不同針灸療法治療慢性萎縮性胃炎效果的網(wǎng)狀Meta分析

王婷，王海燕，富文俊

510006 廣東省廣州市，廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）主要是由于幽門螺桿菌（Hp）感染或自身免疫引起的胃腺結(jié)構(gòu)喪失，伴或不伴腸上皮化生的一種胃部慢性炎癥［1］。CAG在全球范圍內(nèi)的患病率很高，不同的國家和地區(qū)患病率各不相同；2022年的一項薈萃研究通過分析2010—2020年全球范圍內(nèi)的隨訪研究，指出全球范圍內(nèi)人群中CAG患病率約為25%［2］。而國內(nèi)一項2011—2020年的回顧性分析則顯示我國南方地區(qū)CAG患病率為20.92%［3］。此外，CAG屬于胃癌前病變，在發(fā)病后5年內(nèi)有0.1%的可能轉(zhuǎn)化為胃癌［4］，并且根據(jù)其嚴(yán)重程度、伴發(fā)腸上皮化生等因素，其轉(zhuǎn)化為胃癌的可能會更高。因此患者除了出現(xiàn)相關(guān)的胃腸道癥狀外，還會出現(xiàn)抑郁等非胃腸道癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對CAG的管理應(yīng)給予足夠的重視。

迄今為止，在西醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)于CAG治療的最佳實踐臨床指導(dǎo)仍然非常有限［1］，主要還是進(jìn)行對因治療。Hp感染是罹患CAG的關(guān)鍵觸發(fā)因素，而按照國內(nèi)的Hp共識意見，推薦鉍劑+質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法［5］。但一項薈萃分析顯示，長期使用PPI的患者CAG發(fā)生率明顯更高，這是因為長期使用PPI會改變Hp的定植模式，而這可能會加速腺體萎縮的過程，最后導(dǎo)致萎縮性胃炎的發(fā)生［6］。且有文獻(xiàn)表示，長期服用PPI會引起小腸炎癥和絨毛萎縮，導(dǎo)致小腸鎂吸收減少［7］。目前，針對CAG尚未有有效的治療方法，在接受根除Hp治療的基礎(chǔ)上，尋找替代療法減輕CAG患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量至關(guān)重要。

針灸是中醫(yī)的傳統(tǒng)外治療法，具有極高的臨床價值且作用效果持久，不良反應(yīng)少等優(yōu)點。針灸治療CAG常用的方法包括：針刺、溫針灸、電針、穴位注射、穴位埋線、艾灸等［8］，這些方法可以通過提高機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)胃腸激素、增加胃部血流量、提高胃動力、調(diào)控細(xì)胞增殖凋亡從而強(qiáng)化胃黏膜屏障功能等途徑對CAG產(chǎn)生確切的臨床療效［9］。針灸療法種類繁多，目前在臨床治療上何種針灸療法的臨床療效更佳尚未有定論，各針灸療法之間直接比較的研究文獻(xiàn)還有所缺乏。因此本研究運(yùn)用網(wǎng)狀Meta分析的方法，探討CAG常用針灸干預(yù)措施的療效差異，尋找療效較好的針灸療法，以期解決臨床問題。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對象：所有經(jīng)內(nèi)鏡評估或黏膜活檢診斷為CAG的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》［5］。（2）干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)西藥治療，包括抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、三聯(lián)或四聯(lián)療法等；治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上采用針灸療法或單純使用針灸療法進(jìn)行治療。（3）研究類型：臨床隨機(jī)對照試驗（RCT）。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為臨床療效［5］，參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》［5］制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)；次要結(jié)局指標(biāo)為胃鏡療效，參考《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》［10］；病理療效參考《中國慢性胃炎共識意見》［11］或《全國慢性胃炎研討會共識意見》［12］。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）CAG合并嚴(yán)重并發(fā)癥或精神疾病等；（2）干預(yù)措施不符合；（3）同一數(shù)據(jù)源，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）研究類型為非RCT。

