燒傷后的康復治療研究進展

高高 方祥

【摘要】 隨著康復治療的快速發(fā)展，越來越多的燒傷患者需早期康復干預，以達到更好的功能恢復。目前國內(nèi)針對燒傷后的康復治療水平遠低于發(fā)達國家，對于燒傷后的康復研究顯著缺乏。至今無明確統(tǒng)一的治療方案，給臨床治療帶來一定的難度。本文通過查閱相關(guān)文獻，并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，從創(chuàng)面管理、瘢痕治療、關(guān)節(jié)活動功能、肢體肌力及心理康復等方面對燒傷康復治療進行總結(jié)，為臨床治療提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】 燒傷 康復治療 研究進展

Research Progress in Rehabilitation Treatment after Burns/GAO Gao， FANG Xiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： -169

[Abstract] With the rapid development of rehabilitation treatment， more and more burn patients need early rehabilitation intervention to achieve better functional recovery. At present， the level of rehabilitation treatment for burns in domestic is far lower than that of developed countries， and there is a significant lack of research on rehabilitation after burns. There is currently no clear and unified treatment plan， which brings certain difficulties to clinical treatment. This article summarizes the rehabilitation treatment of burns from the aspects of wound management， scar treatment， joint activity function， limb muscle strength and psychological rehabilitation by consulting relevant literature and combining clinical work experience， providing a certain reference for clinical treatment.

[Key words] Burn Rehabilitation treatment Research progress

First-author's address： Burn Rehabilitation Department， Hefei Jingu Rehabilitation Hospital， Hefei 230000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.039

燒傷后的康復治療是指以燒傷患者為核心，在病情穩(wěn)定及全身殘創(chuàng)控制較佳的情況下，盡早通過各種治療手段干預，促進殘創(chuàng)的愈合，瘢痕的修復、成熟、軟化，提高受傷肢體肌力、關(guān)節(jié)活動度，預防并發(fā)癥，最大可能地恢復患者傷前的生活及工作狀態(tài)，更好地回歸家庭、回歸社會[1-3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展與進步，我國在大面積燒傷方面的臨床治療已經(jīng)處于世界領(lǐng)先水平[4]，但針對燒傷后的康復卻遠未達到相應的水平，使得我國燒傷患者的致殘率遠高于發(fā)達國家[5-6]。主要為以下問題：缺乏系統(tǒng)治療方案、康復治療項目不完整、專業(yè)技術(shù)人員嚴重不足、開展康復治療的場地及設(shè)備不同程度缺乏[7]。本文通過結(jié)合臨床燒傷康復治療經(jīng)驗，并參考一定的文獻，行系統(tǒng)總結(jié)，讓燒傷患者從中受益。

1 精準的康復評估

燒傷患者康復治療前應從下列幾個方面進行精準評估[8-9]：（1）長期制動臥床造成的肺部感染、尿路感染、靜脈血栓等情況；（2）長期制動造成的肌萎縮、肌力下降；（3）因制動產(chǎn)生肌腱攣縮導致的關(guān)節(jié)活動范圍受限；（4）殘余創(chuàng)面、張力性水泡破潰創(chuàng)面等創(chuàng)面問題的輔助治療；（5）燒傷康復過程伴隨瘙癢、疼痛等的輔助治療；（6）因關(guān)節(jié)活動障礙導致的生活自理能力下降；（7）燒傷帶來的恐懼心理及容貌、肢體殘障等產(chǎn)生的負面情緒，影響日常交往和社會交往能力。

2 制訂合理的康復目標

根據(jù)病情評估及康復評定，制訂合理的康復目標，主要有以下三大方面[10]，近期目標：維持并逐步減少患肢殘余創(chuàng)面的數(shù)量和大小，減輕肢體水腫和疼痛，緩解瘢痕瘙癢，防治張力性水泡的產(chǎn)生，良肢位的擺放預防肌腱攣縮，提高四肢關(guān)鍵肌群的肌力、肌肉耐力，減少甚至抑制瘢痕增生，促進瘢痕成熟軟化；長期目標：提高患肢肌力，改善關(guān)節(jié)活動度，提高運動的靈活性、協(xié)調(diào)性，逐漸提高床椅轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移、行走功能等，對照改良巴氏指數(shù)評定表進行針對性康復治療，提高生活自理能力；最終目標：更好地回歸家庭，回歸社會。

