不同濃度羅哌卡因超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的臨床效果研究

王敏歡 孫振微

乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌疾病常用手術(shù)方法,可直接切除病灶, 療效確切。在手術(shù)治療期間, 為確保手術(shù)順利進(jìn)行與減輕患者痛苦, 對(duì)于麻醉方案的選擇至關(guān)重要［1］。根治術(shù)切口較大, 圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可能性較高, 需通過精準(zhǔn)麻醉予以防控。胸壁神經(jīng)阻滯可針對(duì)胸腺外側(cè)區(qū)域形成良好鎮(zhèn)痛效果, 多用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛, 但在乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)鎮(zhèn)痛效果不理想［2］, 而胸橫肌平面阻滯可彌補(bǔ)此種缺陷, 確保麻醉區(qū)符合手術(shù)要求。且目前所用麻醉方案以超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯為主, 有利于確保麻醉操作精準(zhǔn)度, 并提升操作便捷性［3］。對(duì)于麻醉藥物的選擇, 用于乳腺癌根治術(shù)的麻醉藥物主要為羅哌卡因, 而目前對(duì)于不同濃度藥物的鎮(zhèn)痛效果及安全性還存在一定爭(zhēng)論［4］。因此, 本研究中針對(duì)2021 年2 月～2022 年2 月院內(nèi)行乳腺癌根治術(shù)治療的120 例患者進(jìn)行分組調(diào)查, 旨在探究超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯下不同濃度羅哌卡因的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年2 月～2022 年2 月院內(nèi)行乳腺癌根治術(shù)治療的120 例患者隨機(jī)分為A 組、B 組、C 組, 每組40 例。A 組：年齡最小43 歲, 最大62 歲,平均年齡(53.62±5.16)歲；平均體重(55.26±4.36)kg；平均手術(shù)時(shí)間(105.26±12.54)min。B 組：年齡最小45 歲, 最大62 歲, 平均年齡(53.47±5.34)歲；平均體重(54.98±4.48)kg；平均手術(shù)時(shí)間(108.42±12.62)min。C 組：年齡最小46 歲, 最大63 歲, 平均年齡(55.32±5.76)歲；平均體重(55.24±4.67)kg；平均手術(shù)時(shí)間(108.85±12.45)min。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行乳腺癌根治術(shù)治療；②均采用超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉藥物禁忌；②凝血障礙；③年齡＞80 歲。

1.2 方法 麻醉誘導(dǎo)前預(yù)充氧3 min。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282)2 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司(國(guó)產(chǎn)), 國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040］0.05 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.5 μg/kg。3 min 后放置喉罩。超聲高頻探頭矢狀位貼近胸骨第4、5 肋間, 明確肋間、肋間內(nèi)肌、胸橫肌、胸膜, 平面內(nèi)進(jìn)針。針尖到達(dá)肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間, A 組采用0.25%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137),B 組采用0.3%羅哌卡因、C 組采用0.375%羅哌卡因,均為15 ml。術(shù)中靜吸復(fù)合全身麻醉維持, 丙泊酚注射液50～150 μg/(kg·min)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)0.1～1.0 μg/(kg·min)、吸入用七氟烷(魯南制藥集團(tuán)山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20233956)維持0.6 MAC, 術(shù)畢前0.5 h 停用七氟烷。術(shù)畢后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵, 舒芬太尼2 μg/kg以0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 ml, 負(fù)荷量2 ml, 背景劑量2 ml/h, 自控追加劑量 2 ml/次, 鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較三組患者鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo), 包括術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物用量。②比較三組患者疼痛評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。a.以VAS 法評(píng)估術(shù)后3、6 h 的疼痛程度, 分值范圍0～10 分, 分值高則疼痛嚴(yán)重。b.術(shù)后1 h 評(píng)估Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分, 分值范圍1～6 分, 煩躁不安判斷1 分, 清醒且安靜合作判斷2 分, 嗜睡對(duì)指令反應(yīng)敏感判斷3 分, 淺睡眠可喚醒判斷4 分, 入睡對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍判斷5 分, 深睡呼叫無反應(yīng)判斷6 分。c.統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率, 包括血壓異常、惡心嘔吐、頭暈頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn), 多組比較采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較 C 組患者術(shù)中瑞芬太尼用量(1.07±0.22)mg、術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛藥物用量(93.26±1.36)ml 均少于B 組患者的(1.32±0.25)mg、(96.84±1.76)ml 和A 組患者的(1.58±0.38)mg、(99.42±1.77)ml, B 組患者均少于A 組患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較( x-±s)

2.2 三組患者疼痛評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后3、6 h, 三組患者VAS 評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C 組患者VAS 評(píng)分低于A 組、B 組患者, B 組患者低于A 組患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組患者術(shù)后1 hRamsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%, B 組患者為5.00%, C 組患者為7.50%,三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率比較( x-±s, n, %)

