應用新生兒呼吸評分指導無創(chuàng)高頻振蕩通氣序貫時機對肺炎合并呼吸衰竭患兒撤機后療效的影響研究

作者簡介：孫婷婷，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：新生兒科疾病的診治。

【摘要】目的 探討新生兒呼吸評分指導無創(chuàng)高頻振蕩通氣（NHFOV）序貫時機對肺炎合并慢性呼吸衰竭患兒撤機后療效、炎癥因子、血氣指標水平的影響。方法 回顧性分析2017年5月至2019年5月期間收治的90例肺炎合并呼吸衰竭患兒的臨床資料，根據(jù)患兒是否應用新生兒呼吸評分分為經(jīng)驗組（45例，未使用，僅根據(jù)患兒的具體臨床指征和癥狀使用NHFOV）、評分組（45例，應用新生兒呼吸評分指導NHFOV）。比較兩組患兒臨床指標，治療前與治療后12 h血氣指標與炎癥因子水平，以及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

結果 與經(jīng)驗組比，評分組患兒治療72 h后有效率升高，撤機失敗率降低，住院時間、通氣時間縮短；與治療前比，治療后12 h兩組患兒吸入氧濃度（FiO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）水平均降低，評分組均低于經(jīng)驗組，而血氧飽和度（SpO2）及血清白細胞介素-10（IL-10）水平升高，評分組均高于經(jīng)驗組（均P<0.05）。治療期間兩組患兒上氣道阻塞、顱內出血、鼻中隔損傷、下呼吸道感、氣漏等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。結論 新生兒呼吸評分可有效指導NHFOV序貫時機，從而改善肺炎合并呼吸衰竭患兒呼吸功能，減輕炎癥反應，調節(jié)血氣指標，最終降低死亡風險，提高撤機成功率，且安全性良好。

【關鍵詞】呼吸評分 ; 無創(chuàng)高頻振蕩通氣 ; 序貫時機 ; 肺炎 ; 呼吸衰竭 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R722.13+5【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0069.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.023

新生兒肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由于疾病起病急、進展快，且新生兒自身防御能力較差，極易發(fā)展為呼吸衰竭，從而損傷肺泡毛細血管內膜，引起肺組織水腫，最終引發(fā)肺泡部分實性病變，嚴重危及患兒生命安全。肺炎合并呼吸衰竭患兒往往需要接受有創(chuàng)機械通氣治療，但存在壓力傷、容量傷等，易導致呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良，故而盡快拔出氣管插管，并降級為無創(chuàng)呼吸機支持對于患兒的預后至關重要。無創(chuàng)高頻振蕩通氣（NHFOV）是通過將穩(wěn)定的振蕩壓力波作用于患兒肺部從而產(chǎn)生呼吸支持作用，其治療效果已在極低出生體質量兒、胎糞吸入綜合征患兒中得到證實[1]，但是關于其運用時機選擇方法還未得到論證。根據(jù)醫(yī)師個人經(jīng)驗選擇序貫時機往往帶有一定的主觀性，導致不同醫(yī)師治療出現(xiàn)不一樣的治療效果。吳潔等[2]研究通過回顧性分析結果證實，加拿大重危新生兒急癥監(jiān)護（ACoRN）指南中的呼吸評分可有效預測新生兒發(fā)生呼吸疾?。ǚ窝?、新生兒呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入性綜合征等）的風險，以其作為指導NHFOV序貫時機的依據(jù)，或可提高新生兒肺炎持續(xù)氣道正壓通氣的治療效果，同時指導醫(yī)師是否需要給予新生兒輔助通氣。但目前臨床相關研究報道較為少見，基于此，本研究旨在探討新生兒呼吸評分指導NHFOV序貫時機對肺炎合并慢性呼吸衰竭患兒撤機后療效、炎癥因子、血氣指標水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年5月期間收治的90例肺炎合并呼吸衰竭患兒的臨床資料，根據(jù)患兒是否應用新生兒呼吸評分分為經(jīng)驗組（45例）、

評分組（45例）。經(jīng)驗組患兒中男性27例，女性

18例；胎齡36～40周，平均（37.79±1.63）周；出生體質量2 700～3 600 g，平均（3 139.79±392.63） g；經(jīng)陰道產(chǎn)26例，剖宮產(chǎn)19例。評分組患兒中男性26例，女性19例；胎齡36～40周，平均（37.54±1.45）周；出生體質量2 600～3 700 g，平均（3 130.54±389.45） g；經(jīng)陰道產(chǎn)28例，剖宮產(chǎn)17例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》 [3]與《實用新生兒學（第4版）》 [4]中關于肺炎、呼吸衰竭的診斷標準；⑵主要癥狀為中心性發(fā)紺、呼吸加快（呼吸頻率

