重視年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者眼部衰老程度的臨床評(píng)價(jià)

林鐸儒 李欣 陳偉蓉

作者單位：中山大學(xué)中山眼科中心 眼病防治全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060

視覺障礙是影響人類生存質(zhì)量的三大疾病之一[1]。近年來，中國(guó)人口老齡化加劇，截至2020年，60 歲及以上老年人口已達(dá)2.64 億人，占總?cè)丝诘?8.7%[2]。老齡化導(dǎo)致的眼病和視覺功能減退幾乎累及所有老年人，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，老齡化引起的視覺健康問題亟待關(guān)注。常見的年齡相關(guān)性眼病包括年齡相關(guān)性白內(nèi)障、年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變和老視等[3-5]。年齡相關(guān)性白內(nèi)障是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的晶狀體透明度降低或顏色改變的退行性病變，是全球首位致盲眼病，也是老年人群中最常見的視覺障礙，全球范圍內(nèi)因白內(nèi)障致盲與視力損傷人數(shù)已達(dá)9 400 萬[6]。據(jù)預(yù)測(cè)，到2050 年，僅中國(guó)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者就將達(dá)到1.87億[7]。為此，中國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)中老年和高風(fēng)險(xiǎn)人群積極開展大規(guī)模的白內(nèi)障篩查和手術(shù)治療等防治工作。截至2020年，中國(guó)百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率已超過3 000，取得了一定成效[8]。

然而，對(duì)于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者群體，臨床上通常重點(diǎn)關(guān)注晶狀體混濁程度及類型，其他眼部結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變以及相關(guān)主觀癥狀未得到足夠重視。對(duì)眼部衰老程度的全面評(píng)估不僅可以了解患者眼部衰老情況，還可以為白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)判斷和眼健康醫(yī)療服務(wù)提供專業(yè)客觀的依據(jù)，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理視覺異常，最大程度避免視功能受損，提升老年人群的視覺健康水平，為眼健康管理決策提供重要參考。

1 年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的眼部衰老性改變

年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者可在視覺癥狀、眼部結(jié)構(gòu)和視覺功能三方面均有不同程度的改變。首先，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者可出現(xiàn)多種視覺癥狀，其中無痛性漸進(jìn)性視力下降是患者最常見的主觀感受，且無法完全通過戴鏡矯正；其他主觀癥狀包括夜間視物模糊、眩光、屈光改變、視物重影和色彩感知改變等[9-10]。合并黃斑變性的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者還可能出現(xiàn)中心視力下降和視物變形，導(dǎo)致對(duì)物體輪廓和顏色的辨識(shí)能力下降[11]。此外，晶狀體彈性降低和睫狀肌調(diào)節(jié)功能減退導(dǎo)致老年人出現(xiàn)近距離閱讀或工作困難[12]。在年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者群體中，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)眼前黑影飄動(dòng)，這既可能是生理性的眼部改變，也可能預(yù)示著眼底病變[13]。

在眼部組織結(jié)構(gòu)上，不同程度的晶狀體混濁是年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者最常見的結(jié)構(gòu)改變。此外，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者還可能伴有一系列其他眼部組織結(jié)構(gòu)的退行性變化[14-16]。如眼瞼皮膚彈性降低，可引起上瞼下垂、瞼外翻或內(nèi)翻等形態(tài)變化[15]；角膜緣出現(xiàn)新月狀或環(huán)形的灰白色混濁，即老年環(huán)；角膜形態(tài)變化導(dǎo)致曲率減小[17-18]；前房深度減小、小梁網(wǎng)細(xì)胞數(shù)量減少、細(xì)胞外基質(zhì)增多、色素沉著，可導(dǎo)致房水流出阻力增加和眼壓升高[19-21]。玻璃體后脫離常發(fā)生于45～65歲中老年人群，嚴(yán)重情況下可能繼發(fā)視網(wǎng)膜裂孔和牽拉性視網(wǎng)膜脫離[22]。隨著年齡增長(zhǎng)，黃斑區(qū)Bruch膜上可能會(huì)出現(xiàn)由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞代謝產(chǎn)物組成的沉積物（玻璃膜疣），這是干性年齡相關(guān)性黃斑變性的特征之一[23-24]；而濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者視網(wǎng)膜下或脈絡(luò)膜可見新生血管，引發(fā)滲出、出血和瘢痕等病理性改變[11,16]。

在視覺功能上，主要涉及視力、調(diào)節(jié)功能、視野、空間對(duì)比敏感度、暗視覺等多方面指標(biāo)的下降[25-26]。由晶狀體混濁導(dǎo)致的最佳矯正視力下降，以及由睫狀肌調(diào)節(jié)功能下降導(dǎo)致的老視，是年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者最常見的視功能改變。此外，混濁晶狀體吸收和散射光增加、視網(wǎng)膜反射率降低等光學(xué)特性的改變可能導(dǎo)致患者空間對(duì)比敏感度降低[27-29]。隨著年齡增長(zhǎng)，視網(wǎng)膜光敏細(xì)胞數(shù)量減少和視黃醛再生途徑減緩，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的暗視覺功能發(fā)生減退，表現(xiàn)為從明亮環(huán)境轉(zhuǎn)入黑暗環(huán)境時(shí)需要更長(zhǎng)的適應(yīng)時(shí)間，以及在暗適應(yīng)條件下光敏感度的降低[25,30-31]。此外，視神經(jīng)纖維隨著年齡增長(zhǎng)逐漸減少，可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄和視野縮小[32-34]。