1.3 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）、維普網(wǎng)（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）和Web of Science、Embase、PubMed，檢索設(shè)定時間為建庫至2023-04-30。中文檢索詞包括：“針灸”“針刺”“針”“火針”“水針”“體針”“溫針”“電針”“電熱針”“梅花針”“耳針”“浮針”“腹針”“穴位埋線”“穴位”“耳穴”“灸”“熱敏灸”“麥粒灸”“溫和灸”“熱奄包”“脈沖毫米波”“慢性萎縮性胃炎”“萎縮性胃炎”“胃炎，萎縮性”“慢性胃炎”“CAG”；英文檢索詞包括：“acupuncture”“acupuncture therapy”“acupuncture，ear”“acupuncture points”“acupuncture analgesia”“electroacupuncture”“acupuncture-moxibustion therapy”“chronic atrophic gastritis”“gastritis，atrophic”“atrophic gastritides”“atrophic gastritis”“gastritides，atrophic”。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。如CNKI檢索式為：主題詞=（針灸+針刺+針+火針+水針+體針+溫針+電針+電熱針+梅花針+耳針+浮針+腹針+穴位埋線+穴位+耳穴+灸+熱敏灸+麥粒灸+溫和灸+熱奄包+脈沖毫米波）AND 主題詞=（慢性萎縮性胃炎+萎縮性胃炎+胃炎，萎縮性+慢性胃炎+CAG）。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2位研究者根據(jù)制定的檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并將檢索的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件，利用軟件的查重功能剔除重復(fù)的文獻(xiàn)。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要，初步刪除不合格的文獻(xiàn)。剩余文獻(xiàn)則通過閱讀全文再進(jìn)一步篩選。以上工作由2位研究者獨立完成后進(jìn)行交叉核對，決定最終納入文獻(xiàn)。制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取內(nèi)容，基本特征信息包括納入研究的作者、發(fā)表年份、干預(yù)方式、劑量、療程、病例數(shù)、性別比例、年齡、結(jié)局指標(biāo)，將結(jié)果制成Excel表格進(jìn)行匯總。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2位研究者根據(jù)ROB2偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行評估［13］。具體的評估內(nèi)容包括整體偏倚風(fēng)險評價結(jié)果、結(jié)局選擇性報告的偏倚、結(jié)局測量偏倚、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失偏倚、偏離預(yù)期干預(yù)措施的偏倚（干預(yù)分配）、隨機(jī)化過程中產(chǎn)生的偏倚，每項以低風(fēng)險、高風(fēng)險和不清楚進(jìn)行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

納入數(shù)據(jù)類型均為計數(shù)資料，采用相對危險度（RR）表示，區(qū)間估計采用95%置信區(qū)間（CI）為效應(yīng)指標(biāo)。通過在RStudio軟件中安裝gemtc程序包實現(xiàn)貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析。建立一致性模型，退火次數(shù)為20 000，迭代次數(shù)為50 000，根據(jù)迭代結(jié)果的DIC進(jìn)一步與不一致性模型的DIC結(jié)果比較，如果相差數(shù)值在5以內(nèi)，說明數(shù)據(jù)符合一致性，網(wǎng)狀Meta分析計算結(jié)果與直接比較計算無明顯差異?？傮w異質(zhì)性參數(shù)I2≤50%則采用固定效應(yīng)模型，否則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。針對不同的結(jié)局指標(biāo)，運(yùn)用累積排序概率圖下面積（SUCRA）呈現(xiàn)每種干預(yù)措施成為最佳干預(yù)措施的可能性，SUCRA值越大說明此干預(yù)措施效果越好。若某結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)超過10篇，采用StataSE 16軟件繪制漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及篩選流程

初檢共得到文獻(xiàn)7 375篇，去重后剩余4 168篇，經(jīng)過閱讀題目、摘要及全文，最終納入26篇［14-39］，全部為中文文獻(xiàn)。詳細(xì)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart for the selection of studies

