脊源性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制及非藥物療法研究概況

★ 胡曉穎 雷婷 李燕婷 施茵（.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院 上海 0008；.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 00；.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 0000）

痛經(jīng)是指在行經(jīng)前后或者月經(jīng)期間出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，同時伴有腰酸乏力或頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹瀉甚至?xí)炟实劝Y狀的一種常見的婦科疾?。?］。該病根據(jù)有無器質(zhì)性病變，分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)即功能性痛經(jīng)，是指初潮時已經(jīng)出現(xiàn)了痛經(jīng)的情況，并無器質(zhì)性病變；繼發(fā)性痛經(jīng)多由盆腔器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、宮頸管狹窄等引起［2］。

近年來，有研究與臨床試驗發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與骶髂關(guān)節(jié)和骨盆解剖異常存在關(guān)聯(lián)性，繼而認(rèn)為脊源性痛經(jīng)為1 種特殊的合并骶髂關(guān)節(jié)錯位的原發(fā)性痛經(jīng)［3-5］。目前西醫(yī)治療痛經(jīng)，以非甾體抗炎藥及復(fù)方避孕藥為主，雖然能有效緩解疼痛，但不可避免地產(chǎn)生各種副作用，且不能根治疾?。?］。中醫(yī)認(rèn)為該病屬“經(jīng)行腹痛”范疇，與沖、任、胞宮關(guān)系密切，主要病機(jī)為不通則痛或不榮則痛［7］。中醫(yī)學(xué)治療痛經(jīng)，常采用針灸、推拿、電針或聯(lián)合療法等非藥物治療，這類方法的優(yōu)點是副作用小且復(fù)發(fā)率較低，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用［8］。

1 脊源性痛經(jīng)相關(guān)結(jié)構(gòu)的生理解剖學(xué)

1.1 子宮、骨盆的生理解剖學(xué)

子宮是一個前面扁平、后面稍凸出的空腔器官，似一個倒置的梨形在骨盆腔的中央，分為子宮體、子宮底、子宮角和子宮頸。子宮體壁的組織結(jié)構(gòu)從外至內(nèi)依次為漿膜層（臟腹膜）、肌層、黏膜層（子宮內(nèi)膜），借圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、宮骶韌帶以及骨盆底肌和筋膜的支托得以維持正常位置。與子宮血供關(guān)系最密切的是子宮動脈，子宮動脈為髂內(nèi)動脈前干的分支，在腹膜后沿著骨盆側(cè)壁向下向前行，經(jīng)過闊韌帶基底部、宮旁組織到達(dá)子宮的外側(cè)，在約距宮頸內(nèi)口水平2 cm 處橫跨輸尿管而達(dá)子宮側(cè)緣，又在陰道上宮頸部分為上下2 支：上支較粗，沿著子宮上緣迂曲上行，稱為子宮底支（分布于子宮底部）、卵巢支（與卵巢動脈末梢吻合）以及輸卵管支（分布于輸卵管）；下支較細(xì)，分布于宮頸及陰道上部，稱為宮頸-陰道支［9-10］。

骨盆由骶骨、雙側(cè)髖骨（髂骨、坐骨和恥骨）組成，它是連接軀體上下的樞紐，也是人體中軸的座基。當(dāng)人體站立時，體重從第五腰椎往下傳至骶骨，再經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)分力于左右髂骨到達(dá)髖關(guān)節(jié)，再經(jīng)雙下肢傳導(dǎo)至地面；當(dāng)人體處于坐姿時，經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)分傳至兩側(cè)髂骨、恥骨和坐骨部；當(dāng)人體活動時，腰骶關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)成為脊柱和下肢聯(lián)系的樞紐，是重力分配的主要環(huán)節(jié)；當(dāng)人步行時，骨盆隨著左右下肢移動而旋轉(zhuǎn)扭動，協(xié)調(diào)身體。盆腔內(nèi)有很多臟器如泌尿器官、生殖器官、結(jié)腸、子宮等，當(dāng)骨盆出現(xiàn)異常時，可能損傷自主功能系統(tǒng)，從而引起盆腔內(nèi)臟器功能發(fā)生障礙［11］。

