米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔內(nèi)注射在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用效果

孔冬梅

瘢痕子宮是指子宮因手術(shù)留下的瘢痕, 主要見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后、肌壁間肌瘤摘除術(shù)后等, 且近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升, 瘢痕子宮妊娠發(fā)生率也在不斷增高［1］。瘢痕子宮對(duì)再次受孕、妊娠、分娩都會(huì)有很大的影響, 比如瘢痕子宮患者受精卵再次著床時(shí)若剛好在瘢痕處, 則容易出現(xiàn)著床失敗從而發(fā)生生化妊娠；如瘢痕子宮受精卵剛好著床在瘢痕部位, 妊娠的過(guò)程中也容易出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、大出血、子宮破裂等癥狀的發(fā)生［2,3］。同時(shí)瘢痕子宮在進(jìn)入孕中期以后,引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)成倍增加, 治療延誤或不當(dāng)還可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血、子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷等嚴(yán)重不良事件［4］。乳酸依沙吖啶注射液屬于臨床常見(jiàn)的引產(chǎn)藥物,且對(duì)于中期妊娠的引產(chǎn)效果較為良好, 藥物經(jīng)腹注入羊膜腔內(nèi)后, 可以引起宮腔內(nèi)的無(wú)菌性炎癥反應(yīng), 增強(qiáng)對(duì)子宮的收縮反應(yīng), 從而將胎兒排出體外［5］。然而該藥物興奮子宮作用過(guò)強(qiáng), 患者宮頸難以同步成熟, 造成引產(chǎn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高［6］。米非司酮是終止早孕的常用藥物, 可以使妊娠絨毛脫膜組織發(fā)生變性壞死出血, 從而使絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞變性并導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育而流產(chǎn)［7］。本次研究選擇2021 年1 月～2022 年12 月醫(yī)院收治的80 例瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者, 分析了聯(lián)合采用米非司酮與乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔內(nèi)注射治療的價(jià)值, 詳細(xì)情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇曲阜婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心2021 年1 月～2022 年12 月收治的瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者80 例, 以數(shù)表隨機(jī)方式分為對(duì)照組及觀察組, 每組40 例。對(duì)照組年齡23～39 歲, 平均年齡(30.73±5.36)歲；孕周13～26 周, 平均孕周(18.96±2.48)周；孕次2～4 次, 平均孕次(2.27±0.62)次；產(chǎn)次1～3 次, 平均產(chǎn)次(1.38±0.58)次。觀察組年齡22～38 歲,平均年齡(30.56±5.49)歲；孕周12～25 周, 平均孕周(18.76±2.55)周；孕次2～4 次, 平均孕次(2.32±0.58)次；產(chǎn)次1～3 次, 平均產(chǎn)次(1.35±0.59)次。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 可對(duì)比。且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)超聲影像學(xué)確診為瘢痕子宮；②單胎妊娠；③孕周處于12～26 周之間；④患者認(rèn)知正常、意識(shí)清晰；⑤臨床資料清晰完整；⑥知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腎等損傷嚴(yán)重；②合并內(nèi)分泌、代謝紊亂；③合并生殖系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或生殖道畸形者；④既往精神、抑郁等疾病者；⑤對(duì)該次研究用藥存在過(guò)敏情況者；⑥凝血系統(tǒng)障礙或全身嚴(yán)重感染等。