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

根據(jù)檢索策略納入了26篇符合條件的研究文獻(xiàn)，其中24篇［14-37］為雙臂研究，2篇［38-39］為三臂研究，包括2 068例CAG患者。4項［16，20，36，38］研究的研究對象為某種特定中醫(yī)證型的CAG患者，6項［18，24，26，33-34，37］研究在治療時進(jìn)行中醫(yī)辨證后施針。以上文獻(xiàn)中觀察組涉及針灸干預(yù)措施9種，具體為：針刺［18，22，24，26，28，33］、溫針灸［19，29，34-35，37-38］、穴位埋線［30，39］、雷火灸［20］、西藥+電針［14］、西藥+針刺［17，21，23，27，31-32］、西藥+火龍灸［16］、西藥+隔姜灸［15］、西藥+穴位注射［25，36］。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入的26項研究中，隨機(jī)方法方面，有12項［14-15，17，19-20，22-24，32，34，37-38］研究采取隨機(jī)數(shù)字表法，被評為低風(fēng)險；3項［27，30，36］研究按照就診順序分配被評價為高風(fēng)險；其余均未被描述，評價為不清楚。分配隱藏方面，1項［24］研究采取隨機(jī)不透光信封密函被評價為低風(fēng)險，其余無明確表述，評價為不清楚；盲法實施方面，由于干預(yù)措施均為針灸療法而難以施行盲法，均被評為不清楚；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)方面，有1項［38］研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整而被評為高風(fēng)險，其余研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整被評為低風(fēng)險；所有研究包含了本研究所需要比較的結(jié)局指標(biāo)。所有研究的計劃書在文中并未提及，故選擇性偏倚和其他報告均為不清楚，見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價Figure 2 Quality assessment of the included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 一致性分析：對以臨床療效、胃鏡療效、病理療效為結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性模型建立，經(jīng)過迭代50 000次后DIC的結(jié)果與不一致性模型的DIC結(jié)果比較，相差數(shù)值均在5以內(nèi)，說明以上數(shù)據(jù)均符合一致性，網(wǎng)狀Meta分析計算結(jié)果與直接比較計算無明顯差異。以及總體異質(zhì)性參數(shù)均為I2≤50%，因此均采用固定效應(yīng)模型。

2.4.2 以臨床療效作為結(jié)局指標(biāo)

2.4.2.1 網(wǎng)狀證據(jù)圖：以臨床療效為結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)狀證據(jù)圖見圖3，通過各研究間的樣本量比值為各干預(yù)間連線的粗細(xì)加權(quán)，節(jié)點大小不加權(quán)。結(jié)果顯示，24項［14-25，27-32，34-39］研究報道了臨床療效，涉及9種干預(yù)措施、1 882例CAG患者。各針灸療法之間無直接比較，未形成閉環(huán)。其中溫針灸與常規(guī)西藥治療之間的連線最粗，即溫針灸的研究數(shù)量最多（7項RCT）。

圖3 臨床療效的網(wǎng)狀證據(jù)圖Figure 3 Network diagram of clinical efficacy

2.4.2.2 累積概率排序圖：SUCRA排序結(jié)果顯示：西藥+穴位注射（0.86）＞穴位埋線（0.80）＞西藥+針刺（0.67）＞溫針灸（0.59）＞西藥+火龍灸（0.58）＞針刺（0.48）＞西藥+隔姜灸（0.40）＞雷火灸（0.31）＞西藥+電針（0.24）＞常規(guī)西藥（0.06）。

2.4.2.3 網(wǎng)狀Meta分析：網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，采用西藥+穴位注射、穴位埋線、西藥+針刺、溫針灸、針刺臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 針灸治療CAG臨床療效網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果［RR（95%CI）］Table 2 Clinical efficacy of acupuncture in the treatment of CAG network meta-analysis results

2.4.2.4 Meta回歸：從劑量、療程兩個影響因素探討異質(zhì)性顯著影響因素。因變量為溫針灸的臨床療效，自變量為劑量和療程，Meta回歸結(jié)果顯示，劑量（RR=1.99，95%CI=1.11～3.01）和療程（RR=1.92，95%CI=1.07～2.89）是影響溫針灸臨床療效的顯著影響因素（P＜0.05），即隨著劑量或療程的增大，溫針灸的臨床療效越顯著。

