陰道宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者療效及妊娠結(jié)局的影響

劉津 王義 冷宗祥

宮頸機(jī)能不全屬于宮頸內(nèi)口松弛癥, 其主要是由于患者在妊娠過(guò)程中出現(xiàn)宮頸病理性的擴(kuò)張或松弛,使得患者難以有效地維持妊娠, 進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)等情況。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展, 人群生活方式的不斷改變, 現(xiàn)階段我國(guó)宮頸機(jī)能不全病例呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì), 有研究顯示：我國(guó)范圍內(nèi)宮頸機(jī)能不全的發(fā)病率為2%左右, 其中在反復(fù)流產(chǎn)人群中的發(fā)病率為14%左右, 對(duì)孕產(chǎn)婦以及胎兒的健康造成嚴(yán)重威脅,且在一定程度上使其成為導(dǎo)致患者流產(chǎn)以及早產(chǎn)的主要因素［1,2］。由于患者反復(fù)出現(xiàn)流產(chǎn)等情況, 不僅使其出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)壓力提升的情況, 同時(shí)會(huì)對(duì)患者的生理以及心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。以往臨床對(duì)于宮頸機(jī)能不全的病因缺乏足夠的認(rèn)識(shí), 臨床在實(shí)際治療過(guò)程中多采用宮縮抑制劑等保守治療方式, 治療效果存在多方面的局限性。通過(guò)查閱以往研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)宮頸機(jī)能不全患者應(yīng)用陰道宮頸環(huán)扎術(shù), 能夠獲得較為確切的治療效果,通過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn), 將陰道宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用于單胎妊娠的治療可獲得理想的效果, 且明確優(yōu)于傳統(tǒng)的保守治療模式。但陰道宮頸環(huán)扎術(shù)在雙胎妊娠中的應(yīng)用缺乏足夠的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 難以有效明確此類治療方式是否會(huì)對(duì)雙胎妊娠患者造成不良影響。分析現(xiàn)階段的實(shí)際情況, 發(fā)現(xiàn)多數(shù)國(guó)家以及地區(qū)同樣對(duì)宮頸機(jī)能不全的發(fā)病機(jī)制存在認(rèn)識(shí)不足的情況, 因而需開(kāi)展進(jìn)一步的探索, 明確陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是否適用于雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者, 對(duì)患者具有深遠(yuǎn)的意義［3,4］。本文研究設(shè)置此次研究開(kāi)展時(shí)間在2020 年7 月～2022 年4 月, 選取院內(nèi)使用ART 的雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者共90 例參與到此次研究中, 以隨機(jī)分組為原則, 將患者分為對(duì)照組和觀察組, 并分別予以傳統(tǒng)保守治療以及陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療, 通過(guò)對(duì)比兩種治療方式所取得的效果, 明確陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的優(yōu)勢(shì), 指導(dǎo)臨床工作, 詳情如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究開(kāi)展的時(shí)間在2020 年7 月～2022 年4 月, 選取院內(nèi)使用ART 的雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者共90 例參與到此次研究過(guò)程中。將患者出生日期作為分組基礎(chǔ), 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字分組模式分為對(duì)照組與觀察組, 每組45 例。對(duì)照組患者, 平均年齡(31.49±2.78)歲；宮頸內(nèi)口寬度3～7 mm, 平均宮頸內(nèi)口寬度(4.03±1.38)mm。觀察組患者, 平均年齡(31.56±2.86)歲；宮頸內(nèi)口寬度3～7 mm, 平均宮頸內(nèi)口寬度(4.01±1.39)mm。兩組一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為ART 的雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者；③均存在不同程度的宮頸口擴(kuò)張；④妊娠后在院內(nèi)進(jìn)行分娩。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重傳染性疾病等類型的患者；②存在精神異常以及配合度低等類型的患者；③存在胎膜早破以及疑似胎膜早破類型的患者；④存在明顯感染癥狀等類型的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)保胎治療模式干預(yù)。入院后引導(dǎo)患者保持臥床休息, 予以患者體位指導(dǎo), 適當(dāng)抬升臀部, 予以硫酸鎂、鹽酸利托君及阿托西班等藥物進(jìn)行干預(yù), 抑制宮縮。必要時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況給予其抗生素治療, 在整個(gè)治療過(guò)程中對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)以及狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 落實(shí)患者的持續(xù)性檢測(cè)工作, 及時(shí)掌握患者各項(xiàng)檢查的結(jié)果及實(shí)際的病情狀態(tài), 結(jié)合患者自身實(shí)際情況, 予以其具有針對(duì)性的治療措施。

