兒童支原體肺炎重癥化影響因素的研究進(jìn)展

劉力銘 李明

肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae,MP)是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體之一,并有不斷上升的趨勢(shì)。2000年以后,支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)逐漸流行,尤其是2011年和2012年的流行特別嚴(yán)重,在日本[1]、法國[2]和其他國家/地區(qū)發(fā)生了大流行,2015年我國的患者數(shù)量也有所增加,且重癥支原體肺炎(severeMycoplasmapneumoniaepneumonia,SMPP)患者的比例逐年增加,2016年幾乎達(dá)到42.6%[3]。據(jù)報(bào)道,32.4%～39.5%的兒童社區(qū)獲得性肺炎由MP引起[4]。以往認(rèn)為,部分感染MP的患兒具有一定自愈性,即使不經(jīng)過藥物治療也可痊愈,且無并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生,但隨著抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用、支原體定植、支原體耐藥及致病力增加,以及過度免疫反應(yīng)等因素,導(dǎo)致患兒MPP出現(xiàn)重癥,即使早期、足量應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物進(jìn)行對(duì)癥治療,仍會(huì)有部分患兒病情出現(xiàn)進(jìn)行性加重,一部分重癥患兒會(huì)伴有呼吸窘迫綜合征,出現(xiàn)肺內(nèi)及肺外并發(fā)癥,最終可能會(huì)出現(xiàn)后遺癥,導(dǎo)致一定比例的致殘率及致死率。因此,早期識(shí)別MPP重癥化的相關(guān)預(yù)警指標(biāo),分析和完善預(yù)警指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值,及時(shí)給予相應(yīng)的治療,以縮短病程和減少并發(fā)癥及后遺癥具有積極的意義。筆者對(duì)早期判斷MPP重癥化的影響因素進(jìn)行綜述。

在臨床工作中,MPP重癥化的影響因素為:(1)支原體耐藥性;(2)臨床表現(xiàn);(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo);(4)混合感染;(5)影像學(xué)表現(xiàn);(6)支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage,BAL)的應(yīng)用。

一、MP耐藥性與MPP重癥化

MP可定植于健康兒童中,2023年北京地區(qū)健康體檢兒童中MP檢出率約為4.1%[5],平時(shí)可與機(jī)體共存且不會(huì)致病,但機(jī)體抵抗力下降或遭受嚴(yán)重炎癥打擊時(shí),定植菌可轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?。近幾年的研究表?MP耐藥性主要與流行的基因型相關(guān),不同年份和地區(qū)MP基因型存在差異,這可能會(huì)導(dǎo)致不同的臨床結(jié)果。近幾年,1型MP是主要基因型,但有多項(xiàng)研究表明,我國很多地區(qū)MP基因型正在從1型轉(zhuǎn)變?yōu)?型[6-7]。山東省威海市2型MP已稍占優(yōu)勢(shì),因此2019年威海市MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物總體耐藥率非常高(98.8%),而且這是我國首次報(bào)告2型MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率接近100%[7]。還有研究提示,在實(shí)時(shí)PCR方法對(duì)MP檢測(cè)結(jié)果為陽性的100例患者的樣本進(jìn)行基因分型時(shí),檢測(cè)到對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為100.0%,與大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥相關(guān)的23SrRNA基因均存在A2063G突變[8]。史大偉等[9]的研究也以A2063G的點(diǎn)突變?yōu)橹?部分標(biāo)本還可檢出多種病原體感染。兒童MP耐藥基因突變率居高不下,但耐藥基因突變分型不受年度、性別、年齡、季節(jié)的影響[10]。MPP具有自限性,大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)非突變型和突變型MP感染均有益,在目前MP耐藥率增加的大環(huán)境下,臨床工作中或許可以推廣檢測(cè)MP耐藥譜,對(duì)于控制MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率和指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。