2.4.3 以胃鏡療效作為結(jié)局指標(biāo)

2.4.3.1 網(wǎng)狀證據(jù)圖：有13項［19，22，25-26，30-38］研究將胃鏡療效納入結(jié)局指標(biāo)，涉及5種干預(yù)措施，1 066例CAG患者。網(wǎng)狀證據(jù)圖見圖4，結(jié)果顯示，各針灸療法之間無直接比較，未形成閉環(huán)。以胃鏡療效作為結(jié)局指標(biāo)的研究以溫針灸的研究數(shù)量最多（5項RCT）。

圖4 胃鏡療效的網(wǎng)狀證據(jù)圖Figure 4 Network diagram of gastroscopy efficacy

2.4.3.2 累積概率排序圖：SUCRA排序結(jié)果顯示：穴位埋線（0.80）＞溫針灸（0.72）＞西藥+針刺（0.58）＞針刺（0.47）＞西藥+穴位注射（0.41）＞常規(guī)西藥（0.01）。

2.4.3.3 網(wǎng)狀Meta分析：網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，采用穴位埋線、溫針灸、西藥+針刺、針刺、西藥+穴位注射臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4.4 以病理療效為結(jié)局指標(biāo)

2.4.4.1 網(wǎng)狀證據(jù)圖：8項［19，30，32，34-38］研究報道了病理療效，涉及5種干預(yù)措施，網(wǎng)狀證據(jù)圖見圖5，結(jié)果顯示，各針灸療法之間無直接比較，未形成閉環(huán)。加入病理療效作為結(jié)局指標(biāo)的研究以溫針灸的研究數(shù)量最大（5項RCT）。

圖5 病理療效的網(wǎng)狀證據(jù)圖Figure 5 Network diagram of pathological efficacy

2.4.4.2 累積概率排序圖：SUCRA排序結(jié)果顯示：穴位埋線（0.79）＞西藥+針刺（0.59）＞溫針灸（0.53）＞針刺（0.52）＞西藥+穴位注射（0.51）＞常規(guī)西藥（0.06）。

2.4.4.3 網(wǎng)狀Meta分析：網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，采用穴位埋線（RR=1.54，95%CI=1.03～2.38）、溫針灸（RR=1.31，95%CI=1.09～1.59）干預(yù)措施病理療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 針灸治療CAG病理療效的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果［RR（95%CI）］Table 4 Pathological efficacy of acupuncture in the treatment of CAG network meta-analysis results

2.4.5 發(fā)表偏倚：基于臨床療效、胃鏡療效這兩個結(jié)局指標(biāo)繪制比較-校正漏斗圖，由圖可知，以臨床療效為結(jié)局指標(biāo)的研究中對稱軸偏向左下角傾斜，提示納入的研究存在一定的發(fā)表偏倚（圖6）；以胃鏡療效為結(jié)局指標(biāo)的研究中，存在個別偏離95%CI界限內(nèi)的樣本，提示納入的研究有可能存在小樣本影響效應(yīng)（圖7）。

圖6 臨床療效偏倚分析漏斗圖Figure 6 Clinical efficacy bias analysis funnel plot

圖7 胃鏡療效偏倚分析漏斗圖Figure 7 Gastroscopy efficacy bias analysis funnel plot

3 討論

CAG根據(jù)其主要臨床癥狀，屬于祖國醫(yī)學(xué)的“痞證”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。多是由于感受外邪、內(nèi)傷飲食、情緒失調(diào)和脾胃虛弱等因素?fù)p傷脾胃，引起脾胃升降失職、中焦氣機(jī)不利而發(fā)?。?0］。基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，以臟腑虛弱為本，痰瘀濕等病理產(chǎn)物為標(biāo)，氣機(jī)失常貫穿其中［41］?！肚Ы鹨矸健吩啤胺膊〗杂蓺庋諟?，不得宣通；針以開導(dǎo)之，灸以溫通之”?！端貑枴吩啤白闾幷呷幰?，其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌，故太陰為之行氣于三陰……臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明”。利用臟腑、經(jīng)絡(luò)和腧穴的密切聯(lián)系來調(diào)節(jié)胃的氣血循環(huán)來達(dá)到胃黏膜的修復(fù)作用，是針灸治療CAG的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

