濕瘡洗劑聯(lián)合半透膜敷料在失禁性皮炎高?；颊咧械膽?/h1>
2024-05-07 10:07:56汪文
浙江醫(yī)學 2024年8期
汪文
失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮膚長時間暴露于大小便造成的潮濕環(huán)境，引起的刺激性接觸性皮炎，以皮膚紅斑、破損、皮溫升高、瘙癢、繼發(fā)感染為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于會陰部、腹股溝、臀部與大腿內(nèi)側(cè)[1]。有研究顯示，住院患者中IAD 患病率高達24%～48%，不僅給患者帶來軀體性痛苦，還延長了住院時間，增加住院費用[2-3]。目前臨床上認為，預防與管理IAD 的核心是在管理失禁的基礎上實施結(jié)構(gòu)化的皮膚護理，如皮膚清洗與保護[4]。國內(nèi)的臨床研究目前多集中于皮膚保護或保護性材料（如半透膜敷料）的研究[5-6]。中藥洗劑有著悠久的應用歷史，具有制法簡單、效果確切、安全性高等優(yōu)勢，但目前在IAD 治療中的應用效果研究較少。本研究旨在探討濕瘡洗劑聯(lián)合半透膜敷料在IAD 患者中的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 對象和方法
1.1 對象 回顧性選擇2019 年12 月至2022 年12 月浙江省立同德醫(yī)院精神老年重癥醫(yī)學科收治具有發(fā)生IAD 高危風險的患者112 例。危險程度評價采用會陰部評估工具（perineal assessment tool，PAT）[7]進行評價，主要包括4 個部分，刺激物類型、刺激時間、會陰部皮膚狀況與構(gòu)成因素，采用Likert3 級評分法，1 分（最差）～3 分（最佳），量表總分4～12 分，4～6 分為低危人群，7～12 分為高危人群；量表信度r=0.97（P＜0.01）。納入標準：（1）尿失禁，大便失禁，或二便失禁；（2）入院時經(jīng)PAT 評估為高危人群，確診無IAD 發(fā)生；（3）患者與家屬知情同意且自愿參與研究。排除標準：（1）因使用物品、藥物等導致的過敏性皮炎；（2）合并惡性腫瘤、糖尿病等的失禁患者；（3）已存在的壓力性損傷；（4）合并其他已確診的皮膚病。采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組，每組56 例。常規(guī)治療組中男32 例，女24 例，年齡42～81（60.44±8.73）歲，PAT 7～12（9.17±0.62）分；失禁類型：大便失禁14 例，尿失禁27 例，二便失禁15 例。聯(lián)合治療組中男36 例，女20 例，年齡47～83（60.76±8.84）歲，PAT 7～12（9.52±0.70）分；失禁類型：大便失禁17 例，尿失禁26例，二便失禁13 例。兩組患者性別（χ2=0.599，P=0.439）、年齡（t=0.193，P=0.848）、PAT（t=1.200，P=0.233）及失禁類型（χ2=0.452，P=0.798）比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者或其家屬均知情同意。
1.2 方法 對患者皮膚包括會陰、肛周、外生殖器等皮膚進行詳細檢測，觀察皮膚變化。在患者二便后及時清理，確保會陰、肛周、外生殖器等皮膚的干燥與清潔，必要時可用0.9%氯化鈉溶液清洗。
1.2.1 常規(guī)治療組 常規(guī)治療組采用半透膜敷料治療。半透膜敷料為醫(yī)用Ⅳ3000 透明敷料（英國施樂輝醫(yī)療器械有限公司，批號：2308），材質(zhì)為丙烯酸粘劑與聚氨酯，每片10 cm×12 cm，在患者清洗后根據(jù)肛門大小用無菌剪刀進行剪裁，沿肛門邊緣平鋪，盡量不出現(xiàn)褶皺，敷料貼合皮膚，1 次/d。連續(xù)治療觀察2 周。
