腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)病現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析：一項(xiàng)基于腦卒中全周期康復(fù)的多中心橫斷面研究

涂舒婷，林嘉瀅，，莊金陽(yáng)，鄉(xiāng)靖楠，魏棟帥，謝勇，賈杰，，4，5，6*

1.350122 福建省福州市，福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院

2.200040 上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

3.350004 福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

4.200040 上海市，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

5.200040 上海市，國(guó)家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心

6.350000 福建省福州市，國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心

據(jù)報(bào)道，腦卒中會(huì)使認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加至少26～27倍［1］。腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指包括腦卒中出現(xiàn)后3～6個(gè)月內(nèi)的所有形式的認(rèn)知能力下降［2-3］。研究表明，PSCI的患病率為13.6%～80.0%［4］。PSCI的發(fā)生極大程度影響著患者康復(fù)進(jìn)程、活動(dòng)參與和其他身體功能的恢復(fù)［5］，其對(duì)患者造成的潛在影響及臨床挑戰(zhàn)已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。在相較于疾病狀態(tài)和其他軀體功能障礙下，認(rèn)知問題常容易被忽視，甚至在急性腦卒中的臨床治療中，認(rèn)知問題也難以引起足夠的重視［6］。

腦卒中全周期康復(fù)是指包括疾病全周期、分級(jí)診療全周期、參與人員全周期、不同地域全周期等4個(gè)方面［7］。不同時(shí)期的認(rèn)知康復(fù)有不同的特點(diǎn)，對(duì)PSCI患者進(jìn)行分階段、分層次的針對(duì)性干預(yù)有助于更好地改善認(rèn)知功能、提高康復(fù)效率［8-9］。然而，盡管有部分前瞻性研究數(shù)據(jù)證實(shí)PSCI有多種相關(guān)因素［10-12］，但結(jié)果是相互矛盾的，且仍缺乏針對(duì)年齡和疾病分期下的認(rèn)知相關(guān)影響因素研究。因此，本研究基于腦卒中全周期康復(fù)理念，分析PSCI的發(fā)病現(xiàn)況，探討在不同年齡和疾病不同時(shí)期下PSCI的影響因素，以期對(duì)后續(xù)的臨床治療和相關(guān)研究提供參考價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究是一項(xiàng)多中心的橫斷面研究，于2022年10月—2023年7月從8個(gè)省/自治區(qū)/直轄市共27家醫(yī)院招募（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院、上海市第三康復(fù)醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、龍巖市中醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院、泉州市第一醫(yī)院、福鼎市醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院、廈門國(guó)貿(mào)泰和康復(fù)醫(yī)院、三明市第二醫(yī)院、福州市長(zhǎng)樂區(qū)醫(yī)院、永春縣醫(yī)院、德化縣醫(yī)院、建陽(yáng)第一醫(yī)院、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)學(xué)院）康復(fù)科住院的腦卒中患者為研究對(duì)象，旨在調(diào)查腦卒中患者認(rèn)知功能情況與其影響因素的相關(guān)性。

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)病，且病程1年內(nèi)（1～365 d）；（3）年齡＞18周歲；（4）生命體征平穩(wěn)，能夠完成常規(guī)腦卒中后康復(fù)評(píng)估；（5）簽署知情同意書，自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在任何運(yùn)動(dòng)可能加重或?qū)е虏涣加绊懙募膊』虬Y狀（如二次腦卒中、跌倒、骨折等）；（2）存在心理疾病導(dǎo)致不能接受評(píng)估的患者。

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，從招募研究對(duì)象中抽取437例為研究對(duì)象，再排除基本信息不完善（n=10），缺乏認(rèn)知評(píng)估分?jǐn)?shù)（n=18）及缺乏其他功能評(píng)估分?jǐn)?shù)（n=7）的參與者。最終納入402例研究對(duì)象。