本次網(wǎng)狀Meta分析共比較了9種不同的針灸療法，共26項RCT。結(jié)果表明，在改善臨床療效方面，西藥+穴位注射、穴位埋線、溫針灸與常規(guī)西藥治療相比，是較佳的前3種治療措施。在改善胃鏡療效方面，穴位埋線、溫針灸、西藥+針刺與常規(guī)西藥治療相比，為最佳的前3種治療措施。在改善病理療效方面，穴位埋線、溫針灸比常規(guī)西藥治療效果更佳。雖然西藥+穴位注射的臨床療效較好，但是在改善胃鏡療效及病理療效上效果欠佳。而穴位埋線不僅患者主觀的臨床癥狀有顯著療效，還能在胃鏡檢查和病理組織檢查這些客觀角度下觀察到胃黏膜病變改善甚至痊愈。

穴位埋線是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下融合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，將可吸收外科線植入穴位達(dá)到對局部組織的長時間刺激的一種針灸療法［42］。內(nèi)科疾病中的胃脘痛、腹痛是穴位埋線療法的優(yōu)勢病種［43］。有研究表明，穴位埋線能通過抑制JAK2-STAT3信號通路的活化，減輕炎癥反應(yīng)［44］以及提升機(jī)體細(xì)胞的抗氧化能力，清除體內(nèi)過量的過氧化物［45］從而改善胃黏膜的損傷狀態(tài)，最終逆轉(zhuǎn)CAG向胃癌發(fā)展的病理進(jìn)程。因此在今后的臨床實踐中，可選擇穴位埋線作為首選的針灸治療。

盡管已有學(xué)者對針灸治療CAG的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析［46-47］，但是納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施中對照組除了常規(guī)西藥治療還有中藥或者中成藥治療，觀察組也有中藥結(jié)合針灸治療。不同的中藥或中成藥的組成成分不一致，且療效各異。本研究納入文獻(xiàn)的對照組設(shè)置為常規(guī)西藥治療，避免了中藥在其中造成的偏差，在研究設(shè)計方面更嚴(yán)謹(jǐn)，減少混雜偏倚帶來的影響。本研究存在一定的局限性：（1）納入的文獻(xiàn)質(zhì)量整體偏低，具體的分配隱藏方案絕大部分不清楚，存在較大的偏倚風(fēng)險而影響整體研究的準(zhǔn)確性與可靠性；（2）納入文獻(xiàn)較少，可能導(dǎo)致結(jié)果的偶然性增加，可靠性降低；（3）其他因素如針刺選穴、針刺的手法等異質(zhì)性難以統(tǒng)一，考慮到本研究重在對不同針灸療法方案的宏觀把握，從循證方法學(xué)的角度看這些異質(zhì)性對研究結(jié)論影響不大，故未涉及具體取穴或針灸手法的療效探討。

綜上所述，除了單純的灸法和常規(guī)西藥治療聯(lián)合灸法治療效果欠佳，大部分針灸療法治療CAG能取得較好的臨床療效，其中穴位埋線不僅能改善主觀癥狀，在客觀條件下評估也有較佳的療效。受研究文獻(xiàn)質(zhì)量、研究內(nèi)容等方面的限制，本研究仍有一定的局限性，期待未來針灸治療CAG的療效有進(jìn)一步高質(zhì)量研究開展。

作者貢獻(xiàn)：王婷提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施，撰寫論文；王婷、王海燕進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計學(xué)處理，圖、表的繪制與展示；王海燕、富文俊進(jìn)行論文的修訂；富文俊負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。