3 康復治療

3.1 殘余創(chuàng)面及水泡創(chuàng)面的治療

在燒傷創(chuàng)面完全愈合前，仍應堅持防治創(chuàng)面感染，促進肉芽組織生長，促進創(chuàng)面愈合，同時也要防止康復過程中因張力性水泡產(chǎn)生而帶來新的創(chuàng)面[11-12]。通過臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，換藥一直伴隨著整個康復過程，特別是在初期時創(chuàng)面常呈現(xiàn)復雜的動態(tài)波動過程。

3.1.1 水中浸浴療法 水中浸浴療法通過動態(tài)水流沖擊可以有效地清除創(chuàng)面分泌物、膿痂等，使得焦痂更易軟化、分離、脫落，容易揭去創(chuàng)面敷料，減少細菌、毒素的附著，也減輕了患者換藥時的痛苦[13]。同時，患者可在水中自由活動，利于促進血液循環(huán)及功能恢復。另外患者在浸浴液中，可使瘢痕變軟，皮膚彈性增加，又由于有浮力，使活動時摩擦力變小、各關(guān)節(jié)的活動度增大，有利于康復鍛煉。水中可加入1︰5 000高錳酸鉀溶液或1︰1 000新潔爾滅溶液起到消毒的作用，水溫37～39℃為宜，時間為15～20 min，每日或隔日一次[14]。中藥浸浴療法是祖國醫(yī)學中藥外治的特色療法，雖然選方用藥各有差異，但總治療原則為活血祛瘀、拔毒外出。孟艷斌等[15]在治療136例大面積深度燒傷患者的過程中，使用中藥浸浴聯(lián)合換藥干預，有效促進燒傷皮膚的新陳代謝及修復，減輕患者疼痛，提升預后效果。

3.1.2 光療法 紅藍光屬于低能量光療的一種，在高純度光照下，藍光能夠作用在皮膚表層，具有改變細胞結(jié)構(gòu)、抗菌消炎的作用，而紅光可以穿透皮膚的表層組織，促進組織修復[16]。金劍等[17]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)全身低能量光療可以有效改善重度燒傷大鼠的血清炎癥指標，促進創(chuàng)面愈合，充分證明該治療的有效性。治療每日1、2次，持續(xù)30～60 min，必要時可進行較長時間的治療。

3.1.3 超短波治療 超短波是頻率為30～300 MHz，波長為1～10 m的電流，超短波是通過短波治療疾病的方式，適用于軟組織、關(guān)節(jié)、面部、五官急性感染的理療治療。主要作用是使人體產(chǎn)生熱效應，使人體局部溫度達到40 ℃左右，擴張炎癥部位的血管，加速血液循環(huán)，加強局部組織的供氧，加速局部組織的新陳代謝，可以加速炎癥的消退[18]。超短波的穿透力較強，能穿透敷料深達創(chuàng)面，具有抗菌消炎、鎮(zhèn)痛、促進組織修復的作用。石夢娜等[19]在治療手深度燒傷創(chuàng)面愈合的過程中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)康復治療的基礎(chǔ)上增加超短波及序貫壓力治療，可以促進手關(guān)節(jié)消腫，給關(guān)節(jié)功能恢復提供有利條件。治療時每日1、2次，每次15 min。