1.3 方法 兩組患者引產(chǎn)前均進(jìn)行常規(guī)血尿檢查、心電圖檢查以及凝血功能檢查等, 并禁食2 h。對(duì)照組進(jìn)行乳酸依沙吖啶注射液(江蘇迪賽諾制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H32024696, 規(guī)格：2 ml∶50 mg)羊膜腔內(nèi)注射治療, 即在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹穿刺至羊膜腔內(nèi), 并注射100 mg 乳酸依沙吖啶注射液。觀察組應(yīng)用米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20000649, 規(guī)格：25 mg)聯(lián)合乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔內(nèi)注射治療,米非司酮口服, 劑量75 mg, 1 次/d, 連續(xù)口服2 d；乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔內(nèi)注射治療的方式、劑量均同上述對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組引產(chǎn)成功率 完全引產(chǎn)：用藥后3 d內(nèi)排出胎兒及胎盤(pán), 且14 d 后復(fù)查超聲, 未見(jiàn)子宮殘留胎盤(pán)胎膜；不完全引產(chǎn)：用藥后3 d 內(nèi)排出胎兒及胎盤(pán), 14 d 后復(fù)查超聲, 可見(jiàn)子宮殘留胎盤(pán)胎膜；引產(chǎn)失?。河盟幒? d 未見(jiàn)胎兒及胎盤(pán)的排出。引產(chǎn)成功率=完全引產(chǎn)率+不完全引產(chǎn)率。

1.4.2 比較兩組宮縮啟動(dòng)時(shí)間、胎盤(pán)分娩時(shí)間以及陰道失血量 宮縮啟動(dòng)時(shí)間：用藥后至規(guī)律宮縮的時(shí)間；胎盤(pán)分娩時(shí)間：規(guī)律宮縮至胎兒完全排出時(shí)間；陰道失血量采用容積法計(jì)算患者引產(chǎn)后24 h 內(nèi)的出血量。

1.4.3 比較兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 用藥后觀察患者惡心嘔吐、頭痛頭暈及胃腸道不適等不良反應(yīng)現(xiàn)象。

1.4.4 比較兩組引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況 主要觀察統(tǒng)計(jì)患者引產(chǎn)期間出現(xiàn)的大出血、胎盤(pán)胎膜滯留、軟產(chǎn)道損傷、發(fā)熱等現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS25.0 計(jì)算數(shù)據(jù), 計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)、率(%)代表, 再分別行t、χ2檢驗(yàn), 最終以P＜0.05 代表統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組引產(chǎn)成功率比較 觀察組引產(chǎn)成功率較對(duì)照組高, 差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95.00% VS 77.50%,χ2=5.1647, P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者引產(chǎn)成功率比較［n(%)］

2.2 兩組宮縮啟動(dòng)時(shí)間、胎盤(pán)分娩時(shí)間以及陰道失血量比較 觀察組宮縮啟動(dòng)時(shí)間、胎盤(pán)分娩時(shí)間分別為(28.35±1.69)、(8.89±1.57)min, 較對(duì)照組更短, 陰道失血量(121.58±13.04)ml 較對(duì)照組更少, 差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.8586、6.3162、8.4072, P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組宮縮啟動(dòng)時(shí)間、胎盤(pán)分娩時(shí)間以及陰道失血量比較( x-±s)

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比, 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(22.50%VS 15.00%,χ2=0.7385, P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低, 差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(22.50% VS 55.00%,χ2=8.9006, P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

隨著臨床剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的不斷增多, 再加上國(guó)家二胎政策的全面放開(kāi), 導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠也越來(lái)越普遍。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)再次妊娠時(shí)間的選擇非常重要,通常情況下在剖宮產(chǎn)術(shù)后的2～3 年, 瘢痕可達(dá)到肌肉化程度的最佳狀態(tài), 因此在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3 年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期, 所以選擇再次妊娠的時(shí)間, 亦是該時(shí)期, 再次妊娠會(huì)相對(duì)安全, 子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低［8］。但是由于瘢痕子宮的不斷增多, 因避孕失敗、不適宜分娩、胎兒孕期篩查不合格等因素進(jìn)行妊娠終止的孕婦也明顯增多, 同時(shí)對(duì)于瘢痕子宮妊娠孕婦無(wú)法再進(jìn)行剖宮產(chǎn), 故主要選擇經(jīng)陰道的引產(chǎn), 以達(dá)到終止妊娠的目的［9］。然而由于妊娠中期瘢痕部位細(xì)胞增殖較快, 子宮頸管較為堅(jiān)硬, 再加之宮頸成熟度不足,造成宮頸擴(kuò)張難度顯著增大, 而且用藥后子宮宮縮時(shí)間較足月分娩的產(chǎn)婦更長(zhǎng), 在上述多種因素的作用下,將導(dǎo)致患者子宮宮縮能力下降、產(chǎn)程延長(zhǎng), 甚至子宮頸撕裂, 引發(fā)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重后果［10］。