本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)研［2022］280號(hào)），研究對(duì)象均由本人或代理人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具：采用自制的資料調(diào)查表，通過訪談和查閱電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)查并記錄患者的基線資料，包括性別、年齡、文化程度、利手、合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、冠心病、糖尿?。?、生活方式（是否吸煙、飲酒）、腦卒中類型（腦出血、腦梗死、均有）、腦卒中偏癱側(cè)、病程。其中有吸煙史的定義為吸煙年數(shù)≥3年，平均每日吸煙數(shù)量≥3支，有飲酒史的定義為平均每日飲酒量≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯。

本研究通過蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評(píng)估整體認(rèn)知功能［13］，MoCA量表由12項(xiàng)測(cè)試組成，主要包括7個(gè)維度的內(nèi)容，分別是視空間與執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言、抽象思維、記憶力和定向力。MoCA量表總分30分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知能力越好，得分＜26分為認(rèn)知障礙［14］。

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的評(píng)估人員對(duì)患者進(jìn)行疾病狀態(tài)的檢查和身體功能的評(píng)估，共包括1個(gè)疾病狀態(tài)評(píng)定和5個(gè)身體功能評(píng)估。（1）使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）量化腦卒中疾病嚴(yán)重程度，評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。（2）采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評(píng)定患者的上下肢運(yùn)動(dòng)能力，其中Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity，F(xiàn)MAUE）［15］包含33個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分為66分；Fugl-Meyer評(píng)定量表下肢部分（Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity，F(xiàn)MA-LE）包含17個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分為34分。FMA-UE與FMA-LE各部分分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。（3）使用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）評(píng)定平衡功能，共14個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～56分，分?jǐn)?shù)越高代表平衡能力越好。（4）改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）用來反映日常生活能力水平，包含11個(gè)活動(dòng)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。（5）醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）評(píng)估患者焦慮、抑郁程度，包括醫(yī)院焦慮抑郁量表-焦慮（HADS-A）和醫(yī)院焦慮抑郁量表-抑郁（HADS-D）兩個(gè)亞量表，各7個(gè)條目，共14個(gè)條目，得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2 分組：依據(jù)我國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口統(tǒng)計(jì)的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)［16］，按患者的年齡不同分為18～64歲青中年組（n=234），≥65歲老年組（n=168）。根據(jù)國(guó)際腦卒中康復(fù)聯(lián)盟定義的腦卒中恢復(fù)分期［17］，按患者的病程不同分為1～7 d急性期組（n=25），8～180 d亞急性期組（n=338），＞180 d慢性期組（n=39）。比較分析各組患者的認(rèn)知功能與一般資料、疾病嚴(yán)重程度和其他身體功能的關(guān)系。

1.2.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制：本研究通過對(duì)各醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中患者進(jìn)行訪談、量表評(píng)估及從電子病歷系統(tǒng)中獲取基線特征。為控制調(diào)查質(zhì)量，每家單位的評(píng)估人員相對(duì)固定且在招募開始前均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，并要求其根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)嚴(yán)格進(jìn)行評(píng)定，訪談時(shí)由評(píng)估人員向患者或其家屬詢問，并根據(jù)其回答逐一填寫資料，以確保評(píng)估的一致性和準(zhǔn)確性。腦卒中診斷和NIHSS評(píng)分由每家醫(yī)院固定1名康復(fù)醫(yī)師在患者住院期間進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究為橫斷面研究，根據(jù)查閱既往文獻(xiàn)［18］，PSCI的發(fā)病率為53.1%，設(shè)雙側(cè)α=0.05，容許誤差為5.5%，使用PASS 15計(jì)算樣本量N=332，考慮失訪率15%，至少需要調(diào)查382例腦卒中患者。本研究最初納入437例受試者，符合樣本量計(jì)算要求。對(duì)所得資料進(jìn)行整理并于Excel軟件建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)，剔除無效數(shù)據(jù)后，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，若不符合正態(tài)分布，則采用M（P25，P75）描述，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Walliss H檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析探究認(rèn)知功能水平與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