1.2.2 觀察組 采用陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療模式干預(yù)。①術(shù)前：予以患者及其家屬全面的健康教育, 使其明確手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥, 同時(shí)使其明確手術(shù)的目的、預(yù)期取得的效果以及配合相關(guān)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)干預(yù)措施的重要性等。引導(dǎo)患者進(jìn)行全面的術(shù)前檢查(包括：B 超、體格檢查等), 明確其血常規(guī)、白帶常規(guī)、宮頸管長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)寬度等檢查結(jié)果, 確保其具備接受手術(shù)的條件。予以患者體位指導(dǎo), 協(xié)助其取臀高頭低的體位, 保持臥床休息, 降低宮頸壓力,同時(shí)術(shù)前予以患者抑制宮縮干預(yù), 使得患者子宮處于相對(duì)松弛的狀態(tài), 做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備。②術(shù)中：采用硬膜外麻醉, 取膀胱截石位, 對(duì)患者外陰以及陰道進(jìn)行消毒處理, 打開(kāi)陰道窺鏡, 使得患者宮頸得到充分暴露。予以患者M(jìn)cDonald 宮頸環(huán)扎術(shù), 取宮頸11 點(diǎn)位置,采用中號(hào)圓針10號(hào)線宮頸內(nèi)口進(jìn)針, 在10點(diǎn)位置出針,采用逆時(shí)針連續(xù)縫合, 每針之間植入硅膠墊, 設(shè)置1 點(diǎn)部位拉緊縫隙, 并于陰道前穹窿部位打結(jié)適當(dāng)?shù)乜刂扑删o程度, 在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中保持各項(xiàng)操作動(dòng)作輕揉,避免對(duì)患者造成不必要的刺激。③術(shù)后：予以患者及其家屬體位指導(dǎo), 保持臥床休息, 最大程度地降低患者宮頸的壓力, 對(duì)患者各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 指導(dǎo)相關(guān)護(hù)理人員落實(shí)患者的血栓預(yù)防性護(hù)理, 保持患者外陰部位的持續(xù)性清潔狀態(tài), 予以患者抗生素干預(yù), 避免其出現(xiàn)感染等情況。術(shù)后予以患者抑制宮縮治療,直至宮縮消失, 同時(shí)予以飲食指導(dǎo)、疼痛護(hù)理等措施,于分娩前拆除環(huán)扎線。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組分娩孕周、實(shí)際延長(zhǎng)時(shí)間、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒Apgar 評(píng)分(總分10 分, 評(píng)分＞7 分為正常)、新生兒不良預(yù)后情況以及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。新生兒不良預(yù)后情況包括呼吸窘迫綜合征、缺氧缺血性腦病及死亡。不良妊娠結(jié)局包括急性絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓及貧血。數(shù)據(jù)均由研究期間收集整理得出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組以及觀察組分娩孕周、實(shí)際延長(zhǎng)時(shí)間比較對(duì)照組分娩孕周為(34.09±2.17)周, 實(shí)際延長(zhǎng)時(shí)間為(36.47±3.71)d；觀察組分娩孕周為(37.50±1.93)周,實(shí)際延長(zhǎng)時(shí)間為(39.12±2.99)d。觀察組分娩孕周、實(shí)際延長(zhǎng)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組以及觀察組分娩孕周、實(shí)際延長(zhǎng)時(shí)間比較( x-±s)

2.2 對(duì)照組以及觀察組新生兒出生體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分比較 對(duì)照組新生兒出生體質(zhì)量為(2231.61±361.60)g, 新生兒Apgar 評(píng)分為(7.91±0.62)分；觀察組新生兒出生體質(zhì)量為(2921.59±861.22)g, 新生兒Apgar評(píng)分為(8.94±0.84)分。觀察組新生兒出生體質(zhì)量、新生兒Apgar 評(píng)分大于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組以及觀察組新生兒出生體質(zhì)量、新生兒Apgar 評(píng)分比較( x-±s)

2.3 對(duì)照組以及觀察組新生兒不良預(yù)后情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征7 例、缺氧缺血性腦病4 例、死亡0 例, 觀察組出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征1 例、缺氧缺血性腦病0 例、死亡0 例。觀察組新生兒不良預(yù)后發(fā)生率1.11%低于對(duì)照組的12.22%(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組以及觀察組新生兒不良預(yù)后情況比較(n, %)