乳酸依沙吖啶注射液不僅可作為消毒防腐劑作用于創(chuàng)傷外科, 還可在產(chǎn)科作為中期引產(chǎn)的重要藥物［11］。該藥物主要經(jīng)腹注射羊膜腔內(nèi)后, 通過(guò)酶解反應(yīng)殺死胎兒及胎盤(pán), 并促使子宮內(nèi)環(huán)境與雌孕激素平衡的改變, 增加分泌并釋放前列腺素, 以此促進(jìn)患者子宮收縮, 且促使子宮頸軟化與成熟, 繼而達(dá)到引產(chǎn)的目的［12］。然而長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐研究表明, 乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔內(nèi)注射的應(yīng)用也存在一定的局限性, 主要集中在該藥物對(duì)子宮收縮的強(qiáng)度過(guò)大, 但是患者妊娠中期的子宮頸管正處于緩慢擴(kuò)張期, 從而造成了子宮收縮與子宮頸管擴(kuò)張無(wú)法達(dá)到同步狀態(tài),容易引發(fā)患者引產(chǎn)中出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)等現(xiàn)象, 嚴(yán)重的還可導(dǎo)致子宮破裂、大出血等危及患者生命［13,14］。此外, 乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔內(nèi)注射后還可引起胎膜的腐敗、壞死, 容易造成胎盤(pán)胎膜在子宮的滯留［15］。

米非司酮屬于分子水平的孕酮受體拮抗劑, 與孕酮受體有很高的親和力, 該藥物口服后能夠與雌激素受體進(jìn)行特異性結(jié)合, 以抑制并阻斷雌激素和蛻膜細(xì)胞蛋白的合成, 抑制子宮滋養(yǎng)細(xì)胞層的增殖, 實(shí)現(xiàn)胎盤(pán)和胎膜的變性和壞死, 加速胎盤(pán)的脫落, 最終達(dá)到引產(chǎn)的目的［16］。同時(shí)有研究指出［17］, 米非司酮通過(guò)降低黃體酮水平, 加速蛻膜的脫落與內(nèi)源性前列腺素的分泌, 促使宮頸膠原纖維降解, 以實(shí)現(xiàn)宮頸的成熟與軟化。聯(lián)用米非司酮與乳酸依沙吖啶注射液, 則可促使子宮收縮強(qiáng)度與宮頸成熟軟化進(jìn)行同步, 從而縮短宮縮時(shí)間與引產(chǎn)產(chǎn)程時(shí)間, 降低引產(chǎn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn), 增加臨床安全性［18］。本次研究結(jié)果顯示, 觀察組引產(chǎn)成功率高于對(duì)照組 (P＜0.05) ；觀察組宮縮啟動(dòng)時(shí)間、胎盤(pán)分娩時(shí)間較對(duì)照組更短, 陰道失血量較對(duì)照組更少(P＜0.05) ；觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較(P＞0.05)；而觀察組患者引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(P＜0.05)。說(shuō)明米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶注射液可有效提高瘢痕子宮中期引產(chǎn)成功率, 降低引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 確保引產(chǎn)安全。

綜上所述, 米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔內(nèi)注射治療瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的效果理想,可有效提升患者引產(chǎn)成功率, 并縮短產(chǎn)程時(shí)間, 減少陰道失血量, 降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)還不會(huì)明顯增加患者的藥物不良反應(yīng), 值得推廣。