3 討論

在疾病早期診斷問題上, 多數(shù)乳腺疾病的早期癥狀不明顯, 為此早期識(shí)別與確診的難度較高。以乳腺癌為例, 女性乳腺癌早期基于缺乏典型癥狀及體征, 患者在發(fā)現(xiàn)乳房疼痛或溢液時(shí), 便已經(jīng)進(jìn)入到中晚期階段, 在此階段接受治療極大的增加了治療難度, 且預(yù)后不理想。乳腺疾病的誘發(fā)原因一直沒有被明確, 但已有臨床研究指出, 乳腺疾病的發(fā)生過程具有著某種規(guī)律, 具體涉及到遺傳因素與外源性雌激素刺激等［4］。外科手術(shù)屬于早期乳腺癌的主要根治性治療方案, 手術(shù)可選擇為乳腺癌改良根治術(shù)、乳房單純切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、保乳手術(shù)。對(duì)于未發(fā)生轉(zhuǎn)移或腫瘤較小患者可行根治術(shù)治療, 直接切除病灶, 或配合放化療。乳腺根治術(shù)是一種專門針對(duì)乳腺癌進(jìn)行治療的手術(shù)方法, 此種手術(shù)對(duì)于乳腺癌治療清掃的范圍較廣, 可將整個(gè)患病一側(cè)的乳腺與腫瘤周邊5 cm 左右的皮膚、乳腺、胸大小肌, 和腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)以及周圍脂肪組織全部清除。此種治療方法適用于早期和中期的乳腺癌患者。在根治術(shù)治療中, 有效的麻醉方案對(duì)于患者安全以及手術(shù)順利進(jìn)行具有重要作用, 尤其是麻醉藥物的選擇及麻醉藥量的控制［5］。

胸橫肌平面阻滯為新興區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù), 可為前胸壁區(qū)域提供有效鎮(zhèn)痛效果。注射麻醉藥物后藥物沿肋軟骨擴(kuò)散提示藥物注射到肋間內(nèi)肌, 阻滯完成后常規(guī)監(jiān)護(hù)20 min 左右。本研究中所有乳腺癌根治術(shù)患者均采用超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯, 依據(jù)羅哌卡因濃度的不同進(jìn)行分組。首先, 在鎮(zhèn)痛效果方面, C 組患者術(shù)中瑞芬太尼用量(1.07±0.22)mg、術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛藥物用量(93.26±1.36)ml 均少于B 組患者的(1.32±0.25)mg、(96.84±1.76)ml 和A 組患者的(1.58±0.38)mg、(99.42±1.77)ml, B 組患者均少于A 組患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示相對(duì)高濃度的羅哌卡因可減少術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛藥物用量, 證實(shí)0.3%濃度以上的羅哌卡因效果更為顯著［6］。其原因?yàn)樽懔柯樽硭幬锟煽焖龠_(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果, 且維持時(shí)間較長(zhǎng), 有利于減少維持性藥物用量［7］。羅哌卡因?yàn)槭讉€(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物, 可經(jīng)鈉離子向神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)流入過程發(fā)揮抑制作用, 并沿神經(jīng)纖維形成沖動(dòng)傳導(dǎo), 達(dá)到阻滯效果［8］。其阻滯作用具可逆性, 且可同時(shí)發(fā)揮有效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果。高濃度給藥多應(yīng)用到外科手術(shù)麻醉中, 小濃度給藥則主要進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛或非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯［9］。

其次, 羅哌卡因作為新型酰胺類局部麻醉藥物,存在感覺與運(yùn)動(dòng)分離特征, 對(duì)比其他常用局部麻醉藥物其中樞神經(jīng)與心臟毒性相對(duì)較小。但羅哌卡因胸橫肌平面阻滯可影響感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及呼吸循環(huán),且此種作用程度與藥物濃度之間存在密切關(guān)聯(lián)［10］。術(shù)后3、6 h, 三組患者VAS 評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C 組患者VAS 評(píng)分低于A 組、B 組患者,B 組患者低于A 組患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。VAS 評(píng)分是評(píng)估麻醉方案術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的有效指標(biāo),以上結(jié)果提示0.3%以上濃度羅哌卡因用藥鎮(zhèn)痛作用更為穩(wěn)定且持久。但鎮(zhèn)靜評(píng)估中并未發(fā)現(xiàn)此種差異性,三組患者術(shù)后1 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示0.3%及以下濃度羅哌卡因用于乳腺癌根治術(shù)中也可達(dá)到滿足標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜效果。最后,術(shù)后部分患者發(fā)生血壓異常、惡心嘔吐、頭暈頭痛反應(yīng), 其中A 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%, B 組患者為5.00%, C 組患者為7.50%, 三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。羅哌卡因本身具有相對(duì)較高的安全性, 不容易引起嚴(yán)重不良反應(yīng), 其中部分患者可能出現(xiàn)輕微消化道反應(yīng)或頭暈頭痛等, 在藥物代謝后可逐漸自行緩解, 對(duì)患者健康威脅性并不高［11,12］。尤其在超聲技術(shù)引導(dǎo)下, 便于精準(zhǔn)確定麻醉部位, 并進(jìn)行麻醉進(jìn)度監(jiān)測(cè)。采用0.3%以上濃度羅哌卡因麻醉時(shí), 可促進(jìn)患者血管收縮功能提升, 進(jìn)而減少術(shù)中失血量, 并強(qiáng)化感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果。在藥物進(jìn)入血管后, 可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)與血管系統(tǒng)不良反應(yīng), 因此存在發(fā)生血壓下降反應(yīng)的可能, 進(jìn)而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此問題, 麻醉前需結(jié)合患者實(shí)際情況給予適當(dāng)擴(kuò)容藥物或升壓藥物, 預(yù)防麻醉期間發(fā)生血壓下降情況, 若患者存在高血壓疾病則需謹(jǐn)慎處理。

綜上所述, 0.3%以上羅哌卡因濃度超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯用于乳癌根治術(shù), 可減少術(shù)中麻醉用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥, 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意, 安全有效, 且不增加不良反應(yīng)。