1.2.2 聯(lián)合治療組 聯(lián)合治療組在常規(guī)治療組基礎上聯(lián)合濕瘡洗劑治療。濕瘡洗劑處方組成及煎用方法：馬齒莧20 g、地膚子30 g、莪術12 g、皂角刺15 g、木賊15 g、大青葉20 g、白礬10 g、赤芍10 g、苦參15 g、白鮮皮30 g。加清水500 mL，直接浸泡1 h 后進行水煎，濃煎至150 mL，兩煎合并，分裝3 袋，每袋100 mL。用之前將藥液加熱至38～40 ℃，用無菌注射器抽吸藥液，緩慢仔細沖洗會陰、肛周皮膚，沖洗面積大于患處皮膚，確保藥液充分與皮膚接觸，在藥液干后再采用半透膜敷料進行貼敷，貼敷方法同常規(guī)治療組。連續(xù)治療觀察2 周。
1.3 觀察指標 （1）IAD 發(fā)生率與發(fā)生時間：患者進入ICU 后發(fā)生IAD 的例數(shù)，以及患者進入ICU 后至IAD出現(xiàn)的時間。（2）IAD 嚴重程度：參考文獻[2]分為輕度、中度、重度。輕度：患處皮膚干燥、完整，無水泡，輕微發(fā)紅，邊界不清，觸診皮溫較正常稍高，患者自訴有輕微痛感或灼燒感；中度：患處皮膚小面積缺損，皮膚顏色偏紅或深紅，皮膚發(fā)亮濕潤伴水泡，伴點狀滲液、出血，患者自訴疼痛感明顯；重度：患處皮膚缺損嚴重，皮膚顏色深紅色黃白色或紫色，缺損皮層可見滲液、滲血。（3）IAD 愈合時間：發(fā)生IAD 至治愈的時間。（4）療效判定：參考文獻[8-9]內(nèi)容制定，包括痊愈、有效、無效。痊愈：皮膚癥狀完全消失，無明顯瘙癢；有效：皮膚紅斑、水腫、潮濕范圍縮小，瘙癢與其他癥狀有所減輕；無效：未達到上述標準?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2 護理
2.1 兩組患者IAD 發(fā)生率與發(fā)生時間的比較 聯(lián)合治療組IAD 發(fā)生率低于常規(guī)治療組，發(fā)生時間長于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表1。
表1 兩組IAD發(fā)生率與發(fā)生時間的比較
2.2 兩組患者IAD 嚴重程度的比較 聯(lián)合治療組IAD輕度、中度例數(shù)多于常規(guī)治療組，重度例數(shù)少于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。
表2 兩組患者IAD嚴重程度的比較[例（%）]
2.3 兩組患者療效與愈合時間的比較 聯(lián)合治療組愈合時間短于常規(guī)治療組，總有效率高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。
表3 兩組患者療效與愈合時間的比較
3 小結(jié)
目前國內(nèi)外專家共識均強調(diào)，對于IAD 的預防首要環(huán)節(jié)是及早發(fā)現(xiàn)與去除誘因，然后對高危易感人群的界定與預防護理，皮膚的清潔與干燥是預防與處理IAD 的主要措施[10]。當前臨床上認為，當患者處于大便失禁、尿失禁或二便失禁的情況下，應每日進行皮膚風險評估，而高危人員應提升皮膚風險評估頻率。目前國內(nèi)的研究重點多集中于降低壓力性損傷等皮膚損傷[11-12]，而對于IAD 不僅缺乏相關的評價體系，認知也較為缺乏，IAD 的發(fā)生不僅會增加壓瘡發(fā)生率，還增加患者感染風險，延長住院時間，對患者身心都造成較為嚴重的影響。當前臨床治療IAD 多依據(jù)清潔、潤膚與使用皮膚保護劑的程序化方案，皮膚保護膜主要成分是丙烯酸粘劑與聚氨酯，不僅避免了粘膠二次傷害皮膚，在應用后還可保護皮膚免受二便刺激[13]。皮膚保護膜的應用雖能夠降低IAD 的發(fā)生率，延緩發(fā)生時間，但僅能促進受傷皮膚的修復，在減輕IAD 嚴重程度與縮短治療周期方面效果并不明顯。
本研究中所收治的患者均來源于重癥醫(yī)學科，其平均年齡都較大，全身感知覺功能較差，皮膚的屏障功能較低，又因白蛋白的缺失與水腫等原因，存在較高的IAD 發(fā)生風險。IAD 屬中醫(yī)學“濕瘡”范疇，病因多為久病臥床，素體本虛，經(jīng)脈血行不暢，皮膚腠理稀疏，衛(wèi)外不固，因遭受二便反復浸漬，濕熱之邪入侵，留滯于肌膚腠理，蘊久化熱，氣血瘀滯，甚則熱盛肉腐。應以清熱利濕、消腫止痛為治療大法，輔以祛風止癢。濕瘡洗劑為本院自制協(xié)定方，方由馬齒莧、地膚子、莪術、皂角刺、木賊、大青葉、白礬、赤芍、苦參、白鮮皮10 味中藥組成。