自體富血小板血漿治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效研究

張瓏 趙方 叢寶華 宋飛

骨關節(jié)炎是老年常見病, 會嚴重影響老年人的生活質(zhì)量, 故對骨關節(jié)炎的治療在骨科尤為重要。研究顯示, 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是目前最為常見的骨關節(jié)炎類型, 約占成人骨關節(jié)疾病的6%, 且隨年齡的增加發(fā)病率逐年升高［1］, 以膝關節(jié)軟骨剝脫、軟骨下骨硬化為病理特征［2］。目前KOA的發(fā)生機制尚不明確, 多種因素影響病情的演變, 如體重超重、膝關節(jié)過度活動、先天膝關節(jié)發(fā)育不良等均會加速膝關節(jié)軟骨的破壞退變［3］。至今尚沒有一種保守治療方法可控制軟骨的退變過程。晚期KOA 多采用全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty, TKA), 然而存在術后感染、關節(jié)假體松動、疼痛和費用高等問題。早期KOA 多采用關節(jié)腔注射透明質(zhì)酸(hyaluronic acid, HA)、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid, GC)、玻璃酸鈉注射液或口服非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)等保守治療方法, 能夠在一定程度上緩解疼痛、腫脹, 改善關節(jié)功能, 但不能改變關節(jié)軟骨退變, 阻止KOA 的發(fā)展［4］。富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是血液經(jīng)體外離心處理形成的富含較高血小板成分的制劑, 其中的生長因子［轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、血小板衍生生長因子(PDGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)］有利于關節(jié)內(nèi)受損組織的再生和修復［5］。近年來有越來越多的研究證明, 對KOA 患者進行膝關節(jié)內(nèi)注射PRP 有助于關節(jié)功能改善、緩解疼痛［6,7］。但PRP 與玻璃酸鈉注射液對老年KOA 的療效對比研究較少, 本文通過抽樣分析, 對比自體PRP 和玻璃酸鈉注射液對老年KOA 的療效, 為治療KOA 提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取遼寧省金秋醫(yī)院院2019～2021 年治療的老年KOA 患者60 例, 按照治療方法不同分為PRP 組和玻璃酸鈉組, 各30 例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)及Kellgren-Lawrence(K-L)分級比例均符合正態(tài)分布, 且比較未見統(tǒng)計學差異(P＞0.05), 可作比較。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)年齡(歲)性別BMI(kg/m2)K-L 分級男女Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級PRP 組3070.17±4.47121823.43±2.3151213玻璃酸鈉組3071.80±5.33111922.78±2.6741412 t/χ2/Z1.2830.0711.0080.064 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：①慢性關節(jié)疼痛或腫脹時間＞ 3 個月；②K-L 分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡65～80 歲。排除標準：①超高齡(＞80 歲)；②KOA 晚期(K-L 分級Ⅳ級)；③膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形＞5°；④合并有類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎；⑤治療期內(nèi)使用抗凝藥物；⑥惡性腫瘤患者；⑦患嚴重的高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等內(nèi)科疾??；⑧合并患血液疾病或血紅蛋白＜110 g/L 或血小板計數(shù)＜1.5×109/L；⑨肥胖患者, BMI＞29 kg/m2。

1.3 方法 PRP 組采用自體PRP 治療, 自體PRP 的制備：治療前采集患者血液標本, 在確保無感染且符合治療條件后, 無菌操作采靜脈血約40 ml；使用威高PRP 制備套裝和離心機, 按照統(tǒng)一規(guī)程, 2 次離心, 全程無菌制備PRP 6 ml 左右。PRP 治療過程：對膝關節(jié)預穿刺部位消毒, 取髕骨外側(cè)穿刺點, 關節(jié)腔穿刺注射PRP 約3 ml, 無菌敷料貼覆蓋穿刺處, 緩慢屈伸膝關節(jié)3～4 次, 治療1 次/周, 連續(xù)3 周。術后囑患者休息,穿刺后1 周內(nèi)避免污染水泡和物理治療, 適度功能鍛煉, 定期復診。玻璃酸鈉組采用玻璃酸鈉注射液治療,2.5 ml/支, 每周膝關節(jié)注射一次, 劑量為2.5 ml, 連續(xù)治療3 周。其治療操作及術后囑托同PRP。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療前后的VAS、WOMAC、Lysholm 評分。隨訪指標記錄由1 位有經(jīng)驗的醫(yī)生在1 位有經(jīng)驗的高職稱醫(yī)生指導下完成。①統(tǒng)計患者不良反應發(fā)生情況。②疼痛視覺模擬評分法(visuzal analogue scale, VAS)：分數(shù)為0～10 分,0 分表示無痛, 10 分表示非常疼痛, 分數(shù)越高提示患者的疼痛越嚴重。③膝關節(jié)Lysholm 評分：它是偏重于關節(jié)韌帶情況和關節(jié)功能的量表, 評分區(qū)間 0～100 分,100 分為無癥狀, 95～100 分為極好, 84～94 分為良好,65～83 分為較差, ≤64 分為極差。④WOMAC 評分：它是對膝關節(jié)功能、疼痛程度、日常生活影響等方面進行考察的量表, 每項0～10 分, 共24 項, 得分越高提示膝關節(jié)情況越差［8］。分別在治療前和治療后3、6、12 個月對患者的VAS、Lysholm 評分、WOMAC 評分進行隨訪記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗, 等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前和治療后3、6 個月, 兩組患者的VAS、WOMAC、Lysholm 評分均未見統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；治療后3、6、12 個月, 兩組患者的VAS、WOMAC 評分均低于治療前, Lysholm 評分高于治療前(P＜0.05)。治療后12 個月, PRP 組的VAS、WOMAC 評分均低于玻璃酸鈉組, Lysholm 評分高于玻璃酸鈉組(P＜0.05)。見表2。兩組患者均無嚴重不良反應, PRP 組出現(xiàn)輕微不良反應1 例(3.33%), 玻璃酸鈉組出現(xiàn)3 例(10.00%),組間比較無差異(P＞0.05)。