2.4 對(duì)照組以及觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組以及觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較(n, %)

3 討論

研究顯示, 我國(guó)宮頸機(jī)能不全的發(fā)病率為2%左右, 導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全患者出現(xiàn)早產(chǎn)的幾率為9%左右, 流產(chǎn)的幾率為24%左右, 對(duì)胎兒以及孕產(chǎn)婦的生命健康造成嚴(yán)重威脅。宮頸機(jī)能不全會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦難以有效地維持正常宮頸形態(tài)及功能, 主要臨床癥狀包括無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張、胎兒娩出等導(dǎo)致胎兒丟失, 是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及早產(chǎn)的主要因素。女性的宮頸主要由平滑肌細(xì)胞以及纖維連接蛋白組成, 纖維連接蛋白主要由宮頸基質(zhì)的細(xì)胞外基質(zhì)所分泌的膠原纖維組成, 宮頸的生理特性與膠原纖維以及粘多糖分子存在著密切的聯(lián)系, 同時(shí)雌激素、孕激素等物質(zhì)與宮頸的機(jī)械強(qiáng)度存在密切聯(lián)系, 當(dāng)患者處于孕期時(shí), 雌激素以及孕激素會(huì)出現(xiàn)較為明顯的波動(dòng), 進(jìn)而導(dǎo)致患者體內(nèi)膠原纖維降低, 加上膠原纖維分布改變, 會(huì)使得宮頸出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的重構(gòu)。多數(shù)情況下認(rèn)為：當(dāng)胎兒不斷發(fā)育成熟時(shí), 宮頸會(huì)出現(xiàn)明顯的縮短或擴(kuò)張, 使得患者分娩幾率較大, 如患者存在宮頸機(jī)能不全會(huì)受到不同程度的影響, 如出現(xiàn)宮頸提前成熟或軟化等情況, 進(jìn)而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)流產(chǎn)及早產(chǎn)等。有學(xué)者指出：宮頸機(jī)能不全的發(fā)病因素包括先天因素及后天因素。先天因素：患者原本存在子宮、陰道等生殖道畸形情況, 使其宮頸發(fā)育受到影響。國(guó)外有研究顯示：宮頸機(jī)能不全的發(fā)病與透明質(zhì)酸含量降低存在密切聯(lián)系。同時(shí)有研究指出：存在25%左右的宮頸機(jī)能不全患者的家屬存在同樣疾?。?］。后天因素：有研究指出：宮頸機(jī)能不全與分娩過(guò)程中第二產(chǎn)程延長(zhǎng)進(jìn)而選擇剖宮產(chǎn)存在聯(lián)系,主要是由于患者在此過(guò)程中子宮下端受到過(guò)度的牽拉及手術(shù)損傷導(dǎo)致宮頸組織受損。同時(shí)有學(xué)者指出：其認(rèn)為宮頸機(jī)能不全與感染存在密切聯(lián)系, 認(rèn)為兩者屬于相互作用的關(guān)系［6,7］。結(jié)合上述, 認(rèn)為在實(shí)際落實(shí)治療措施過(guò)程中, 應(yīng)當(dāng)充分明確患者實(shí)際病情, 進(jìn)而制定出更為全面的治療方案。