其中苦參清熱、燥濕、殺蟲，白鮮皮清熱燥濕、祛風解毒，共為君藥；馬齒莧清熱解毒、散血消腫，地膚子清熱利濕，白礬燥濕收斂、殺蟲解毒，共為臣藥；莪術行氣破血、消積止痛，赤芍行瘀止痛、涼血消腫，皂角刺搜風、拔毒、消腫、排膿、殺蟲，大青葉清熱解毒、涼血止血，共為佐藥；木賊疏風、散熱、解肌，引藥入肺經(jīng)為使藥。諸藥合用，共湊清熱燥濕、涼血解毒、散瘀消腫、祛風止癢之效，常應用于皮膚炎癥、瘙癢、潮紅、赤腫、糜爛、滲出及肛門外陰濕疹、體癬、腳癬等癥?，F(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，馬齒莧可從修復皮膚角質(zhì)層屏障功能、止癢、抗炎、抑菌和調(diào)節(jié)免疫等多途徑發(fā)揮治療急性濕疹的作用[14]；白鮮皮-地膚子[15]治療瘙癢癥具有多成分、多靶點、多通路的作用機制；莪術具有調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛抗炎、抑菌、抗病毒、抗氧化等作用[16]；大青葉具有抗菌、抗內(nèi)毒素、抗炎等藥理活性[17]；赤芍有抗炎作用，苦參具有抗菌、抗病毒、抗氧化、抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等功效[18]；抗炎、抗真菌、止血、神經(jīng)保護以及抗氧化等藥理作用[19]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組IAD 發(fā)生率低于常規(guī)治療組，發(fā)生時間長于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；聯(lián)合治療組IAD 輕度、中度例數(shù)多于常規(guī)治療組，重度例數(shù)少于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組愈合時間短于常規(guī)治療組，總有效率高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），提示濕瘡洗劑聯(lián)合半透膜敷料在IAD 高危患者中應用效果優(yōu)于半透膜敷料，能夠降低IAD 的發(fā)生率，延長發(fā)生時間，降低IAD 嚴重程度，縮短愈合時間，提升治療效果。但本研究也存在樣本量較小的問題，后期可擴大樣本量，利用PAT 篩選出更多高?；颊撸M一步探究濕瘡洗劑在IAD 防治中的作用機制。
綜上所述，濕瘡洗劑聯(lián)合半透膜敷料在IAD 高?；颊咧袘眯Ч麅?yōu)于半透膜敷料，能夠降低IAD 的發(fā)生率，延長發(fā)生時間，降低IAD 嚴重程度，縮短愈合時間，提升治療效果。
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1 對象和方法
1.1 對象 回顧性選擇2019 年12 月至2022 年12 月浙江省立同德醫(yī)院精神老年重癥醫(yī)學科收治具有發(fā)生IAD 高危風險的患者112 例。危險程度評價采用會陰部評估工具（perineal assessment tool，PAT）[7]進行評價，主要包括4 個部分，刺激物類型、刺激時間、會陰部皮膚狀況與構(gòu)成因素，采用Likert3 級評分法，1 分（最差）～3 分（最佳），量表總分4～12 分，4～6 分為低危人群，7～12 分為高危人群；量表信度r=0.97（P＜0.01）。納入標準：（1）尿失禁，大便失禁，或二便失禁；（2）入院時經(jīng)PAT 評估為高危人群，確診無IAD 發(fā)生；（3）患者與家屬知情同意且自愿參與研究。排除標準：（1）因使用物品、藥物等導致的過敏性皮炎；（2）合并惡性腫瘤、糖尿病等的失禁患者；（3）已存在的壓力性損傷；（4）合并其他已確診的皮膚病。采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組，每組56 例。常規(guī)治療組中男32 例，女24 例，年齡42～81（60.44±8.73）歲，PAT 7～12（9.17±0.62）分；失禁類型：大便失禁14 例，尿失禁27 例，二便失禁15 例。聯(lián)合治療組中男36 例，女20 例，年齡47～83（60.76±8.84）歲，PAT 7～12（9.52±0.70）分；失禁類型：大便失禁17 例，尿失禁26例，二便失禁13 例。兩組患者性別（χ2=0.599，P=0.439）、年齡（t=0.193，P=0.848）、PAT（t=1.200，P=0.233）及失禁類型（χ2=0.452，P=0.798）比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者或其家屬均知情同意。
