成一定損傷。為確保手術(shù)順利實(shí)施,臨床多會(huì)通過椎管內(nèi)麻醉對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛,經(jīng)硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥即可對(duì)腹部肌肉組織及神經(jīng)產(chǎn)生暫時(shí)性麻醉效果[2]。布比卡因是一種用于椎管內(nèi)麻醉的常見局麻藥,可通過提升神經(jīng)動(dòng)作電位閾值并降低其增長(zhǎng)速度而產(chǎn)生延緩神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的效果,在對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛效果時(shí)也可引發(fā)一些藥物相關(guān)副反應(yīng),為確保麻醉安全性需對(duì)用藥劑量進(jìn)行嚴(yán)格把控[3]。有研究[4]指出,酌情降低藥物濃度或可在產(chǎn)生相似鎮(zhèn)痛效果同時(shí)極大程度上降低麻醉風(fēng)險(xiǎn),但現(xiàn)階段關(guān)于布比卡因的理想用藥劑量方面臨床尚未形成統(tǒng)一定論。本研究主要探討不同濃度布比卡因在剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用效果及安全性?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
選取2021 年1 月—2022 年5 月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬中醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的126 例患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組各63 例。觀察組患者年齡22~35 歲,平均年齡(28.53±0.21)歲;孕周36~40 周,平均孕周(38.11±0.23)周;產(chǎn)次:初產(chǎn)婦33例、經(jīng)產(chǎn)婦30例;ASA麻醉分級(jí)[5]:Ⅰ級(jí)32例、Ⅱ級(jí)31 例。對(duì)照組患者年齡23~34 歲,平均年齡(28.51±0.25)歲;孕周37~39周,平均孕周(38.13±0.21)周;產(chǎn)次:初產(chǎn)婦35 例、經(jīng)產(chǎn)婦28 例;ASA 麻醉分級(jí):Ⅰ級(jí)33例、Ⅱ級(jí)30 例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理要求(E0021)。
納入標(biāo)準(zhǔn):均為足月、單胎妊娠產(chǎn)婦;符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征且自愿行剖宮產(chǎn)治療;符合ASA 麻醉分級(jí)中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn);均已知悉此次研究目的及試驗(yàn)內(nèi)容,自愿參與研究且已簽署同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):自身存在嚴(yán)重妊娠期合并癥,有心、肝、腎等相關(guān)器質(zhì)性疾病,惡性腫瘤,麻醉禁忌證,存在感染癥狀或免疫缺陷,存在凝血機(jī)制障礙或出血傾向,存在認(rèn)知、精神障礙性疾病或依從性較差。
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 確認(rèn)手術(shù)時(shí)間后,囑患者于術(shù)前24 h完成血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等常規(guī)生化檢查,確認(rèn)符合手術(shù)指征后,囑其在術(shù)前8 h開始禁食,術(shù)前2 h開始禁水,入室后需進(jìn)行常規(guī)健康宣教,告知剖宮產(chǎn)大概手術(shù)流程、耗時(shí)及相關(guān)注意事項(xiàng),確認(rèn)無誤后即可囑患者取仰臥位,常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備觀察其基礎(chǔ)體征,給予肌注阿托品(廠家:河北天成藥業(yè)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H13021755;規(guī)格:2 mL∶1 mg)后按2 L/min速率予以吸氧并開放外周靜脈通道。
1.2.2 椎管內(nèi)麻醉 兩組患者均予以布比卡因(廠家:上海禾豐制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H31022840 ;規(guī)格:5 mL∶25 mg)實(shí)施椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜麻醉,具體麻醉方法如下:(1)經(jīng)靜脈注射500 mL 由葡萄糖(濃度為5%)混合而成的生理鹽水后,于腰3~4 間隙處實(shí)施腰椎穿刺,同時(shí)于蛛網(wǎng)膜下腔實(shí)施穿刺,確認(rèn)回抽無血后即可進(jìn)行固定并連接注射器(規(guī)格為5 mL);(2)向注射器內(nèi)注入2 mL布比卡因經(jīng)靜脈通道注入后等待5 min,對(duì)照組的給藥濃度為0.5%,觀察組的給藥濃度為0.4%;(3)推注完成后即朝頭側(cè)方向硬膜外置入長(zhǎng)3~4 cm 的導(dǎo)管,后囑產(chǎn)婦取平臥位,帶麻醉平面達(dá)到T8時(shí)開始實(shí)施剖宮產(chǎn)。
1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、體征監(jiān)測(cè),并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA),PCA 鎮(zhèn)痛泵中加入濃度為0.1%的羅哌卡因(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H20060137;規(guī)格:10 mL∶100 mg),背景劑量設(shè)定為8 mL/h,單次給藥劑量為2 mL,時(shí)間鎖定15 min。
(1)于手術(shù)開始后連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備,在切皮時(shí)、給藥10 min、給藥30 min、術(shù)畢分別記錄一次體征指標(biāo),取4次平均值為最終結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,評(píng)估指標(biāo)包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(PR)等。(2)于術(shù)后1 h、3 h、5 h、7 h 時(shí)采用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)估兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況[6],VAS 量表滿分10 分,3 分及以下時(shí)提示輕微疼痛或無痛,7 分及以上時(shí)提示疼痛劇烈。(3)記錄并對(duì)比兩組患者的蘇醒時(shí)間,并于蘇醒后采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[7]、警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)[8]評(píng)估兩組患者的蘇醒質(zhì)量,Ramsay 量表分值范圍1~6 分,其中以2~4 分為鎮(zhèn)靜滿意,5~6分表示鎮(zhèn)靜過度,0~1分表示鎮(zhèn)靜不足;OAA/S 0 分表示捏斜方肌無反應(yīng),5 分表示對(duì)正常語調(diào)下的呼名反應(yīng)迅速且正常。(4)統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者蘇醒后的麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生情況,主要包括循環(huán)抑制、惡心嘔吐、輕度認(rèn)知障礙、體征波動(dòng)等4種。