二、臨床表現(xiàn)與MPP重癥化

感染MP的兒童癥狀輕重不一,大多數(shù)有呼吸道感染癥狀,以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn),初為陣發(fā)性干咳,繼而咳出痰液甚至痰中帶血。在《兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)》[11]中提出,若出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等一項(xiàng)臨床表現(xiàn)時(shí),需考慮為重癥MPP,重癥MPP發(fā)生時(shí),更容易出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥。近年來,臨床醫(yī)生注意到,壞死性肺炎的發(fā)生率正在逐漸上升,目前認(rèn)為壞死性肺炎是重癥MPP的主要病因,甚至是第一位的因素,2018年費(fèi)文祎和羅健[12]對(duì)兒童壞死性肺炎診治進(jìn)展的綜述顯示,壞死性肺炎的診斷主要依靠影像學(xué)檢查,胸部增強(qiáng)CT是診斷壞死性肺炎的重要方法。近幾年,有研究更注意到MPP的肺外表現(xiàn),甚至有以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的患者,易引起臨床的誤診和漏診,肺外表現(xiàn)包括心血管表現(xiàn),如心臟和主動(dòng)脈血栓[13]、右心室血栓[14]和主動(dòng)脈血栓[15];除了紅斑丘疹(或蕁麻疹)和多形紅斑外,MP還可能引起Fuchs綜合征和水痘樣皮疹;神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為肌陣攣-肌陣攣綜合征,有報(bào)道顯示,在患者腦脊液中檢測(cè)到了MP的基因組,MP血清抗體滴度增加,并且在最初的腦脊液樣本中檢測(cè)到了其DNA[16];與MP相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥占住院治療MPP患兒的11.5%,最常見的臨床綜合征為腦炎(52%),其次為急性彌漫性腦脊髓炎(12%)、橫貫性脊髓炎(12%)和小腦性共濟(jì)失調(diào)(10%)[17],在腎小球腎炎患者的血清樣本中檢測(cè)到了MP的基因組等肺外表現(xiàn)[18]。無論是呼吸道癥狀還是肺外表現(xiàn),兩者雖然相互獨(dú)立,但仍存在直接侵襲、炎癥損害、免疫介導(dǎo)損害等相似性[19]。MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn),臨床分型有利于及早識(shí)別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群,有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療。

三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與MPP重癥化

反應(yīng)蛋白是人類主要的急性期蛋白,是機(jī)體遭受微生物入侵或組織損傷等炎性刺激時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的一種敏感指標(biāo),可迅速判斷病情嚴(yán)重程度,這已被用作監(jiān)測(cè)感染和許多破壞性/炎癥狀況的標(biāo)記物。一般來說,較高的C反應(yīng)蛋白(CRP)水平可能反映更嚴(yán)重的細(xì)菌感染或更強(qiáng)的免疫反應(yīng),且伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,這可能表明潛在的細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng)的活化程度具有良好的一致性。CRP升高程度與感染輕重程度呈正相關(guān),隨著CRP水平的升高,肺部病變發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[20],因此,可將CRP作為疾病急性期的一個(gè)衡量指標(biāo),但其缺乏特異性,在一定程度上限制了其對(duì)感染性疾病的診斷價(jià)值[21]。張?jiān)旅鱗22]研究表明,C反應(yīng)蛋白對(duì)MPP的病情評(píng)估具有一定價(jià)值。在MPP中,高水平CRP是難治性支原體肺炎(refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP)的一個(gè)顯著特征,但各研究的臨界值不同。有研究認(rèn)為,CRP>40 mg/L時(shí)應(yīng)注意MPP病情進(jìn)展的可能,劉峰[23]推薦CRP>18.5 mg/L是發(fā)展為RMPP的風(fēng)險(xiǎn)因素之一,Zhang等[24]描述的RMPP的顯著預(yù)測(cè)因子為CRP≥16.5 mg/L?？傮w來說,可能由于患兒的個(gè)體差異,MPP重癥化臨界值會(huì)有所波動(dòng),需要結(jié)合患兒病史、臨床表現(xiàn)(喘息、氣促、呼吸困難、胸痛及咯血等)及影像學(xué)檢查結(jié)果(受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度等)來綜合判斷。

血清降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體,是甲狀腺C細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)。在健康狀況下,人體一般無法檢測(cè)到PCT,在機(jī)體處于嚴(yán)重細(xì)菌感染和出現(xiàn)膿毒血癥時(shí),PCT常用來作為一種診斷標(biāo)志物,PCT檢測(cè)值越高,感染越嚴(yán)重[25],對(duì)全身細(xì)菌感染的診斷和排除具有良好的敏感度和特異度。入院時(shí),高的CRP/PCT比值預(yù)示著存在MP感染[26],在MP感染急性期,血清PCT水平會(huì)略有升高,但是隨著病情的好轉(zhuǎn)而迅速下降,可以認(rèn)為PCT是診斷兒童早期MP感染的特異性標(biāo)志物[27],是MPP患兒熱程延長(zhǎng)和住院次數(shù)增加的主要危險(xiǎn)因素之一,部分血清PCT水平高(≥0.55 μg/L)的MP陽性社區(qū)獲得性肺炎患兒會(huì)出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎和皮膚病學(xué)表現(xiàn)[28],即血清PCT水平高需關(guān)注MPP患兒疾病進(jìn)展及出現(xiàn)肺外并發(fā)癥的情況。