1.2 脊柱的生理解剖學(xué)

脊柱位于人體背部中央，由7 塊頸椎、12 塊胸椎、5 塊腰椎、1 塊骶骨和1 塊尾骨所組成，是人體承上啟下的樞紐，它既是頭的支持者，又是人體軀干的中軸，而且參與胸腔、腹腔和盆腔的構(gòu)成，具有骨架支撐、安全保護(hù)、運(yùn)動平衡以及神經(jīng)傳導(dǎo)中樞等作用［12］。

骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，是骨盆中一個關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整但活動范圍微小的能動關(guān)節(jié)，呈耳狀面，通過不平的關(guān)節(jié)面的凹陷及隆起相互咬合得以穩(wěn)定，又借骶髂前后韌帶、骶髂間韌帶使穩(wěn)定性得以加強(qiáng)，一般不會輕易出現(xiàn)錯縫。坐骨神經(jīng)和股后皮神經(jīng)的神經(jīng)束緊貼在骶髂關(guān)節(jié)的前側(cè)，梨狀肌附著于骶骨中段外側(cè)沿，坐骨神經(jīng)從梨狀肌下方穿過；部分交感神經(jīng)是由腰骶椎旁前側(cè)下行于S2-4 發(fā)出的副交感神經(jīng)組成神經(jīng)叢，支配降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸和泌尿生殖器官［13］，所以當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)錯位或出現(xiàn)損傷時會導(dǎo)致盆腔臟器功能紊亂。

2 脊源性痛經(jīng)與脊柱解剖結(jié)構(gòu)異常的相關(guān)性

盆腔內(nèi)的神經(jīng)由腰叢、骶叢和自主神經(jīng)系統(tǒng)腹下叢的交感神經(jīng)叢構(gòu)成［14］。腰叢位于腰大肌深面，在腰椎橫突之前，由L1-3 神經(jīng)前支和L4 神經(jīng)前支的一部分構(gòu)成，分支有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)等。骶叢貼于后外側(cè)壁，位于骶前孔外側(cè)，梨狀肌前方，髂內(nèi)動脈后方，由腰骶干L4-5 以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成，分支有臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)等。盆部交感干位于骶骨盆面，骶前孔的內(nèi)側(cè)，由4 對骶交感干神經(jīng)節(jié)和1 個尾交感神經(jīng)節(jié)及其節(jié)間支組成。骶部交感神經(jīng)干的節(jié)前纖維經(jīng)交通支在交感干內(nèi)下降至骶神經(jīng)節(jié)，在節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元后，以交通支達(dá)到骶神經(jīng)和尾神經(jīng)［15］。骨盆移位可致骶部交感神經(jīng)受刺激，引起生殖系統(tǒng)病變。自主神經(jīng)系統(tǒng)骶部的節(jié)前纖維來自骶髓2、3、4 節(jié)段灰質(zhì)前外側(cè)柱的細(xì)胞，之后經(jīng)過這些神經(jīng)的前根和盆叢止于盆腔臟器之壁。

總而言之，盆叢神經(jīng)能夠調(diào)節(jié)盆腔臟器，一旦盆叢神經(jīng)出現(xiàn)異常，相對應(yīng)的盆腔臟器也可受到影響。盆叢神經(jīng)是腰段脊神經(jīng)的分支，而腰段脊神經(jīng)從腰椎間孔分出，如果患者腰椎椎體有錯位，就可擠壓到相應(yīng)的脊神經(jīng)根，使盆腔神經(jīng)功能紊亂，產(chǎn)生神經(jīng)－內(nèi)分泌反射，釋放一系列遞質(zhì)，使子宮強(qiáng)烈收縮［16］，產(chǎn)生疼痛，病程過久則會出現(xiàn)盆腔生殖器官器質(zhì)性病變和免疫力下降的現(xiàn)象。

