老年下肢骨折患者采用腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉的麻醉效果分析

張傳利

下肢骨折主要是因外部應(yīng)力所致, 致使骨骼連續(xù)性中斷, 其骨折部位多在脛骨、腓骨、股骨等［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn), 下肢骨折患者中以老年患者較多, 且受年齡、骨質(zhì)脆性、骨密度降低影響［2］。臨床需依據(jù)骨折情況對(duì)癥治療方案, 若患者骨折未出現(xiàn)移位, 可采取保守治療方案, 若關(guān)節(jié)面受累或出現(xiàn)移位, 需通過(guò)手術(shù)治療, 本文主要探究行手術(shù)治療的患者。因手術(shù)對(duì)機(jī)體具有較強(qiáng)的侵入性, 術(shù)后易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及機(jī)體疼痛。由于老年患者機(jī)體骨脆性較高, 機(jī)體各器官功能處于衰退狀態(tài), 對(duì)手術(shù)耐受力相對(duì)較低, 且不同麻醉方式對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能、凝血功能易產(chǎn)生影響, 所以術(shù)前采取何種麻醉方式至關(guān)重要［3］。目前, 臨床在行下肢骨折手術(shù)時(shí)所用的麻醉方式主要有全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉, 可達(dá)到一定麻醉效果, 但在改善凝血功能及認(rèn)知功能, 減輕疼痛方面, 文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少, 有待深入研究。本文以本院90 例老年下肢骨折患者為例, 探究腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉的麻醉效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1 月～2022 年5 月收治的90 例老年下肢骨折患者為研究對(duì)象, 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組, 各45 例。對(duì)照組男女例數(shù)分別為23、22 例；年齡61～87 歲, 平均年齡(74.15±10.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.61～29.86 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)(24.01±2.12)kg/m2；手術(shù)類型：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25 例、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)20 例。觀察組男女例數(shù)分別為24、21 例；年齡62～86 歲, 平均年齡(74.15±10.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.23～29.45 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)(23.91±2.51)kg/m2；手術(shù)類型：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)26 例、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)19 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過(guò)X 線檢查確診；②術(shù)前超聲提示下肢深靜脈血栓陰性；③病歷資料均完善；④均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏患者；②術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥患者；③穿刺失敗患者；④腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證患者；⑤心肝腎嚴(yán)重障礙患者；⑥免疫功能障礙；⑦研究期間退出患者。

1.2 方法 對(duì)照組采用全身麻醉：所用藥物有咪達(dá)唑侖0.0075 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.8 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg, 對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)注射, 隨著肌肉松弛, 進(jìn)行氣管插管, 麻醉期間持續(xù)泵注丙泊酚, 同時(shí)維持芬太尼、維庫(kù)溴銨注射, 期間密切關(guān)注患者生命體征(血壓、心率等), 依據(jù)手術(shù)情況調(diào)整藥物劑量, 確保達(dá)到最佳麻醉效果。觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉：麻醉穿刺部位選擇L2～3或L3～4, 使用1%利多卡因?qū)嵤┢は轮饘咏?rùn)麻醉, 再行硬膜外穿刺至硬膜外腔, 而后進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺并拔除針芯；注射0.5%布比卡因1.0～1.5 ml, 同時(shí)退出腰穿針, 留置硬膜外導(dǎo)管, 留置深度為3～4 cm, 經(jīng)導(dǎo)管推注2%利多卡因3～4 ml, 將麻醉平面控制在T10以下。在對(duì)患者麻醉時(shí)進(jìn)行吸氧確保氧合水平。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①VAS 評(píng)分：分為無(wú)痛和輕度、中度、重度疼痛, 分值分別為0、1～3、4～6、7～10 分, 分值與疼痛程度呈正比。②MMSE 評(píng)分：包含定向力、注意力、記憶力、計(jì)算力等維度, 總分值為30 分, 分值與認(rèn)知功能呈正比。③對(duì)比兩組凝血指標(biāo)水平, 采集患者血樣送檢, 血樣采集部位為肘靜脈血, 采集時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后1 h, 離心取上清液備檢。檢測(cè)指標(biāo)為PT、TT、APTT, 均采用毛細(xì)管法檢測(cè)。④對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：麻醉總時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較 術(shù)后6、12、24 h, 觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組, 數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分比較( x-±s, 分)

2.2 兩組MMSE 評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后72 h 的MMSE 評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6、12、24 h 觀察組MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組, 數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MMSE 評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后72 h對(duì)照組4528.35±1.5420.02±1.3126.15±1.2227.26±1.3828.17±1.56觀察組4528.66±1.73 26.45±1.56a 27.07±1.48a 28.39±1.41a28.47±1.42 t 0.89821.1743.2183.8420.954 P 0.3720.0000.0020.0000.343