表2 兩組患者治療前后的VAS、WOMAC、Lysholm 評分比較( x-±s, 分)

3 討論

目前的研究認為, KOA 是因人體膝關節(jié)內(nèi)軟骨退變、增生的骨質(zhì)磨損、關節(jié)囊和韌帶的慢性炎癥改變導致的膝關節(jié)非感染性炎癥［9,10］。2021 年最新發(fā)表的骨關節(jié)炎治療指南再次確定了個體化階梯化治療仍然是KOA 的主要治療策略, 明確了關節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液、激素類藥物、醫(yī)用HA 的治療效果, 認為他們可在短期內(nèi)緩解膝關節(jié)疼痛, 改善關節(jié)功能, 但尚沒有證據(jù)證明他們能保護軟骨、延緩骨關炎的發(fā)展進程。指南同時也肯定了自體PRP 對KOA 的治療作用,近年來越來越多研究支持關節(jié)內(nèi)注射PRP 對KOA 的療效［11］。金秋醫(yī)院使用的PRP 是從自體血通過離心法得到的血小板濃縮物。PRP 內(nèi)的生長因子可抑制白細胞介素(IL)-1β 介導的環(huán)氧化酶(COX)-1、COX-2等多種炎癥反應, 而IL-1β 是引起骨關節(jié)炎的常見致炎因子, 故能更好的改善炎性關節(jié)內(nèi)環(huán)境, 緩解疼痛和炎癥反應。此外, PRP 凝聚后形成的纖維蛋白網(wǎng)絡支架有利于細胞吸附, 并且在關節(jié)內(nèi)能誘導出較多內(nèi)源性生長因子表達, 為促進骨組織再生提供有利條件［12-14］。PRP 通過增強諸如TGF-β1、IGF-1 等生長因子在關節(jié)內(nèi)的表達, 促進關節(jié)軟骨的修復再生,Mousaei 等［15］通過動物假模實驗證明了此觀點的正確性。本研究的結(jié)果支持了這一觀點, 在治療后的前3 個月, PRP 組患者隨訪的膝關節(jié)功能、疼痛改善等指標與玻璃酸鈉組基本一致。但隨著時間的推移, PRP的修復再生功能逐步發(fā)揮功效。PRP 組患者的VAS 評分呈現(xiàn)隨時間的增加而降低的趨勢, 疼痛情況逐步好轉(zhuǎn)。而玻璃酸鈉組患者的情況正好相反, 隨時間呈逐漸增加的趨勢。在術后12 個月, 兩組VAS、WOMAC、Lysholm 評分在統(tǒng)計學上已有顯著差異(P＜0.05)?？紤]自體PRP 是在無菌條件下, 由患者自體血離心獲得,故在關節(jié)內(nèi)注射其免疫排斥反應較其他關節(jié)穿刺藥物引起的不良反應少。需要指出的是, 本研究病例均為老年患者, 沒有對年輕患者展開研究, 且病例數(shù)相對較少, 隨訪時間只有1 年, 故今后還要收集更多病例, 增加隨訪時間, 考察長期治療效果, 進一步證明PRP 對KOA 的療效。

綜上所述, 自體PRP 與玻璃酸鈉注射液對老年KOA(Ⅰ～Ⅲ級)患者在1 年期隨訪中均有療效, 術后前6 個月的療效雖無統(tǒng)計學上的顯著差異, 但6 個月時自體PRP 的持續(xù)治療效果已開始體現(xiàn), 隨訪1 年時自體PRP 治療的臨床效果優(yōu)于玻璃酸鈉注射液, 前者的不良反應發(fā)生率也略低于后者。