3 脊源性痛經(jīng)的致病機(jī)理

當(dāng)機(jī)體受到一些致病因素如受涼、外傷、炎癥等影響時，引起腰骶椎、骶尾關(guān)節(jié)輕微移位或梨狀肌腫脹、疼痛，可刺激盆交感神經(jīng)叢或生殖神經(jīng)相關(guān)分支。使支配子宮的交感神經(jīng)長期處于興奮狀態(tài)，在月經(jīng)前期或經(jīng)行前后使子宮平滑肌及盆腔周圍的組織緊張度增高，血管充血，子宮內(nèi)膜螺旋動脈痙攣收縮，子宮及附件血流不暢或痙攣，經(jīng)血外流受阻而產(chǎn)生疼痛，或因傳出信息紊亂引起中樞性神經(jīng)痛，內(nèi)臟神經(jīng)受壓或刺激引起神經(jīng)－內(nèi)分泌反射，導(dǎo)致痛經(jīng)，當(dāng)這些脊柱源性紊亂或者錯位得到糾正時，疼痛則會明顯緩解［17］。

4 中醫(yī)學(xué)對脊源性疾病的認(rèn)識

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就明確了對脊源性疾病的治療，認(rèn)為“督脈生病治督脈，治在骨上”“令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛”。明確指出可以通過調(diào)整脊椎關(guān)節(jié)、針刺配合手法按壓穴位等治療督脈的病變。

督脈在人體背部正中，與手足三陽經(jīng)脈交于大椎，總督全身陽經(jīng)之氣，又稱“陽脈之?！?。《氣府論》中明確指出脊椎旁開十五穴是“督脈氣所發(fā)”；《素問·脈要精微論》曰：“背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！奔怪淖藙莶涣紩绊懪K腑的生理功能［18］；《針灸甲乙經(jīng)》中還明確指出內(nèi)臟疾病與脊柱督脈及足太陽膀胱經(jīng)有關(guān)，且點明了具體穴位與之對應(yīng)的關(guān)系。后世醫(yī)家多采用推拿、膏貼、藥熨等各種中醫(yī)外治法治療脊源性疾病。

5 非藥物療法在脊源性痛經(jīng)中的應(yīng)用

治療脊源性痛經(jīng)的非藥物療法主要有整脊、針灸推拿、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、熱療、運(yùn)動療法等。這些非藥物療法經(jīng)過臨床實踐證明其治療脊源性痛經(jīng)療效肯定，不僅成本低、副作用小，而且可以降低患者對藥物的依賴，值得大力推廣應(yīng)用。

5.1 整脊療法

整脊療法又稱按脊療法，主要是基于生物力學(xué)理論，從脊柱動態(tài)力學(xué)平衡角度剖析脊柱與疾病之間的聯(lián)系。通過糾正錯亂的解剖位置、恢復(fù)動態(tài)平衡、調(diào)整紊亂的生物信息，使神經(jīng)沖動正常傳遞至身體各個部位，促使脊柱氣血調(diào)暢、筋骨平衡，從而減輕肌肉骨骼疾病的相關(guān)癥狀，治療重點為骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的調(diào)整［19-20］。主要操作手法有推拿理筋法、懸吊牽引法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、斜扳復(fù)位法以及過伸過屈法。臨床上當(dāng)痛經(jīng)患者無器質(zhì)性病變且經(jīng)婦科治療效果不明確時，可考慮從脊柱方面入手，此類痛經(jīng)患者觸診往往有腰肌緊張或骨盆關(guān)節(jié)錯位體征等，醫(yī)生可以通過放松脊柱及骶髂關(guān)節(jié)附近肌肉、點穴、最后對患者實施整脊推拿或通過腰椎斜扳法調(diào)整患者的腰椎，進(jìn)而調(diào)整脊柱的紊亂。從而緩解痛經(jīng)患者的癥狀與體征，經(jīng)臨床觀察證明應(yīng)用該療法治療痛經(jīng)的VAS 評分均優(yōu)于其他治療且復(fù)發(fā)較少［21-22］。