1.2 方法 對患者皮膚包括會陰、肛周、外生殖器等皮膚進行詳細檢測，觀察皮膚變化。在患者二便后及時清理，確保會陰、肛周、外生殖器等皮膚的干燥與清潔，必要時可用0.9%氯化鈉溶液清洗。
1.2.1 常規(guī)治療組 常規(guī)治療組采用半透膜敷料治療。半透膜敷料為醫(yī)用Ⅳ3000 透明敷料（英國施樂輝醫(yī)療器械有限公司，批號：2308），材質(zhì)為丙烯酸粘劑與聚氨酯，每片10 cm×12 cm，在患者清洗后根據(jù)肛門大小用無菌剪刀進行剪裁，沿肛門邊緣平鋪，盡量不出現(xiàn)褶皺，敷料貼合皮膚，1 次/d。連續(xù)治療觀察2 周。
1.2.2 聯(lián)合治療組 聯(lián)合治療組在常規(guī)治療組基礎上聯(lián)合濕瘡洗劑治療。濕瘡洗劑處方組成及煎用方法：馬齒莧20 g、地膚子30 g、莪術12 g、皂角刺15 g、木賊15 g、大青葉20 g、白礬10 g、赤芍10 g、苦參15 g、白鮮皮30 g。加清水500 mL，直接浸泡1 h 后進行水煎，濃煎至150 mL，兩煎合并，分裝3 袋，每袋100 mL。用之前將藥液加熱至38～40 ℃，用無菌注射器抽吸藥液，緩慢仔細沖洗會陰、肛周皮膚，沖洗面積大于患處皮膚，確保藥液充分與皮膚接觸，在藥液干后再采用半透膜敷料進行貼敷，貼敷方法同常規(guī)治療組。連續(xù)治療觀察2 周。
1.3 觀察指標 （1）IAD 發(fā)生率與發(fā)生時間：患者進入ICU 后發(fā)生IAD 的例數(shù)，以及患者進入ICU 后至IAD出現(xiàn)的時間。（2）IAD 嚴重程度：參考文獻[2]分為輕度、中度、重度。輕度：患處皮膚干燥、完整，無水泡，輕微發(fā)紅，邊界不清，觸診皮溫較正常稍高，患者自訴有輕微痛感或灼燒感；中度：患處皮膚小面積缺損，皮膚顏色偏紅或深紅，皮膚發(fā)亮濕潤伴水泡，伴點狀滲液、出血，患者自訴疼痛感明顯；重度：患處皮膚缺損嚴重，皮膚顏色深紅色黃白色或紫色，缺損皮層可見滲液、滲血。（3）IAD 愈合時間：發(fā)生IAD 至治愈的時間。（4）療效判定：參考文獻[8-9]內(nèi)容制定，包括痊愈、有效、無效。痊愈：皮膚癥狀完全消失，無明顯瘙癢；有效：皮膚紅斑、水腫、潮濕范圍縮小，瘙癢與其他癥狀有所減輕；無效：未達到上述標準?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2 護理
2.1 兩組患者IAD 發(fā)生率與發(fā)生時間的比較 聯(lián)合治療組IAD 發(fā)生率低于常規(guī)治療組，發(fā)生時間長于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表1。
表1 兩組IAD發(fā)生率與發(fā)生時間的比較
2.2 兩組患者IAD 嚴重程度的比較 聯(lián)合治療組IAD輕度、中度例數(shù)多于常規(guī)治療組，重度例數(shù)少于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。
表2 兩組患者IAD嚴重程度的比較[例（%）]
2.3 兩組患者療效與愈合時間的比較 聯(lián)合治療組愈合時間短于常規(guī)治療組，總有效率高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。
表3 兩組患者療效與愈合時間的比較
3 小結(jié)