402例腦卒中患者中，256例來自福建各地區(qū)共17家醫(yī)院，146例來自其余7個(gè)省/自治區(qū)/直轄市共10家醫(yī)院?；颊吣挲g為22～87歲，平均年齡為（60.6±11.8）歲；男296例（73.6%），女106例（26.4%）；右利手372例（92.5%），左利手30例（7.5%）；文化程度為小學(xué)及以下157例（39.1%）；受教育年限≤12年的患者349例（86.8%）。患者均患種類不等的慢性病，其中高血壓211例（52.5%），糖尿病28例（7.0%），冠心病11例（2.7%）。生活方式中有吸煙史133例（33.1%），飲酒史75例（18.7%）。

腦卒中類型和損傷情況方面，腦出血139例（34.6%），腦梗死259例（64.4%），同時(shí)伴有出血和梗死的4例（1.0%）；病程為1～365 d，平均病程為42.0（20.0，111.2）d；偏癱側(cè)為左側(cè)209例（52.0%），右側(cè)為193例（48.0%）。

2.2 PSCI在不同年齡與腦卒中疾病全周期的患病率和差異

2.2.1 PSCI的患病率：402例腦卒中住院患者中有307例存在PSCI，總患病率76.4%。不同文化程度、疾病時(shí)期患者PSCI患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同性別、不同年齡、不同腦卒中類型的PSCI患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同特征腦卒中患者PSCI患病率比較［例（%）］Table 1 Comparison of the prevalence of PSCI in stroke patients with different characteristics

2.2.2 基于腦卒中全周期PSCI在不同年齡與不同疾病時(shí)期的差異：老年組與青中年組比較，視空間與執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力、延遲回憶得分及MoCA總分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組語(yǔ)言、抽象思維和定向力得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同年齡組患者M(jìn)oCA各維度得分及總分比較［M（P25，P75），分］Table 2 Comparison of MoCA dimension scores and total scores among patients in different age groups

急性期組、亞急性期組、慢性期組患者視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言、延遲回憶得分及MoCA總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者注意力、計(jì)算力、抽象思維、定向力得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。亞急性期組患者視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言、延遲回憶得分及MoCA總分低于急性期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同疾病時(shí)期患者M(jìn)oCA各維度得分及總分比較［M（P25，P75），分］Table 3 Comparison of MoCA dimension scores and total scores in patients at different disease stages

2.3 腦卒中后認(rèn)知功能水平及其潛在影響因素

性別、年齡、高血壓史與MoCA總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），文化程度、飲酒史與MoCA總分呈正相關(guān)（P＜0.05）。腦卒中類型與MoCA總分呈正相關(guān)（P＜0.05），偏癱側(cè)及病程與MoCA總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。利手、冠心病、糖尿病、吸煙史均與MoCA總分無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。

NIHSS、HADS-A、HADS-D評(píng)分與MoCA總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001），F(xiàn)MA-UE、FMA-LE、BBS、MBI評(píng)分與MoCA總分呈正相關(guān)（P＜0.001），見表4。

表4 腦卒中患者M(jìn)oCA總分與其他潛在因素的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between MoCA scores and other potential factors in stroke patients

2.4 基于腦卒中全周期不同年齡、不同疾病時(shí)期下認(rèn)知功能水平及其潛在影響因素

將年齡按65歲上下進(jìn)行分組（青中年組與老年組），分析在不同年齡層次下，MoCA總分與其他指標(biāo)的總體關(guān)聯(lián)性。兩組在文化程度上均與MoCA總分呈正相關(guān)（P＜0.001）。在一般特征方面，青中年組MoCA總分與腦卒中類型呈正相關(guān)（P＜0.05），與高血壓、病程呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），老年組飲酒史與MoCA總分呈正相關(guān)（P＜0.05）。在身體功能指標(biāo)方面，青中年組NIHSS、FMA-UE、FMA-LE、BBS、MBI、HADS-A、HADS-D評(píng)分均與MoCA總分有相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），其中，除NIHSS、HADS-A和HADS-D評(píng)分與MoCA總分呈負(fù)相關(guān)，其余指標(biāo)均呈正相關(guān)，見表5。