乳酸脫氫酶(LDH)是一種氧化還原酶,這種細(xì)胞質(zhì)酶存在于所有主要器官,包括腦、腎、肝、心肌和肺等,當(dāng)發(fā)生細(xì)胞溶解或細(xì)胞膜受損時(shí),LDH釋放到細(xì)胞外空間,引起血清LDH水平升高,LDH水平可用作組織分解的替代指標(biāo)[29-30]。血清LDH對(duì)于RMPP的診斷具有良好的準(zhǔn)確性[31],Choi等[30]研究顯示,血清LDH是一種非特異性的炎癥生物標(biāo)志物,它是反映肺部損傷嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。LDH已被公認(rèn)為MPP重癥化的預(yù)測(cè)因子,但是各項(xiàng)研究的臨界值不同,也有建議將其作為MPP使用糖皮質(zhì)激素治療的指標(biāo)[32],也有研究提示LDH作為預(yù)測(cè)是否發(fā)生閉塞性支氣管炎的指標(biāo)不夠理想,原因尚不明確[33]。

二聚體是實(shí)用的指標(biāo),可作為是否進(jìn)行抗凝或溶栓治療的指標(biāo),也可作為判斷SMPP的條件之一[34-35],過度的炎癥反應(yīng)和炎癥長(zhǎng)時(shí)間刺激血管內(nèi)皮,血清D-二聚體水平會(huì)顯著升高。在劉莉萍等[36]的研究中,當(dāng)D-二聚體水平>0.98 mg/L時(shí),預(yù)測(cè)SMPP發(fā)生的敏感度和特異度分別為77.27%和89.71%,具有較高的臨床診斷價(jià)值;還有研究指出,血清D-二聚體水平升高可作為RMPP和并發(fā)癥發(fā)生的早期預(yù)測(cè)指標(biāo),不僅能提示血栓形成,也是MPP重癥化時(shí)出現(xiàn)肺內(nèi)及肺外并發(fā)癥最好的預(yù)測(cè)因子[37]。RMPP具有高水平的D-二聚體和炎癥標(biāo)志物,與血栓形成密切相關(guān)[38];MPP合并肺栓塞的患者大多數(shù)被診斷為RMPP,但肺栓塞并不總是發(fā)生在疾病的晚期[39]。D-二聚體水平>308 μg/L的MPP患者出現(xiàn)胸腔積液、心肌和肝臟損傷等并發(fā)癥較多[28]。MPP并發(fā)血栓的報(bào)道越來越多,包括腦栓塞、肺栓塞和彌散性血管內(nèi)凝血等,可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,表明SMPP合并肺部實(shí)變(>2/3肺葉)和高水平的炎癥標(biāo)志物(CRP>97.5 mg/L,LDH>735.1 IU/L)均是與血栓形成密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素[40],SMPP是MP相關(guān)血栓形成的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素,與血栓形成有關(guān)的癥狀(如胸痛)可能很細(xì)微,有些患者可能沒有癥狀,因此,對(duì)SMPP患兒血栓的指數(shù)保持高度警惕至關(guān)重要。對(duì)于D-二聚體水平高,特別是>11.1 mg/L(甚至>5.0 mg/L)的SMPP患者,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行增強(qiáng)造影劑的肺部CT掃描、超聲心動(dòng)圖和血管超聲檢查[41]。在目前臨床上常用的炎癥指標(biāo)中,D-二聚體是其他指標(biāo)中最好的預(yù)測(cè)指標(biāo),當(dāng)D-二聚體水平>403 μg/L時(shí),患者發(fā)生SMPP的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=7.316)[42]。