>60次/min），伴隨呼吸窘迫，或者存在慢而不規(guī)則的呼吸，難治性的呼吸暫停。排除標準：⑴先天性的心臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾?。虎瓢殡S支氣管擴張、支氣管哮喘等引起喘息、呼吸困難癥狀的呼吸道疾病。本研究經(jīng)淮安市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患兒均予給予抗感染、吸痰、多巴胺等常規(guī)方式維持機體有效循環(huán)，并維持內環(huán)境溫度和心肺功能，并依次進行口氣管插管、高頻振蕩通氣。經(jīng)驗組患兒則需根據(jù)患兒臨床癥狀改善情況、血氣指標及時調整呼吸機各參數(shù)，當患兒臨床癥狀顯著改善，且血氣指標恢復至正常范圍時則可撤去呼吸機，并改為NHFOV。而評分組患兒需根據(jù)加拿大ACoRN指南中的呼吸評分[5]指導無創(chuàng)高頻振蕩通氣貫序通氣，即轉為NHFOV前需評估患兒呼吸評分，包括吸氣性凹陷、需氧、呼吸頻率、呻吟、聽診呼吸音、早產(chǎn)6項內容，每項內容分值為2分，總分值為12分，評分越高呼吸癥狀越重，總分低于8分者可直接轉為NHFOV；高于8分者需先采用高頻震蕩通氣（HFOV）確保平均氣道壓低于8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度（FiO2）<0.3，血氧飽和度（SpO2）維持90%及以上水平時則可拔除氣管插管，并轉為NHFOV。

NHFOV設定參數(shù)初始參數(shù)以及調節(jié)模式：FiO2在原有的基礎上增加5%～10%即可，平均氣道壓則增加3～5 cmH2O，保持頻率維持在6～12 Hz范圍及振幅為平均氣道壓的3倍左右即可。失敗評估：⑴平均氣道壓>14 cmH2O，或者動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑵出現(xiàn)嚴重呼吸暫停，24 h內出現(xiàn)次數(shù)超過6次，或者超過2次的經(jīng)復蘇囊正壓通氣，以上任一情況出現(xiàn)則為治療失敗，需立即氣管插管[6]。撤機標準：FiO2<0.3，平均氣道壓<6 cmH2O，且患兒SpO2維持90%及以上水平，則可根據(jù)實際情況直接撤機或變?yōu)楦吡髁勘菍Ч芙o氧。

1.3 觀察指標 ⑴臨床指標。治療72 h后進行療效評價。有效：呻吟、紫紺、呼吸困難等癥狀消失，血氣指標均恢復至正常水平，可順利撤機；無效：臨床病癥、血氣指標改善不明顯，需繼續(xù)使用呼吸機進行輔助呼吸[4]。有效率=（有效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。并統(tǒng)計72 h內的撤機失敗率、應用肺表面活性物質（PS）情況及住院時間、通氣時間。當患兒出生后需使用氣管插管或出生后存在呼吸窘迫綜合征，且無創(chuàng)機械通氣效果不佳時，需使用PS。⑵血氣指標。采用血氣分析儀（美國ITC公司，型號：IRMA TRUPOINT）監(jiān)測兩組患兒治療前、NHFOV治療后12 h的FiO2、PaCO2、SpO2。⑶炎癥因子。采集兩組患兒治療前、治療后12 h外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉速離心20 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-10（IL-10）水平。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計治療期間患兒出現(xiàn)上氣道阻塞、顱內出血、鼻中隔損傷、下呼吸道感、氣漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，治療前后比較行配對t檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床指標比較 與經(jīng)驗組比，評分組患兒治療72 h后有效率升高，撤機失敗率降低，住院時間、通氣時間縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），而兩組應用PS情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患兒血氣指標比較 與治療前比，治療后12 h兩組患兒FiO2、PaCO2均降低，評分組均低于經(jīng)驗組；而SpO2升高，評分組高于經(jīng)驗組，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒炎癥因子水平比較 與治療前比，治療后12 h兩組患兒血清CRP、IL-1β水平均降低，評分組均低于經(jīng)驗組；而血清IL-10水平升高，評分組高于經(jīng)驗組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間兩組患兒上氣道阻塞、顱內出血、鼻中隔損傷、下呼吸道感、氣漏等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均 P>0.05），見表4。

3 討論

新生兒免疫抵抗力弱，肺功能發(fā)育不完全，容易發(fā)生肺炎，而合并呼吸衰竭是肺炎發(fā)生的較為常見的并發(fā)癥，會明顯增加肺炎患兒死亡風險。無創(chuàng)高頻振蕩通氣是臨床常用治療方法，但序貫時機并未形成標準，序貫時間不同會導致臨床療效差異較大，因此早期評估病情惡化風險，指導確定序貫時機具有重要意義。