2 眼部衰老的綜合評(píng)價(jià)和診療建議方案

基于上述年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的系統(tǒng)性眼部改變，準(zhǔn)確評(píng)估患者的視覺癥狀、眼部體征和視功能異常，有助于全面了解疾病的進(jìn)展程度和眼部衰老的整體情況，有望實(shí)現(xiàn)其他年齡相關(guān)性眼病的早發(fā)現(xiàn)和早治療，最大程度減輕衰老對(duì)老年人群視覺健康和生活質(zhì)量的影響[35]。

首先，應(yīng)對(duì)就診患者的雙眼分別進(jìn)行全面評(píng)估，包括視覺癥狀、眼部體征和視功能三個(gè)方面。

其次，對(duì)所有眼部衰老相關(guān)改變進(jìn)行從輕度到重度的半定量評(píng)分，結(jié)合各指標(biāo)情況判斷患者眼部衰老的總體水平。判斷原則和依據(jù)為：如僅有輕微的晶狀體混濁等結(jié)構(gòu)改變[晶狀體混濁分類系統(tǒng)（Lens opacity classification system Ⅲ，LOCSⅢ[36]）評(píng)分為NO2 及以下、NC2 及以下、C2 及以下、P1及以下或Emery核硬度分級(jí)為Ⅱ度及以下]，可判定為程度最輕的Ⅰ級(jí)；除輕微的晶狀體混濁外，還出現(xiàn)輕度的視物模糊等視覺癥狀、輕度眼部結(jié)構(gòu)和功能異常，如上瞼下垂、結(jié)膜松弛、玻璃體混濁等，以及0.3 ≤裸眼近視力（小數(shù)視力）＜0.5，可判定為Ⅱ級(jí)；如出現(xiàn)中度白內(nèi)障（LOCSⅢ評(píng)分為NO3、NC3、C3、P2或Emery核硬度分級(jí)為Ⅲ度），以及中度的老視問題[0.1≤裸眼近視力（小數(shù)視力）＜0.3]，可判定為Ⅲ級(jí)；如出現(xiàn)需手術(shù)治療的中重度白內(nèi)障（LOCSⅢ評(píng)分為NO4及以上、NC4及以上、C4 及以上、P3 及以上或Emery核硬度分級(jí)為Ⅳ度及以上），同時(shí)伴有豹紋狀眼底、玻璃膜疣等眼底改變及重度老視問題[裸眼近視力（小數(shù)視力）＜0.1]等，可判定為Ⅳ級(jí)；如伴有嚴(yán)重或不可逆的眼部結(jié)構(gòu)損害，如黃斑區(qū)新生血管或視網(wǎng)膜脫離等，則判定為等級(jí)最高的Ⅴ級(jí)。

再者，對(duì)判定為不同眼部衰老等級(jí)的患者，應(yīng)采取不同的治療和隨訪方案。除對(duì)白內(nèi)障進(jìn)行常規(guī)診治外，也應(yīng)對(duì)其他眼部退行性疾病同步進(jìn)行診治。對(duì)于眼部衰老Ⅰ級(jí)的患者，建議每6個(gè)月復(fù)查1 次，可使用延緩早期白內(nèi)障進(jìn)展的滴眼液；對(duì)于Ⅱ級(jí)患者，除白內(nèi)障的診治外，建議同時(shí)觀察其他眼部退行性病變，必要時(shí)可對(duì)癥治療，如配鏡矯正老視等；對(duì)于Ⅲ級(jí)患者，必要時(shí)可行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)后可配鏡矯正屈光不正；對(duì)于Ⅳ級(jí)患者，除白內(nèi)障手術(shù)外，需定期診治其他眼部退行性病變，必要時(shí)進(jìn)行藥物和手術(shù)干預(yù)[37]；對(duì)于Ⅴ級(jí)患者，根據(jù)病情需要進(jìn)行手術(shù)及藥物聯(lián)合治療，以減少視覺損害、挽救視功能為主要目的，密切隨訪，降低致盲率。

3 總結(jié)

老年人群的眼健康是國(guó)民健康的重要組成部分，是影響人民幸福生活的重大公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。全面評(píng)估年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的眼部衰老程度，為患者提供個(gè)性化的診療和干預(yù)，將有望大大提升患者視功能預(yù)后，減少衰老對(duì)老年人群視覺健康的影響，降低老年人群嚴(yán)重眼病發(fā)生率和致盲、致殘率。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明林鐸儒：參與選題、設(shè)計(jì)、撰寫論文、修改論文中關(guān)鍵性內(nèi)容，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。李欣：參與撰寫論文、文獻(xiàn)查閱，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。陳偉蓉：參與選題、設(shè)計(jì)，指導(dǎo)論文撰寫，修改論文中關(guān)鍵性內(nèi)容