3.2 運動療法

運動療法是通過主被動運動等方式，結(jié)合醫(yī)療器械的使用，使患者獲得運動功能、感覺功能恢復的訓練方法，是現(xiàn)代康復醫(yī)學的重要治療手段?？祻瓦\動訓練已被證明是恢復燒傷患者體重、提高心肺健康和肌肉力量的有效治療方法[20]?？祻蛢?nèi)容主要包括以下幾個方面[21]：（1）維持關(guān)節(jié)活動范圍；（2）增強肌力；（3）增強肌肉耐力；（4）增強肌肉協(xié)調(diào)性；（5）恢復平衡功能；（6）恢復步行功能；（7）增強心肺功能。治療前對患者精準的進行康復評估，根據(jù)評定結(jié)果制訂針對性康復治療方案，通過被動運動、主動+輔助運動及主動運動等方式開展運動康復治療。鼓勵患者盡可能地行肢體運動，減少臥床的時間，在他人的協(xié)助或保護下盡可能保持坐位，爭取早日下地行走[22]。在此期間應指導患者行肢體抬高及加壓包扎預防肢體腫脹的發(fā)生，防止康復過程中因切削痂后四肢肌肉萎縮，靜脈循環(huán)及淋巴循環(huán)受阻，繼發(fā)張力性水泡，加重燒傷創(chuàng)面，影響康復治療[23]。

3.3 蠟療

蠟療可以促進血液循環(huán)、消除炎癥、鎮(zhèn)痛、消除腫脹、松弛粘連并軟化瘢痕的作用[24]。蜂蠟中的化學成分可以刺激上皮組織的生長，這有利于淺表潰瘍和傷口的愈合[25-26]。蜂蠟具有較大的熱容量和較低的導熱系數(shù)，可以防止熱傳導；散熱緩慢，氣體和水分不容易丟失。打蠟時，保溫時間可超過1 h。蠟具有可塑性，可附著在體表上，并可與其他藥物結(jié)合治療。此外，蠟中的活性成分還具有促進傷口上皮再生的作用?，F(xiàn)代蠟療技術(shù)將中藥與蠟療有機結(jié)合，增強細胞膜通透性，減輕組織水腫，產(chǎn)生柔軟的機械壓縮，使皮膚柔軟有彈性，改善皮膚營養(yǎng)，加速上皮生長。它有利于傷口潰瘍的愈合，并且還具有鎮(zhèn)痛和解痙作用。

3.4 超聲波治療

超聲波屬于無創(chuàng)治療，主要通過一種特定的光熱，照射在皮膚上面，再穿透到皮下組織，促進皮下的膠原蛋白和纖維組織生成，有利于疤痕組織得到恢復。超聲波能通過組織吸收及反射形成熱能具有的溫熱效應，還具有使組織不斷的收縮、伸張的機械效應，除此之外還可提高血流灌注，緩解瘢痕疼痛不適的情況，起到消腫消炎，加快瘢痕康復的效果[27]。也可以將各種藥物導入瘢痕，更適用于早期的傷口消腫及小面積瘢痕治療[28]。

3.5 音頻電治療

音頻電治療又名等幅中頻正弦電療法，常用頻率2 000 Hz。音頻電治療的主要治療作用為軟化瘢痕、松解粘連[29]。根據(jù)臨床觀察，手術(shù)后早期應用電治療，有預防瘢痕增生作用。由瘢痕引起的刺癢，治療數(shù)次或數(shù)十次，便可減輕或消失。已經(jīng)增生的瘢痕，可使之松解、變軟、變薄和縮小。除了這種作用之外，音頻電療還有鎮(zhèn)痛、消炎和促進血液循環(huán)的作用。治療時間20～30 min，每日或隔日治療一次，10～20次為1療程。

3.6 瘢痕的綜合治療

燒傷患者康復治療的最大難題之一是瘢痕的過度增生。迄今為止，尚無根本阻斷瘢痕增生的治療方法。而關(guān)節(jié)周圍的增生瘢痕常導致關(guān)節(jié)活動受限，并逐漸發(fā)展為關(guān)節(jié)僵硬，最終導致關(guān)節(jié)的攣縮與變形[30]。因此，燒傷康復的患者應從住院治療的第一天開始，建立起燒傷康復的正確觀念，盡早開展康復計劃，綜合各種抑制瘢痕增生的治療手段，并堅持不懈，持之以恒，才能在燒傷創(chuàng)面愈合后，盡早改善燒傷肢體的功能及外觀。