現(xiàn)階段, 對(duì)于宮頸機(jī)能不全患者的治療主要分為保守治療與手術(shù)治療。保守治療：通過(guò)限制患者的運(yùn)動(dòng), 引導(dǎo)其保持臥床休息, 同時(shí)予以患者抑制宮縮類型的藥物對(duì)患者進(jìn)行治療, 其治療效果存在較大波動(dòng)性,多數(shù)情況下將此類治療方式作為配合手術(shù)治療的措施,保障患者最終的治療效果。在韓歡等［8］研究中顯示：其通過(guò)選取放置宮頸托的患者作為研究對(duì)象, 對(duì)其進(jìn)行恢復(fù)性分析發(fā)現(xiàn), 患者在放置宮頸托后, 其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、產(chǎn)婦妊娠結(jié)局以及新生兒的情況得到了有效改善。手術(shù)治療：主要采用陰道宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療, 多數(shù)研究均顯示其能夠有效促進(jìn)患者保持妊娠狀態(tài), 且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便及治療成本低等優(yōu)勢(shì)。通過(guò)手術(shù)干預(yù)使得患者宮頸管的張力得到提升, 保障患者宮頸能夠恢復(fù)原本功能［9］。在本次研究中, 觀察組采用陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療, 具有操作便捷、手術(shù)創(chuàng)傷小的顯著優(yōu)勢(shì), 在實(shí)際落實(shí)過(guò)程中, 不需要切開(kāi)患者陰道黏膜, 最大程度地減少對(duì)患者的創(chuàng)傷, 同時(shí)具有術(shù)中出血量低的優(yōu)勢(shì)。但分析以往病例以及研究發(fā)現(xiàn)其仍然存在著一定局限性, 即手術(shù)在患者陰道內(nèi)部進(jìn)行, 使得患者受到不同程度的刺激, 同時(shí)異物環(huán)的扎線會(huì)留置于患者陰道中, 提升患者出現(xiàn)感染幾率或?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)宮縮, 使得患者出現(xiàn)胎膜早破及急性絨毛膜羊膜炎等情況［10］。但通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)：觀察組患者給予陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后, 同步予以其術(shù)后的抗感染等措施進(jìn)行干預(yù), 并未發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后出現(xiàn)胎膜早破、感染以及急性絨毛膜羊膜炎, 且相比于采用常規(guī)治療模式進(jìn)行干預(yù)的對(duì)照組, 兩組無(wú)明顯差異。認(rèn)為予以雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者陰道宮頸環(huán)扎術(shù)具有一定的安全性。在手術(shù)指征方面, 認(rèn)為對(duì)存在≥3 次的中晚期流產(chǎn)史類型的患者, 能夠在妊娠12～14 周進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎［11］。有研究顯示［12］：在實(shí)際落實(shí)宮頸環(huán)扎術(shù)的過(guò)程中, 可結(jié)合患者實(shí)際情況放寬手術(shù)指征, 如：首先在排除患者存在宮縮發(fā)動(dòng)以及胎盤早剝的情況下, 可于下次妊娠13～14 周予以患者宮頸環(huán)扎術(shù)治療。有研究顯示［13-15］：在此期間予以患者宮頸環(huán)扎術(shù)治療, 不僅具有優(yōu)良的安全性, 同時(shí)能夠有效地改善患者的妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局及死亡率。在本次研究中同樣得到證實(shí), 通過(guò)予以雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后, 分析對(duì)照組以及觀察組的新生兒Apgar 評(píng)分、新生兒不良預(yù)后情況, 發(fā)現(xiàn)觀察組同樣具有明顯的優(yōu)勢(shì)。認(rèn)為在對(duì)雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程中, 采用陰道宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行治療相比于保守治療更具優(yōu)勢(shì)及安全性。分析雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全的治療, 其相比于單胎妊娠患者,雙胎妊娠患者具有更大的宮腔壓力, 隨著孕期的不斷延長(zhǎng), 其會(huì)存在更大的幾率出現(xiàn)宮縮癥狀, 進(jìn)而使得宮頸出現(xiàn)進(jìn)一步縮短［16-18］。由于雙胎妊娠患者具有較大的子宮張力, 使得其接受手術(shù)治療的效果會(huì)低于單胎妊娠的患者, 但通過(guò)此次研究發(fā)現(xiàn), 相比于常規(guī)治療患者, 通過(guò)予以雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療, 能夠有效延長(zhǎng)患者孕周, 改善新生兒結(jié)局,且不會(huì)使得患者出現(xiàn)過(guò)度的并發(fā)癥。在丁琰等［19］研究中顯示：其通過(guò)選取雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者作為研究對(duì)象, 通過(guò)予以患者宮頸環(huán)扎術(shù)干預(yù), 完成治療后發(fā)現(xiàn)：患者的孕周、流產(chǎn)率及新生兒結(jié)局得到了有效改善, 認(rèn)為予以雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者宮頸環(huán)扎術(shù)治療能夠取得優(yōu)良的效果。同時(shí)在韓曉欣等［20］研究中顯示：其通過(guò)選取雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者作為研究對(duì)象, 將研究對(duì)象分為兩組, 分別予以其保守治療以及陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療, 完成治療后發(fā)現(xiàn)：患者的孕周得到有效延長(zhǎng)且妊娠結(jié)局得到顯著的改善。上述研究與本次研究結(jié)果基本一致。

綜上所述, 對(duì)使用ART 的雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者治療過(guò)程中, 靈活地將陰道宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用于實(shí)際治療中, 能夠取得更為確切的治療效果, 在保障患者自身安全及預(yù)后的情況下, 最大程度地改善新生兒的狀態(tài), 可在今后治療過(guò)程中推廣, 加以應(yīng)用, 進(jìn)而保障患者健康。