雖然MP引起呼吸道癥狀的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚,但主要是由于黏附和直接損傷,其中細(xì)胞因子引起的炎癥損傷是近幾年的研究熱點(diǎn)。在臨床中,常用的細(xì)胞因子有白細(xì)胞介素(IL)家族、γ-干擾素(IFN-γ)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。不同細(xì)胞因子對(duì)判斷疾病嚴(yán)重程度及主要免疫反應(yīng)是不同的。彭丹和何秋水[43]對(duì)MP感染中的重要細(xì)胞因子的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述,IL-2及IL-17有助于區(qū)分重癥MPP與輕癥MPP,IL-10和IFN-γ可作為學(xué)齡兒童RMPP的良好預(yù)測(cè)因子,TNF-α可作為區(qū)分RMPP和非難治性支原體肺炎的生物標(biāo)志物。IL-6和IL-18也起著非常重要的作用,IL-6>14.75 pg/ml是RMPP的重要預(yù)測(cè)因子[24],高水平的IL-6還可促進(jìn)肺栓塞的形成[39];IL-18水平≥360 pg/ml時(shí),診斷RMPP的敏感度和特異度分別為93%和70%[44],還可作為SMPP病情評(píng)估的參考指標(biāo)[45]。MP復(fù)雜的致病機(jī)制可導(dǎo)致多種可能的臨床結(jié)果,可誘發(fā)喘息,可能與MPP患兒輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2和Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)失衡有關(guān)[46]。對(duì)多種細(xì)胞因子的檢測(cè)有利于判斷MP感染的輕重,以便實(shí)施早期干預(yù),阻止疾病進(jìn)一步惡化。

四、混合感染與MPP重癥化

MP是導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎住院的主要病原體,與單一病原感染相比,混合感染可能會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及臨床表現(xiàn),使病程遷延或加重。MP混合其他病原體感染可能為重癥或難治性肺炎的原因之一,肺炎鏈球菌是合并感染兒童中的主要細(xì)菌之一[47-49],與單次感染相比,混合感染導(dǎo)致RMPP兒童的疾病嚴(yán)重程度更高[47]。也有相關(guān)研究表明,與MP單一感染相比,合并腺病毒感染的患者住院時(shí)間和發(fā)熱時(shí)間更長(zhǎng)[50]?？傊?近年來合并病毒、細(xì)菌感染更為常見。SMPP組混合感染率高于非重癥組[48],提示混合感染可在一定程度上加重患者病情。

五、影像學(xué)表現(xiàn)與MPP重癥化

不同嚴(yán)重程度的MPP患兒胸部影像學(xué)表現(xiàn)存在差異,胸部影像學(xué)變化對(duì)預(yù)測(cè)SMPP的發(fā)生有一定價(jià)值。重癥組患兒肺部大片狀陰影、胸膜增厚、肺不張、胸腔積液的比例均明顯高于輕癥組,尤其當(dāng)MPP患兒合并大片狀陰影和胸腔積液時(shí)應(yīng)高度警惕SMPP的發(fā)生[36],典型SMPP影像學(xué)檢查顯示患兒癥狀好轉(zhuǎn)后,仍會(huì)存在肺組織結(jié)構(gòu)的損傷。有報(bào)道發(fā)現(xiàn),在43例兒科MPP相關(guān)的血栓形成患兒中,胸部影像學(xué)檢查顯示所有患兒均出現(xiàn)肺部實(shí)變,約44.2%的患兒在疾病的早期階段出現(xiàn)壞死性肺炎[51]。由此可見,選擇合適的影像學(xué)檢查可以初步了解患者病情,及時(shí)掌握病情走向,及早發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥,作出相應(yīng)的治療方案,阻止MPP向重癥化進(jìn)一步發(fā)展,減輕致殘率和后遺癥的發(fā)生概率,降低病亡率。

近年來,兒童肺炎支原體腦炎(Mycoplasmapneumoniaeencephalitis,MPIE)的發(fā)病率逐漸增加,MPIE的MRI表現(xiàn)多種多樣,約80%的患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀前3～30 d(多在10 d左右)出現(xiàn)呼吸道感染癥狀,20%直接以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀,且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)多樣,病情輕重不一[52]。MRI可以清晰地顯示MPIE病變的受累范圍及程度,表現(xiàn)為病變部位T1WI呈等或稍低信號(hào),T2WI及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)呈高信號(hào),增強(qiáng)后無強(qiáng)化,同時(shí)少見表現(xiàn)還可有雙側(cè)紋狀體壞死(bilateral striatal necrosis,BSN)、輕微腦炎/腦病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion,MERS)和腦血管病改變[53]。目前,國內(nèi)外對(duì)于兒童MPIE的MRI表現(xiàn)的研究相對(duì)較少,對(duì)于MPIE診斷應(yīng)密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,若臨床表現(xiàn)除呼吸道感染癥狀外,還有頭痛、頭暈、嘔吐、抽搐、嗜睡、肢體運(yùn)動(dòng)異常及精神意識(shí)障礙等表現(xiàn),需考慮MPIE,要完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確病情。還有研究指出,對(duì)于伴有多系統(tǒng)受累和CRP顯著升高的急性腦炎兒童,應(yīng)考慮MP為可能的病原體;高腦脊液蛋白水平、血液LDH升高和較高年齡可能與不良結(jié)果相關(guān)[54]。