表5 不同年齡組腦卒中患者M(jìn)oCA總分與其他潛在因素的相關(guān)性分析Table 5 Correlation analysis between MoCA scores and other potential factors in stroke patients in different age groups

基于腦卒中全周期康復(fù)理念，將腦卒中病程按時(shí)期進(jìn)行分組（急性期、亞急性期與慢性期），分析在不同疾病時(shí)期下，認(rèn)知功能與其他指標(biāo)的總體相關(guān)性。結(jié)果顯示，急性期組FMA-UE與MoCA總分呈正相關(guān)（P＜0.05），病程、HADS-A評(píng)分與MoCA總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。亞急性期組年齡、病程與高血壓史與MoCA總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。亞急性期與慢性期組的文化程度與MoCA總分呈正相關(guān)（P＜0.05）。亞急性期組腦卒中類型與MoCA總分呈正相關(guān)（P＜0.05），偏癱側(cè)與MoCA總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。亞急性期組的NIHSS、FMA-UE、FMA-LE、BBS、MBI、HADS-A、HADS-D評(píng)分均與MoCA總分相關(guān)（P＜0.05），其中NIHSS、HADS-A、HADS-D與MoCA總分呈負(fù)相關(guān)。慢性期組高血壓史、HADS-D與MoCA總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表6。

表6 不同疾病時(shí)期腦卒中患者M(jìn)oCA總分與其他潛在因素的相關(guān)性分析Table 6 Correlation analysis between MoCA scores and other potential factors in stroke patients at different disease stages

3 討論

據(jù)研究報(bào)道，超過1/3的腦卒中患者可能出現(xiàn)PSCI，并在很大程度上影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量［19］。盡管越來越多的證據(jù)表明，腦卒中會(huì)增加PSCI的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度［10，20］，PSCI的危險(xiǎn)因素可能包括性別、衰老、受教育程度低、血糖水平升高和嚴(yán)重腦卒中等方面［21-22］。然而，腦卒中事件在不同年齡和疾病不同時(shí)期下的直接認(rèn)知影響仍然知之甚少。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于青中年和老年人群腦卒中患者的認(rèn)知水平及其潛在影響因素的研究尚不完善，也缺乏針對(duì)腦卒中疾病分期而進(jìn)行的認(rèn)知篩查及影響因素調(diào)查。因此，本研究基于腦卒中全周期康復(fù)理念，通過對(duì)8個(gè)省/自治區(qū)/直轄市共計(jì)27家醫(yī)院的腦卒中住院患者的認(rèn)知功能及其他相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面分析，調(diào)查了PSCI的患病率，以及在不同年齡與腦卒中不同時(shí)期下PSCI的影響因素。

3.1 PSCI患病率

本研究結(jié)果可見，PSCI的患病率隨著文化程度的提高而減少；在腦卒中急性期的認(rèn)知障礙患病率明顯低于亞急性期和慢性期，而慢性期的PSCI患病率低于亞急性期。研究發(fā)現(xiàn)PSCI的發(fā)病率隨著腦卒中后時(shí)間的延長(zhǎng)而增加［23］，但也有研究表示不同病程階段PSCI患病率的高低可能受腦卒中前認(rèn)知功能水平的影響，一項(xiàng)大型多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后3個(gè)月的PSCI患病率高于18個(gè)月時(shí)的患病率［24］，表明慢性期的患病率低于亞急性期。本研究結(jié)果與之一致。