目前國內(nèi)外專家共識均強調(diào)，對于IAD 的預防首要環(huán)節(jié)是及早發(fā)現(xiàn)與去除誘因，然后對高危易感人群的界定與預防護理，皮膚的清潔與干燥是預防與處理IAD 的主要措施[10]。當前臨床上認為，當患者處于大便失禁、尿失禁或二便失禁的情況下，應每日進行皮膚風險評估，而高危人員應提升皮膚風險評估頻率。目前國內(nèi)的研究重點多集中于降低壓力性損傷等皮膚損傷[11-12]，而對于IAD 不僅缺乏相關的評價體系，認知也較為缺乏，IAD 的發(fā)生不僅會增加壓瘡發(fā)生率，還增加患者感染風險，延長住院時間，對患者身心都造成較為嚴重的影響。當前臨床治療IAD 多依據(jù)清潔、潤膚與使用皮膚保護劑的程序化方案，皮膚保護膜主要成分是丙烯酸粘劑與聚氨酯，不僅避免了粘膠二次傷害皮膚，在應用后還可保護皮膚免受二便刺激[13]。皮膚保護膜的應用雖能夠降低IAD 的發(fā)生率，延緩發(fā)生時間，但僅能促進受傷皮膚的修復，在減輕IAD 嚴重程度與縮短治療周期方面效果并不明顯。
本研究中所收治的患者均來源于重癥醫(yī)學科，其平均年齡都較大，全身感知覺功能較差，皮膚的屏障功能較低，又因白蛋白的缺失與水腫等原因，存在較高的IAD 發(fā)生風險。IAD 屬中醫(yī)學“濕瘡”范疇，病因多為久病臥床，素體本虛，經(jīng)脈血行不暢，皮膚腠理稀疏，衛(wèi)外不固，因遭受二便反復浸漬，濕熱之邪入侵，留滯于肌膚腠理，蘊久化熱，氣血瘀滯，甚則熱盛肉腐。應以清熱利濕、消腫止痛為治療大法，輔以祛風止癢。濕瘡洗劑為本院自制協(xié)定方，方由馬齒莧、地膚子、莪術、皂角刺、木賊、大青葉、白礬、赤芍、苦參、白鮮皮10 味中藥組成。其中苦參清熱、燥濕、殺蟲，白鮮皮清熱燥濕、祛風解毒，共為君藥；馬齒莧清熱解毒、散血消腫，地膚子清熱利濕，白礬燥濕收斂、殺蟲解毒，共為臣藥；莪術行氣破血、消積止痛，赤芍行瘀止痛、涼血消腫，皂角刺搜風、拔毒、消腫、排膿、殺蟲，大青葉清熱解毒、涼血止血，共為佐藥；木賊疏風、散熱、解肌，引藥入肺經(jīng)為使藥。諸藥合用，共湊清熱燥濕、涼血解毒、散瘀消腫、祛風止癢之效，常應用于皮膚炎癥、瘙癢、潮紅、赤腫、糜爛、滲出及肛門外陰濕疹、體癬、腳癬等癥?，F(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，馬齒莧可從修復皮膚角質(zhì)層屏障功能、止癢、抗炎、抑菌和調(diào)節(jié)免疫等多途徑發(fā)揮治療急性濕疹的作用[14]；白鮮皮-地膚子[15]治療瘙癢癥具有多成分、多靶點、多通路的作用機制；莪術具有調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛抗炎、抑菌、抗病毒、抗氧化等作用[16]；大青葉具有抗菌、抗內(nèi)毒素、抗炎等藥理活性[17]；赤芍有抗炎作用，苦參具有抗菌、抗病毒、抗氧化、抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等功效[18]；抗炎、抗真菌、止血、神經(jīng)保護以及抗氧化等藥理作用[19]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組IAD 發(fā)生率低于常規(guī)治療組，發(fā)生時間長于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；聯(lián)合治療組IAD 輕度、中度例數(shù)多于常規(guī)治療組，重度例數(shù)少于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組愈合時間短于常規(guī)治療組，總有效率高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），提示濕瘡洗劑聯(lián)合半透膜敷料在IAD 高危患者中應用效果優(yōu)于半透膜敷料，能夠降低IAD 的發(fā)生率，延長發(fā)生時間，降低IAD 嚴重程度，縮短愈合時間，提升治療效果。但本研究也存在樣本量較小的問題，后期可擴大樣本量，利用PAT 篩選出更多高?；颊撸M一步探究濕瘡洗劑在IAD 防治中的作用機制。
綜上所述，濕瘡洗劑聯(lián)合半透膜敷料在IAD 高?；颊咧袘眯Ч麅?yōu)于半透膜敷料，能夠降低IAD 的發(fā)生率，延長發(fā)生時間，降低IAD 嚴重程度，縮短愈合時間，提升治療效果。
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