六、BAL與MPP重癥化

輕癥MPP不推薦常規(guī)采用支氣管鏡檢查和治療,在病情進(jìn)行性加重,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重肺內(nèi)肺外并發(fā)癥,明確支氣管鏡的適應(yīng)證和禁忌證后,可行支氣管鏡介入治療并將支氣管肺泡灌洗液送檢。MP感染不僅通過過度炎癥促進(jìn)黏液栓的形成,而且還是形成塑型性支氣管炎的首要病因[55]。支氣管鏡下表現(xiàn)為黏液栓堵塞改變主要出現(xiàn)在SMPP患兒中,兒童支原體壞死性肺炎[56-57]的支氣管鏡下改變還包括黏膜糜爛、支氣管塑形、灌洗液膿性渾濁、支氣管閉塞。若清除延遲可導(dǎo)致肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎等肺部后遺癥,早期行支氣管鏡干預(yù)有助于去除支氣管黏液栓(bronchial mucus plugs,BMP),并降低肺部后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外,柔性支氣管鏡(flexible bronchoscopy,FOB)結(jié)合BAL在評(píng)估兒科患者氣道異常和肺部異常方面具有重要的診斷作用,術(shù)前準(zhǔn)確估計(jì)MPP患兒BMP的存在將有助于兒科醫(yī)生進(jìn)行支氣管鏡檢查及治療,快速準(zhǔn)確的診斷對(duì)減少并發(fā)癥、后遺癥,甚至降低死亡風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[58-59]。呼吸內(nèi)鏡既是一種檢查手段,也是一種治療手段,若不及時(shí)行BAL,可能會(huì)使SMPP向危重癥MPP轉(zhuǎn)變,可能會(huì)導(dǎo)致肺部感染進(jìn)行性加重,甚至出現(xiàn)肺壞死、空洞的形成,最后出現(xiàn)呼吸衰竭,需呼吸機(jī)呼吸支持,甚至死亡等嚴(yán)重后果。近年來,呼吸內(nèi)鏡在兒科的開展發(fā)揮了重要的作用,如肺泡灌洗、黏液栓清除,以及多種呼吸內(nèi)鏡介入方法取得了很好的效果,對(duì)減少后遺癥的發(fā)生,促進(jìn)炎癥吸收,縮短病程和減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)有積極的作用,雖然有專家指出越早行BAL干預(yù),效果越好[60],但并不是所有考慮為SMPP的患兒都需行BAL,對(duì)于何時(shí)對(duì)MPP患兒進(jìn)行BAL尚無明確指南,早期行BAL是否比晚期行BAL更有效仍不得而知。

目前,對(duì)于兒童MPP,我國有多部指南、專家共識(shí)和診療規(guī)范發(fā)表,是臨床研究的熱點(diǎn),由于MPP是異質(zhì)性疾病,也是研究的難點(diǎn),存在諸多困惑的問題。MP是兒童急性呼吸道感染的重要病原體,在全球范圍內(nèi)均廣泛存在,經(jīng)常在密切接觸的家庭、幼托機(jī)構(gòu)、學(xué)校和社區(qū)等人員密集的環(huán)境中發(fā)生,經(jīng)飛沫和直接接觸傳播,并具有周期流行的特點(diǎn)。兒童是主要的受累群體,目前MPP重癥化相關(guān)影響因素的研究正圍繞著支原體耐藥性、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)特征變化、BAL及合并混合感染等方面展開。血清CRP、LDH、PCT、D-二聚體水平均明顯增高,伴有嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥等可作為早期判斷MPP重癥化的指標(biāo)。將上述影響因素聯(lián)合分析,及時(shí)指導(dǎo)治療,對(duì)于阻止MPP向重癥化發(fā)展、降低病亡率、減輕致殘率和后遺癥的發(fā)生具有重要意義。隨著支原體耐藥性的逐漸增加,對(duì)臨床醫(yī)生的考驗(yàn)也越來越大,未來研究的方向及重點(diǎn)傾向于推廣檢測(cè)MP耐藥譜,對(duì)指導(dǎo)臨床治療可起到重要的作用;隨著MPIE發(fā)病率逐漸增加,可完善顱腦MRI以評(píng)估腦部情況;是否及何時(shí)完善BAL檢查也是臨床醫(yī)生需要考慮的問題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉力銘:起草文章、獲取研究經(jīng)費(fèi);李明:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