胸腔鏡經(jīng)劍突下與經(jīng)肋間入路縱隔腫物切除術(shù)療效比較

李 博, 侯宇琦, 許世廣, 王述民

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 胸外科,遼寧 沈陽 110016

隨著胸部CT在日常診療中的廣泛應(yīng)用,縱隔腫物的發(fā)現(xiàn)率呈逐步上升趨勢?？v隔腫物以前縱隔腫物尤為常見,在所有年齡段均可發(fā)生,成年患者以胸腺瘤居多,而在未成年患者中以神經(jīng)源性腫瘤和囊腫居多[1]。對于前縱隔腫瘤而言,臨床治療手段多以手術(shù)切除為主。胸腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)速度快、住院時間短等優(yōu)勢逐漸成為多數(shù)患者的首選治療方式[2]。近年來,劍突下入路術(shù)式以其操作視野清晰、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)損傷可能性小等優(yōu)勢,逐漸被應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)前縱隔手術(shù)入路主要以經(jīng)左胸或經(jīng)右胸肋間進胸為主,與經(jīng)劍突下入路方式比較,該術(shù)式操作過程中對側(cè)視野顯露欠缺,難以完全清除前縱隔內(nèi)的脂肪組織[3]。本研究旨在比較胸腔鏡經(jīng)劍突下與經(jīng)肋間入路縱隔腫物切除術(shù)的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胸外科自2021年至2022年6月收治的79例行縱隔腫物切除術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≤90歲;術(shù)前胸部增強CT提示腫瘤位于前縱隔區(qū)域內(nèi);影像學(xué)提示腫瘤最大直徑≤7 cm;術(shù)前檢查無嚴(yán)重心、腦、肝、腎、脾等基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):同時行肺結(jié)節(jié)手術(shù)者;腫瘤侵犯周圍大血管或遠處轉(zhuǎn)移者;術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸或正中劈胸骨者;額外加用口服或靜脈注射陣痛藥物者。根據(jù)不同的入路方式將患者分為A組(n=27)與B組(n=52)。A組:男性13例,女性14例;年齡22～68歲,平均年齡(51.75±11.20)歲。B組:男性29例,女性23例;年齡19～72歲,平均年齡(51.33±12.76)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 A組患者采用經(jīng)劍突下入路方式,B組患者采用經(jīng)肋間入路方式。A組:全身麻醉下,仰臥截石位,肋弓下墊高。劍突下縱行切口約3 cm至劍突,手指向劍突后方游離,建立胸骨后隧道進入前縱隔,雙側(cè)肋弓下緣與左右鎖骨中線交點處分別做切口,約1 cm,分別置入戳卡至腔隙內(nèi),劍突下切口置入戳卡,并給予6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)人工氣胸,超聲刀由左側(cè)戳卡進入,右側(cè)戳卡進入抓鉗輔助,超聲刀分離胸骨后組織并分別突破雙側(cè)胸膜,探查腫物位置、大小、與周圍血管及神經(jīng)的關(guān)系。沿左側(cè)膈神經(jīng)前進入胸膜,游離至無名靜脈上方;沿右側(cè)膈神經(jīng)前進入胸膜,將上腔靜脈及無名靜脈游離出來;由心包表面游離胸腺下級,并向上游離,探及病變位置,離斷腫物血管,切除腫物。B組:全身麻醉下,雙腔氣管插管,平臥位左側(cè)或右側(cè)墊高約45°,健側(cè)單肺通氣。腋后線第3、5肋間切口5 mm;腋前線第5肋間置入戳卡,探查胸腔內(nèi)及腫物情況,給予8 mmHg人工氣胸,如術(shù)中所見為囊腫,即盡量將其完整剝離,送病理檢查;如術(shù)中所見為實質(zhì)腫物或無法明確定性質(zhì),充分游離胸腺組織及鄰近縱隔脂肪組織,將病變完整切除,術(shù)區(qū)確切止血,胸膜腔沖洗,囑麻醉醫(yī)師脹肺,觀察無漏氣。根據(jù)術(shù)中情況評估是否置入胸腔負(fù)壓引流管,如術(shù)中切除范圍較小,創(chuàng)面出血較少,無需置入引流管,反之置入胸腔負(fù)壓引流管。所有患者于術(shù)后麻醉蘇醒后返回胸外科監(jiān)護室,術(shù)后常規(guī)給予患者心電監(jiān)護、營養(yǎng)支持、對癥處理。術(shù)后第1天,復(fù)查床旁胸部正位(坐位)X線,切口給予換藥處理,觀察切口是否有滲出、紅腫。如胸引流液<200 ml/24 h,引流液顏色淡紅、桔黃或淡黃色,胸腔負(fù)壓引流裝置內(nèi)負(fù)壓可建立,咳嗽或改變體位時無膨脹,可拔出胸引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者的術(shù)后病理結(jié)果。收集并比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo),包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胸引量、置入胸引管數(shù)量、帶管時間、術(shù)后住院時間。分別于術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第2個月,記錄兩組患者的疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)[4]。VAS評分越高,說明疼痛越劇烈。比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 所有患者術(shù)后病理結(jié)果 79例患者均手術(shù)順利,無術(shù)中大出血、嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷、中轉(zhuǎn)開胸及正中劈胸骨。術(shù)后病理結(jié)果:縱隔囊腫23例;胸腺瘤18例;支氣管源性囊腫13例;胸腺增生10例;間皮囊腫9例;神經(jīng)纖維瘤2例;非典型脂肪瘤2例;心包間皮囊腫1例;胸腺癌1例。