3.2 PSCI及其潛在影響因素

通過分析腦卒中后整體認(rèn)知功能與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、文化程度、高血壓、飲酒史、腦卒中類型、偏癱側(cè)、病程和疾病嚴(yán)重程度等特征與PSCI有相關(guān)性，與既往研究結(jié)果一致［25-27］。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)偏癱側(cè)與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，表示損傷側(cè)為左側(cè)大腦半球的患者認(rèn)知功能更差。這與BOUTROS等［28］在先前的一項(xiàng)多中心縱向研究結(jié)果一致，左半球受累與低認(rèn)知功能呈正相關(guān)?？赡艿脑蚴亲髠?cè)大腦半球主導(dǎo)語(yǔ)言功能，而許多認(rèn)知神經(jīng)心理測(cè)試需要語(yǔ)言的參與。這與一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析結(jié)果一致，大多數(shù)左半球腦卒中患者PSCI風(fēng)險(xiǎn)可歸因于失語(yǔ)癥，大腦左半球損傷引起失語(yǔ)癥的癡呆優(yōu)勢(shì)比幾乎是右半球損傷的3倍，認(rèn)知篩選工具主要用于基于語(yǔ)言的任務(wù)，并依賴于完整的口頭理解和表達(dá)［27］，因此左半球腦卒中可能導(dǎo)致更明顯的認(rèn)知損害。還有研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)腦梗死是腦卒中后癡呆的主要預(yù)測(cè)因素［29］，左側(cè)額顳葉、左側(cè)丘腦梗死與PSCI密切相關(guān)［30］。因此，左側(cè)半球腦卒中的病變部位也會(huì)影響PSCI的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中類型與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，表明腦出血后的認(rèn)知功能比腦梗死患者更差，這與上述研究結(jié)論不一致，但ROST等［27］研究結(jié)果相同。這可能源于納入患者潛在疾病的差異，如遺傳因素、腦損傷程度和其他身體疾病等，因此未來需要更大樣本和多中心的前瞻性隊(duì)列研究揭示確切的影響因素。在身體功能指標(biāo)方面，本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能與運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、日常生活能力有不同程度的相關(guān)性。一項(xiàng)針對(duì)567例腦卒中患者的前瞻性多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中3個(gè)月后，20%～40%的腦卒中患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知障礙，而有10%～23%的患者同時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能損害，運(yùn)動(dòng)能力與整體認(rèn)知受損有關(guān)［31］，本研究結(jié)果與之一致。YU等［32］探討腦卒中后認(rèn)知與否與平衡功能和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的差異發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙患者的平衡功能更差，摔倒風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中后焦慮、抑郁與認(rèn)知功能顯示負(fù)相關(guān)性，焦慮、抑郁程度越高，認(rèn)知能力越差。ROBINSON等［33］進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究分析發(fā)現(xiàn)，腦卒中后及時(shí)進(jìn)行抗抑郁治療可能提高身體和認(rèn)知功能的恢復(fù)。也有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后焦慮與認(rèn)知功能的下降相關(guān)［34］，本研究結(jié)果與之一致。然而，WILLIAMS等［35］在一項(xiàng)針對(duì)437名腦卒中后患者的多中心研究中報(bào)道，PSCI與抑郁癥狀高度相關(guān)，總體認(rèn)知障礙和嚴(yán)重程度與焦慮癥狀的增加有關(guān)，但在控制抑郁癥狀后完全消除了認(rèn)知障礙和焦慮之間的顯著聯(lián)系，因此，研究者們認(rèn)為PSCI和焦慮之間的聯(lián)系實(shí)際上可能是由抑郁癥引起的。