3.6.1 壓力治療 壓力治療是大面積瘢痕治療的首選方案[31]，是通過穿著的壓力衣或者彈力繃帶等對體表產(chǎn)生持續(xù)壓力的一種治療方法。在壓力衣產(chǎn)生的持續(xù)壓力作用下，使瘢痕的局部缺氧，局部血供降低，使膠原纖維不會再過度的生長，從而達到限制瘢痕增生、促進瘢痕軟化的作用，是經(jīng)證實的防治增生性瘢痕最為有效的方法之一[32]。壓力治療應盡早開始，一旦創(chuàng)面愈合，皮膚可耐受壓力衣產(chǎn)生的壓力及剪切力，即應開始壓力治療。對于創(chuàng)面較多或久不愈合的部位可在換藥后于敷料外加用彈力繃帶進行壓力治療。除水中浸浴療法、創(chuàng)面換藥、瘢痕治療等操作外，應持續(xù)穿戴彈力衣，每天至少23 h以上。壓力治療是一個漫長的過程，需要長期堅持，一直到瘢痕成熟軟化，瘢痕變平，這一過程可能需要1～2年甚至更長時間。

3.6.2 抗瘢痕藥物 硅酮制劑對瘢痕有保濕、促軟化的作用，其中的硅酮成分能夠滲入皮膚組織，維持皮膚內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少炎性細胞浸潤，緩解因瘢痕增生產(chǎn)生的瘙癢、疼痛等癥狀。研究表明，單純使用硅酮制劑即可起到一定的抗瘢痕作用，此類藥物較多，如金芭可、疤痕貼片等[33]。對于小面積、局限性的瘢痕，通常使用瘢痕內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇如曲安奈德、復方倍他米松來軟化瘢痕，促進瘢痕消退[34]。

3.7 矯形器的使用

矯形器的使用是為了預防燒傷后肌腱攣縮、瘢痕攣縮引起的關(guān)節(jié)僵硬和畸形，可動矯形器不僅可以維持關(guān)節(jié)活動度，還能在此基礎(chǔ)上進一步提高關(guān)節(jié)活動范圍，防治肌腱攣縮，限制和保護關(guān)節(jié)，起到穩(wěn)定、支持、固定、矯正、助動等作用[35]。羅賢彪等[36]使用自制支具在手燒傷瘢痕的治療中發(fā)現(xiàn)，利用矯形器可以提高手功能的康復，防止瘢痕攣縮，提高日常生活能力。

3.8 心理治療

燒傷后的患者情緒不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)焦慮和抑郁等負面情緒，這些消極情緒給燒傷康復治療帶來了一定的負面作用，患者入院時就應積極干預，通過綜合心理強化教育、心理康復等手段，及時轉(zhuǎn)變患者的心理狀態(tài)，更好地參與康復治療[37-38]。除了醫(yī)護人員在燒傷康復過程中給予患者的心理護理干預，家人的關(guān)心愛護同樣重要。因為，燒傷患者一旦出院，所面對的主體自然是家庭成員。因此，對于燒傷患者的家庭心理護理，提出以下幾點建議：（1）盡可能多的與患者溝通交流，了解他們的心扉，消除負面情緒，讓患者正確的認識疾病、面對疾病，用積極的心態(tài)和狀態(tài)配合后續(xù)治療。（2）盡可能關(guān)心患者的心理狀態(tài)，對患者的進步應加以鼓勵，給患者以積極正面的導向，引導和鼓勵患者走出創(chuàng)傷陰影，重塑生活的信心，重新踏入社會。（3）積極培養(yǎng)聽輕音樂、看娛樂表演等興趣愛好來分散患者的精力和注意力。經(jīng)常予以心理暗示，讓患者逐漸接受身體的改變，消除心理顧慮。

4 小結(jié)

瘢痕的治療、創(chuàng)面的管理、肢體的功能恢復在治療過程中可能出現(xiàn)相互矛盾的現(xiàn)象，需要整個燒傷康復團隊從上述方面進行綜合評估，使康復治療更合理化。燒傷后瘢痕的成熟及軟化周期較長，在此期間需要持續(xù)行促進瘢痕成熟、軟化的藥物治療及物理治療，同時在燒傷肢體肌力、肌耐力、關(guān)節(jié)活動度的訓練過程中，更應注意中張力性水泡、瘢痕撕裂、精神心理等情況的防治工作，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，更好地回歸家庭、回歸社會。

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（收稿日期：2023-11-15） （本文編輯：白雅茹）