ACoRN評分是基于吸氣性凹陷、需氧、呼吸頻率、呻吟、聽診呼吸音、早產(chǎn)等6項指標形成的評分方法，可準確評估患兒呼吸癥狀，指導臨床醫(yī)師篩選高危人群，及時開展無創(chuàng)高頻振蕩通氣治療[7]。NHFOV通過較低的FiO2及氣道壓力維持患兒目標血氧，有利于肺泡復張、氧合功能改善，進而減少患兒呼吸暫停次數(shù)，降低插管風險，從而有利于疾病預后。由于不同呼吸狀態(tài)的患兒接受NHFOV時，療效差異顯著，MUKERJI等[8]研究發(fā)現(xiàn)，NHFOV在用于無創(chuàng)通氣模式失敗后的營救性治療或者有創(chuàng)機械通氣拔管后的呼吸支持過程中發(fā)現(xiàn)盡管均可顯著降低減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)和氣管插管次數(shù)，維持目標SpO2的FiO2，但是其呼吸功能改善情況、高危兒氣管插管風險存在一定程度的差異。本次研究中，評分組患兒采用ACoRN呼吸評分則是有利于醫(yī)護人員進一步了解新生兒呼吸窘迫程度，幫助經(jīng)驗不足的醫(yī)生針對性地采取正確的呼吸支持方式，合理采用呼吸支持、機械通氣或者插管等操作進行緊急處理，改善患兒呼吸狀況，同時反復多次評估，利于及時、準確地掌握病情變化從而有利于NHFOV的開展，進一步提高NHFOV通氣效率，縮短住院時間，有利于疾病預后[9]。YUAN等[10]發(fā)現(xiàn)，在NHFOV過程中通過調控頻率下潮氣量、平均動脈壓、分鐘通氣量等參數(shù)，可有效增加撤機成功率和降低氣管插管風險。本次研究根據(jù)以往文獻報道值設置平均動脈壓、FiO2、頻率及振幅等參數(shù)，最終整體撤機成功率在90%左右，可顯著改善PaCO2和氧合，進一步增加撤機成功率。本研究結果顯示，與經(jīng)驗組比，評分組患兒治療后總體有效率升高，撤機失敗率降低，住院時間、通氣時間縮短，兩組各項并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這表明ACoRN呼吸評分可有效指導NHFOV的序貫時機，從而提高通氣效果，有利于預后，降低患兒死亡風險，且安全性良好。

患兒發(fā)生肺炎時，其局部氣道防御系統(tǒng)則會受到損害，從而破壞氣道纖連蛋白的保護功能，進而有利于細菌吸附于氣道上皮黏膜，激活免疫系統(tǒng)，自然殺傷（NK）細胞、單核細胞等細胞被激活，釋放大量促炎因子，如

IL-1β、CRP等，而輔助性T淋巴細胞則被抑制，導致抗炎因子，如IL-10呈現(xiàn)低表達[11]。異常炎癥反應會損傷呼吸功能，肺組織無法有效排出CO2，破壞酸堿平衡，導致呼吸困難，故而血氣指標異常。由于肺泡表面張力降低，氧氣交換能力極差，導致回心后機體循環(huán)的血氧水平極低，從而引起患兒出現(xiàn)嚴重缺氧狀況，此時必須快速建立穩(wěn)定的呼吸通道，以保證氧氣可順利進入患兒肺部。與臨床經(jīng)驗相比，通過ACoRN呼吸評分更能準確評估患兒重度呼吸窘迫程度[12]。在ACoRN呼吸評分的指導下合理確定NHFOV序貫治療時機，可及時改善機體缺氧狀況；待患兒生理狀況穩(wěn)定后開展NHFOV，由于其疊加了壓力振蕩功能，可保證高效維持性的氧氣輸送，一方面可有效沖洗上呼吸道死腔，促進CO2的排出和減少容量傷、壓力傷；另一方面，可激活甲狀旁腺激素 - 過氧化物酶體，從而發(fā)揮肺保護作用機制和主動呼氣功能，有利肺組織發(fā)育和增強肺部防御能力，降低細菌感染風險和呼吸道上皮細胞損傷風險，從而改善炎癥因子的表達，故也可改善患兒呼吸功能[13]。本次研究結果顯示，與經(jīng)驗組比，治療后評分組患兒FiO2、PaCO2、血清IL-1β、CRP水平降低，SpO2、血清IL-10升高，這表明ACoRN呼吸評分指導NHFOV序貫時機可有效發(fā)揮呼吸支持作用，改善患兒呼吸功能，減輕炎癥反應。

綜上，新生兒呼吸評分可有效指導NHFOV序貫時機，從而改善肺炎合并呼吸衰竭患兒炎癥因子和呼吸功能，最終降低死亡風險和提高撤機成功率，有利于改善疾病預后，安全性良好。但本研究目前相關研究報道較少，后續(xù)可擴大樣本量進行深入分析，為今后臨床治療新生兒相關疾病提供更準確的參考價值。

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