2.3 兩組凝血指標(biāo)水平比較 術(shù)前, 兩組PT、TT、APTT 對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 h, 觀察組PT、TT、APTT 均長(zhǎng)于對(duì)照組, 數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血指標(biāo)水平比較( ±s, s)

表3 兩組凝血指標(biāo)水平比較( ±s, s)

注：與對(duì)照組術(shù)后1 h 比較, aP＜0.05

組別例數(shù)TT PT APTT術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)前術(shù)后1 h術(shù)前術(shù)后1 h對(duì)照組4517.90±2.0216.46±1.5712.17±1.5910.36±1.1637.25±4.5035.60±2.25觀察組4517.97±2.11 17.69±1.14a12.29±1.68 11.70±1.33a37.48±4.45 37.03±2.42a t 0.161 4.253 0.348 5.094 0.244 2.903 P 0.873 0.0000.729 0.0000.808 0.005

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組麻醉總時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)麻醉總時(shí)間(min)手術(shù)總時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)對(duì)照組45105.17±18.9380.42±16.81105.63±25.80觀察組45106.47±18.8279.24±16.81107.63±25.80 t 0.3270.3330.368 P 0.7450.7400.714

3 討論

在老年下肢骨折手術(shù)中, 全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉是其常用麻醉方法, 均具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［4］。研究顯示, 全身麻醉雖可達(dá)到有效麻醉效果, 但氣管拔除與麻醉誘導(dǎo)期, 極易對(duì)患者造成應(yīng)激反應(yīng), 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常, 引起術(shù)后多種并發(fā)癥［5］。若老年患者患有冠心病、高血壓疾病, 此麻醉方法易對(duì)其心血管易造成影響, 增加手術(shù)時(shí)間, 影響手術(shù)效果［6］。

腰硬聯(lián)合麻醉可經(jīng)腰穿注入麻醉藥物至椎管內(nèi),血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定, 牽拉反應(yīng)也較小。該麻醉方法可于短時(shí)間內(nèi)起到預(yù)期麻醉效果, 經(jīng)硬膜外置管能夠確保麻醉的持續(xù)性, 確保術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵使用效果, 起到快速鎮(zhèn)痛的目的, 并維持患者認(rèn)知功能［7,8］。本病患者在手術(shù)麻醉期間, 可維持機(jī)體正常的供氧量, 滿足麻醉手術(shù)時(shí)對(duì)氧的需求［9］。由于老年本病患者多患基礎(chǔ)疾病, 通過(guò)腰硬聯(lián)合麻醉, 能夠減少機(jī)體插管與拔管, 以避免血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定, 降低相關(guān)并發(fā)癥(肺部感染、低血氧等), 減少機(jī)體損傷, 有利于預(yù)后［10, 11］。

本研究發(fā)現(xiàn), 兩組術(shù)后6、12、24 h MMSE 評(píng)分對(duì)比, 觀察組認(rèn)知功能恢復(fù)更好, 表明腰硬聯(lián)合麻醉較全身麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響較小, 主要是因腰硬聯(lián)合麻醉可避免中樞膽堿系統(tǒng)紊亂, 可于術(shù)后快速恢復(fù)記憶功能, 維持正常的腦組織信息傳遞水平。同時(shí)此麻醉可將Tau 蛋白異常程度降至最低, 有助于磷酸化性能提高, 避免影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞, 加快藥物代謝, 進(jìn)而恢復(fù)認(rèn)知功能。兩組術(shù)后72 h MMSE 評(píng)分對(duì)比無(wú)差異(P＞0.05), 表明腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能無(wú)較大影響, 可更快恢復(fù)認(rèn)知功能。本研究發(fā)現(xiàn), 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比, 觀察組術(shù)后6、12、24 h 疼痛程度更低, 表明腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果更好, 主要是因腰硬聯(lián)合麻醉方法可維持穩(wěn)定的麻醉效果, 且可確保術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的使用效果, 以此達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn), 兩組凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比, 觀察組更穩(wěn)定, 可能與腰硬聯(lián)合麻醉可緩解炎癥反應(yīng), 抑制凝血途徑激活密切相關(guān)［12］。本研究還發(fā)現(xiàn), 兩組麻醉總時(shí)間對(duì)比無(wú)差異(P＞0.05), 表明兩種麻醉時(shí)間相當(dāng), 其中腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)時(shí)間稍短, 總麻醉時(shí)間較全身麻醉稍長(zhǎng)。通過(guò)本文研究認(rèn)為, 若老年患者患有高血壓、心肺異常, 且對(duì)術(shù)中體位變化無(wú)法耐受患者, 慎用腰硬聯(lián)合麻醉, 全身麻醉是其優(yōu)選方案。

綜上所述, 在對(duì)老年下肢患者麻醉時(shí), 腰硬聯(lián)合麻醉可達(dá)到更好的麻醉效果, 維持凝血功能穩(wěn)定, 加快認(rèn)知功能恢復(fù), 可推廣。