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 A組27例患者術(shù)后留置胸引管,B組47例患者術(shù)后留置胸引管。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸引量、帶管時間、術(shù)后住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患者手術(shù)時間長于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較 A組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第2個月的VAS評分均高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較評分/分)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組:皮膚感覺異常1例,肺部感染1例。B組:肺部感染1例,肺不張1例,胸腔積液2例。A組、B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.41%(2/27)、7.69%(4/52),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著低劑量CT的廣泛應(yīng)用,縱隔腫物更易在早期被發(fā)現(xiàn)?？v隔腫物中多數(shù)為良性腫瘤或低度惡性腫瘤,如果腫物直徑過大,容易對患者心肺功能產(chǎn)生影響,從而影響其日常生活及心理狀態(tài),應(yīng)當(dāng)盡早治療[5-6]。除部分淋巴源性的惡性腫瘤對放射治療較為敏感外,其余類型腫瘤更適合行手術(shù)治療[7]。傳統(tǒng)手術(shù)方式切口長,創(chuàng)傷大,術(shù)后疼痛明顯,患者常因疼痛拒絕配合咳嗽咳痰,進而導(dǎo)致肺內(nèi)感染、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥[8-9]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)方法比較,胸腔鏡手術(shù)具有切口小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、感染風(fēng)險小等特點[8]。目前,胸腔鏡下實施縱隔腫物切除手術(shù)主要采取經(jīng)肋間切口與經(jīng)劍突下切口兩種入路方式。經(jīng)側(cè)胸壁肋間入路方式的優(yōu)點包括:切口較小,位于側(cè)胸壁,甚至是腋窩下;經(jīng)可吸收線皮下縫合,術(shù)后切口愈合效果佳,瘢痕不易察覺;體位于傳統(tǒng)體位相似,更利于術(shù)者及扶鏡手操作[7]。經(jīng)劍突下入路的優(yōu)點為患者采取平臥位、雙側(cè)膈神經(jīng)顯露清晰[10-11]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸引量、置入胸引管數(shù)量、帶管時間、術(shù)后住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組患者手術(shù)時間長于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示,經(jīng)劍突下入路過程中會因操作范圍有限使得手術(shù)耗時增加。雖然經(jīng)劍突下入路方式具有使雙側(cè)膈神經(jīng)顯露清晰的優(yōu)勢,但是對于腫物直徑較大或較為復(fù)雜的手術(shù),經(jīng)劍突下入路方式可能會因其操作范圍及體位原因,操作受限[12-14]。有研究報道,經(jīng)劍突下入路易發(fā)生左側(cè)膈神經(jīng)麻痹,在術(shù)中移動腫物,手術(shù)器械的牽拉可能會導(dǎo)致膈神經(jīng)的損傷[14-15]。采用經(jīng)側(cè)胸壁入路行胸腺瘤切除術(shù)時,多以經(jīng)右胸入路為主,不易顯露和損傷左膈神經(jīng)。本研究結(jié)果顯示,A組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第2個月的VAS評分均高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示,經(jīng)肋間入路方式所產(chǎn)生的術(shù)后疼痛明顯低于經(jīng)劍突下入路方式。經(jīng)劍突下入路方式未經(jīng)過肋間切割,避免肋間神經(jīng)損傷,患者術(shù)后疼痛感較輕。無論采用何種手術(shù)入路方式,胸引流管本身即可造成患者術(shù)區(qū)疼痛,疼痛增加造成患者因懼怕疼痛而減低呼吸深度,繼而使肺功能降低[16-18]。胸管導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因包括:胸管對肋間神經(jīng)的壓迫及摩擦;胸管刺激膈肌或壁層胸膜;胸引管對患者本身造成的心理壓力使得患者產(chǎn)生恐懼心理[19-20]。此外,A組、B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.81%(4/27)、15.38%(8/52),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示經(jīng)劍突下入路與經(jīng)肋間入路在不良反應(yīng)發(fā)生率方面沒有顯著差異。經(jīng)劍突下入路方式需要切開雙側(cè)胸膜,可能增加雙側(cè)肺部感染、雙側(cè)胸腔積液的風(fēng)險,經(jīng)肋間入路方式僅需切開單側(cè)胸膜,可以減少一側(cè)胸腔積液的發(fā)生,從而降低肺部感染、胸腔積液等不良反應(yīng)的發(fā)生率。經(jīng)肋間入路患者術(shù)后恢復(fù)快、因炎癥所產(chǎn)生的疼痛的可能性小,患者皮膚感覺異常少,接受度高,所以該術(shù)式具有一定的優(yōu)勢。

綜上所述,與經(jīng)劍突下入路方式比較,經(jīng)肋間入路縱隔腫物切除術(shù)的優(yōu)勢在于手術(shù)時間更短、術(shù)后疼痛程度更輕。