3.3 不同年齡下認(rèn)知功能與各維度的差異性比較及相關(guān)性分析

近期有證據(jù)表明老年是PSCI的主要預(yù)測(cè)因素［28-29］，年齡較大會(huì)增加PSCI的風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究通過對(duì)不同年齡認(rèn)知維度的差異性比較發(fā)現(xiàn)，≥65歲的老年人在視空間與執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力和認(rèn)知整體功能方面要顯著低于18～64歲的青中年人，與上述研究結(jié)果一致。為進(jìn)一步探討不同年齡下認(rèn)知功能與其他潛在影響因素的關(guān)聯(lián)，故對(duì)各分層變量進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，青中年人的上下肢運(yùn)動(dòng)能力、平衡功能、日常生活獨(dú)立性與認(rèn)知整體的相關(guān)性更強(qiáng)。而腦卒中老年人群的焦慮、抑郁水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性高于青中年人。一項(xiàng)針對(duì)成年人腦卒中運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能的長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)鍛煉可以誘導(dǎo)成年人慢性腦卒中后認(rèn)知功能的改善［36］。HUGUES等［37］發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的神經(jīng)源性作用可能在促進(jìn)認(rèn)知功能中有顯著作用。運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)和平衡的完成需要執(zhí)行功能的參與［38］。本研究結(jié)果與上述研究一致。因此，對(duì)于PSCI患者，在社區(qū)、居家運(yùn)動(dòng)和行走可能更具有挑戰(zhàn)性，尤其是腦卒中老年人群，其跌倒風(fēng)險(xiǎn)要高于沒有認(rèn)知障礙的腦卒中患者，對(duì)于這類人群的社區(qū)康復(fù)和居家康復(fù)應(yīng)該引起更多的關(guān)注，不僅在其認(rèn)知方面，也在由認(rèn)知問題引起的其他身體功能、情緒和生活獨(dú)立性方面。

3.4 腦卒中不同時(shí)期下認(rèn)知功能與各維度的差異性比較及相關(guān)性分析

本研究報(bào)告了腦卒中后亞急性期的視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言、記憶力和認(rèn)知整體功能方面明顯低于急性期患者。據(jù)研究報(bào)道，腦卒中急性期組織損傷可能會(huì)影響認(rèn)知，使認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加［5］。腦卒中亞急性期患者也會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知損害，且特定領(lǐng)域的認(rèn)知功能均呈現(xiàn)異常狀態(tài)［39］。HOBDEN等［40］研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)萎縮的嚴(yán)重程度可能與腦卒中后的認(rèn)知水平有關(guān)，結(jié)果顯示在腦卒中急性期皮質(zhì)萎縮和白質(zhì)病變與整體或領(lǐng)域特異性PSCI無關(guān)，而亞急性期皮質(zhì)萎縮與整體認(rèn)知功能和特定領(lǐng)域的認(rèn)知更相關(guān)，可能的原因是在腦卒中事件發(fā)生后，與急性期患者相比，亞急性期存在更明顯的皮質(zhì)萎縮。

在一項(xiàng)對(duì)666例缺血性和出血性腦卒中患者的前瞻性多中心研究中發(fā)現(xiàn)，小血管疾病損傷與認(rèn)知障礙相關(guān)，其中執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言和視覺空間能力表現(xiàn)較差，且在6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪后，認(rèn)知功能顯著下降［41］。本研究結(jié)果與之一致。此外，本研究根據(jù)相關(guān)性分析證實(shí)腦卒中亞急性期的認(rèn)知功能與運(yùn)動(dòng)、平衡、生活質(zhì)量、焦慮和抑郁程度等其他身體功能指標(biāo)顯著相關(guān)，這與先前本研究對(duì)整體認(rèn)知功能及其影響因素的相關(guān)性分析一致，而急性期和慢性期未發(fā)現(xiàn)多種身體功能指標(biāo)與認(rèn)知的相關(guān)。既往研究顯示，急性期和慢性期的腦卒中后持續(xù)認(rèn)知功能損害增加了其他身體功能預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)［42-43］。造成與本研究結(jié)果差異的可能原因是本研究納入的腦卒中亞急性期患者占所有受試者的84.1%，這可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。此外，本研究發(fā)現(xiàn)急性期與亞急性期認(rèn)知功能與病程呈負(fù)相關(guān)，表明在腦卒中后半年隨著病程的增加，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。可能的原因是亞急性期的PSCI患者胼胝體、前肢內(nèi)囊、左上冠輻射體等腦白質(zhì)區(qū)域微結(jié)構(gòu)廣泛受損，導(dǎo)致認(rèn)知功能尤其是執(zhí)行功能較差［44］。盡管隨著時(shí)間的遷移，白質(zhì)微結(jié)構(gòu)仍然有損傷［45］，從而影響腦卒中后認(rèn)知功能的恢復(fù)。