采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
在不同給藥方式下,觀察組術(shù)中HR、SBP、DBP、MAP、PR 與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況(±s)
表1 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況(±s)
組別觀察組(n=63)對(duì)照組(n=63)t值P值HR(次/min)72.31±0.25 72.25±0.16 1.605 0.111血壓(mmHg)SBP 130.35±5.27 130.28±5.36 0.074 0.941 DBP 90.51±1.46 90.45±1.33 0.241 0.810 MAP(mmHg)91.45±5.17 91.33±5.25 0.129 0.897 PR(次/min)22.32±0.18 22.29±0.12 1.101 0.273
在不同給藥方式下,觀察組術(shù)后1 h、3 h、5 h、7 h時(shí)的VAS 與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況(±s) 分
表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況(±s) 分
組別觀察組(n=63)對(duì)照組(n=63)t值P值術(shù)后1 h 4.66±0.25 4.63±0.31 0.598 0.551術(shù)后3 h 4.05±0.31 4.03±0.22 0.418 0.677術(shù)后5 h 3.49±0.21 3.47±0.35 0.389 0.698術(shù)后7 h 3.12±0.14 3.08±0.22 1.218 0.226
在不同給藥方式下,觀察組的蘇醒時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組,OAA/S 高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量情況(±s)
表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量情況(±s)
組別觀察組(n=63)對(duì)照組(n=63)t值P值蘇醒時(shí)間(min)12.25±0.31 12.63±0.82 3.441 0.001 Ramsay評(píng)分(分)3.82±0.24 4.14±0.85 2.576 0.005 OAA/S評(píng)分(分)4.23±0.83 3.88±0.21 3.245 0.002
在不同給藥方式下,觀察組的麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)
經(jīng)陰道分娩是目前臨床公認(rèn)相對(duì)安全、產(chǎn)后恢復(fù)較快的分娩方式,但多數(shù)產(chǎn)婦因懼怕自然分娩時(shí)產(chǎn)生的劇烈疼痛而更傾向于選擇剖宮產(chǎn)分娩,尤其對(duì)于尚未經(jīng)過生育的初產(chǎn)婦來說,剖宮產(chǎn)無疑為一種較為理想的分娩方式[9]。麻醉是目前用于各類手術(shù)患者的無痛醫(yī)療技術(shù),對(duì)維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定、抑制手術(shù)侵入性操作引發(fā)的機(jī)體生理反射有重要作用,椎管內(nèi)麻醉即為剖宮產(chǎn)常見的麻醉方案之一。椎管內(nèi)麻醉是對(duì)維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定、抑制手術(shù)侵入性操作引發(fā)的機(jī)體生理反射均有積極作用。目前,可用于椎管內(nèi)麻醉的局麻藥主要包括羅哌卡因、利度卡因及布比卡因等多種藥物[10]。布比卡因作為一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,與利多卡因、羅哌卡因相比,其藥效作用時(shí)間可延長(zhǎng)2~3 倍,從藥物彌散度來說,此藥與前兩者近似,對(duì)組織產(chǎn)生的刺激性較小,不會(huì)對(duì)患者呼吸循環(huán)產(chǎn)生明顯抑制[11]。
但有研究[12]指出,布比卡因?qū)π呐K毒性較大,約為利多卡因的4 倍左右,目前臨床認(rèn)為,因藥物過量引發(fā)的低血壓、心率減緩等一系列藥物相關(guān)副反應(yīng)仍是可嚴(yán)重威脅母嬰安全的危險(xiǎn)因素[13]。為此有研究[14]表示,降低布比卡因藥物濃度或可一定程度上降低副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但目前臨床在界定布比卡因理想藥物濃度方面尚未形成統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示,兩組患者經(jīng)予以不同濃度布比卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)麻醉后,其術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),兩組患者術(shù)中HR、SBP、DBP、MAP、PR 以及術(shù)后1 h、3 h、5 h、7 h 時(shí)的VAS 均近似,提示在降低布比卡因藥物濃度的情況下,并不會(huì)對(duì)其分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)生不利影響,0.5%濃度以及0.4%濃度下布比卡因的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均較好,考慮與布比卡因的藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)。一般布比卡因給藥后可在10 min內(nèi)起效,20 min內(nèi)即達(dá)到麻醉峰值,其鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)3~6 h 甚至更長(zhǎng)。且因此藥代謝率高,不易在體內(nèi)殘留,故相比之下,觀察組經(jīng)應(yīng)用低濃度布比卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)麻醉后,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的副作用較對(duì)照組更小,蘇醒質(zhì)量更佳。觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組,OAA/S 高于對(duì)照組。目前認(rèn)為,布比卡因引發(fā)的副反應(yīng)與其用藥量密切相關(guān),通常情況下,此藥可有效阻斷β-受體,用藥過程中不會(huì)產(chǎn)生高鐵血紅蛋白,且因其無明顯的快速耐受性,故不會(huì)導(dǎo)致患者心血管異常,但若藥物過量則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、心率減緩等不良心血管事件[15]。通過降低布比卡因藥物濃度后,本研究觀察組術(shù)后麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,提示與常規(guī)藥物濃度下的布比卡因相比,低濃度布比卡因的鎮(zhèn)痛效果顯著,安全性更高。
綜上所述,采用常規(guī)濃度和低濃度布比卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)患者的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均較為顯著,但相比之下,低濃度布比卡因?qū)颊咛K醒質(zhì)量產(chǎn)生的影響更小,患者術(shù)后發(fā)生藥物相關(guān)副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更低。