因此，本研究發(fā)現(xiàn)在臨床研究和臨床治療中應(yīng)分層次分階段關(guān)注卒中患者的認(rèn)知功能，認(rèn)知評(píng)估應(yīng)貫穿整個(gè)康復(fù)過程，針對(duì)可能影響認(rèn)知障礙的潛在影響因素為不同時(shí)期的腦卒中患者制訂預(yù)防策略和個(gè)性化認(rèn)知干預(yù)方案，尤其對(duì)于腦卒中的老年人群。認(rèn)知功能是決定老年人生活獨(dú)立性和生活質(zhì)量的重要因素之一，鼓勵(lì)出院后的社區(qū)康復(fù)及家庭認(rèn)知康復(fù)干預(yù)的及時(shí)介入，這將有助于為患者加速康復(fù)進(jìn)程，改善其功能獨(dú)立性，提高活動(dòng)參與能力和生活質(zhì)量，以更好地回歸家庭、回歸社會(huì)。

然而，本研究尚存在一定的局限性。本研究?jī)H關(guān)注我國(guó)部分地區(qū)康復(fù)科住院的腦卒中患者，缺乏門診及基層社區(qū)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，在抽樣上可能存在一定誤差，不能代表我國(guó)整體腦卒中患者全周期的真實(shí)情況。其次，本研究?jī)H分析PSCI的相關(guān)影響因素，尚未確定認(rèn)知功能與其他指標(biāo)的因果關(guān)系；由于這些發(fā)現(xiàn)來自橫斷面研究的結(jié)果，因此后續(xù)仍然需要進(jìn)行大規(guī)模、多中心隊(duì)列研究的確認(rèn)。此外，本研究?jī)H用量表進(jìn)行評(píng)估和基線調(diào)查，為了增加腦卒中患者認(rèn)知功能損害的預(yù)測(cè)價(jià)值，未來的研究應(yīng)增加如影像學(xué)評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查等更客觀的指標(biāo)，結(jié)合病變部位和嚴(yán)重程度分析，以完善和發(fā)掘更多潛在的結(jié)果。

綜上所述，文化程度較低的患者PSCI發(fā)生率較高，腦卒中亞急性期患者PSCI發(fā)生率高于慢性期，其次高于急性期。腦卒中后認(rèn)知功能與性別、年齡、高血壓史、偏癱側(cè)、病程和NIHSS呈負(fù)相關(guān)，與飲酒史、腦卒中類型呈正相關(guān)。腦卒中神經(jīng)損害程度、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和焦慮抑郁水平與PSCI均存在相關(guān)性，尤其在老年人群與腦卒中亞急性時(shí)期。急性期和亞急性期的病程與認(rèn)知功能均存在負(fù)向相關(guān)性，提示在臨床實(shí)踐、社區(qū)康復(fù)中應(yīng)及早、及時(shí)監(jiān)測(cè)腦卒中患者的認(rèn)知問題，及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)和后期隨訪，以促進(jìn)其他身體功能的改善，加速康復(fù)進(jìn)程。

作者貢獻(xiàn)：涂舒婷負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和實(shí)施研究方案、分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、撰寫論文；林嘉瀅、莊金陽(yáng)、鄉(xiāng)靖楠、魏棟帥、謝勇負(fù)責(zé)調(diào)查、評(píng)估并采集樣本數(shù)據(jù)；賈杰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)論文負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。