5.2 針灸推拿

針灸、推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，具有安全有效便捷的特點。針灸治療可以調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)、氣血運(yùn)行、調(diào)節(jié)免疫功能，推拿治療以手法刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，可以起到通經(jīng)活絡(luò)、止痛的效果。張紅參等［4］采用巨刺調(diào)骨盆法治療脊源性痛經(jīng)，通過與空白組與藥物組對比發(fā)現(xiàn)，巨刺組的臨床療效、治療后病情分度以及骶髂關(guān)節(jié)錯動指數(shù)均有明顯改善，證實針刺能促進(jìn)盆腔氣血的運(yùn)行，糾正錯亂的骶髂關(guān)節(jié)。有學(xué)者對近年來國內(nèi)外采用推拿療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示推拿療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的療效優(yōu)于藥物療法［23］。

5.3 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是一種基于“閘門控制理論”的無創(chuàng)傷的、在人體皮膚表面放置電極、以微弱電流脈沖激活人體外周神經(jīng)纖維的非侵入式鎮(zhèn)痛療法［24］。主要是通過控制疼痛通路的閘門、降低毛細(xì)血管通透性、緩解肌肉痙攣狀態(tài)有效緩解患者疼痛，可廣泛應(yīng)用于各種疼痛性疾病。通過臨床隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，TENS 通過皮膚刺激，可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張，從而減少子宮及附件缺血和子宮肌肉收縮，有效減輕女性的痛經(jīng)程度［25-27］。

5.4 熱療法

熱療是一種物理治療手段，通過物理能量加熱人體全身或局部，使組織溫度上升到有效治療的溫度并維持一定時間，在治療痛經(jīng)這種慢性疼痛時，通過刺激血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，對盆腔臟器產(chǎn)生熱效應(yīng)，從而舒張血管平滑肌、緩解子宮痙攣，提高患者痛閾，從而有效減輕痛經(jīng)患者疼痛［28-30］。有Meta 分析和臨床試驗表示，在臨床治療時，相比于未加熱的安慰劑或鎮(zhèn)痛藥，熱療不僅使患者的疼痛評分逐漸降低，有效改善了疼痛癥狀，而且安全性能高，方便使用［31-34］。

5.5 運(yùn)動療法

經(jīng)國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，通過瑜伽體式如棒式、坐姿前彎、蝴蝶式、兔式、蛇式等的練習(xí)，能夠作用于人體肌肉骨骼，加強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)腰腹部、盆腔、子宮等臟器組織的血液循環(huán)。其不僅可以增強(qiáng)患者體質(zhì)，還能夠有效緩解四肢厥冷等癥狀，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡，從而減輕痛經(jīng)程度或者消除痛經(jīng)［35-37］。

6 結(jié)語

脊源性痛經(jīng)是一種特殊類型的原發(fā)性痛經(jīng)，其發(fā)病與子宮、骨盆以及脊柱的生理解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常有明顯的關(guān)聯(lián)性。當(dāng)正常的脊椎關(guān)節(jié)受到致病因素影響出現(xiàn)關(guān)節(jié)錯位時，可擠壓相對應(yīng)的脊神經(jīng)根，使得神經(jīng)－內(nèi)分泌出現(xiàn)紊亂，引發(fā)患者出現(xiàn)痛經(jīng)的癥狀。在臨床診療過程中，如果痛經(jīng)患者經(jīng)常規(guī)治療無明顯效果時，醫(yī)師可以考慮從脊柱方向入手，找準(zhǔn)正確病因后再對癥治療。采用常見的整脊推拿、運(yùn)動療法等非藥物療法進(jìn)行治療，不僅能很好地減輕患者痛經(jīng)程度，而且也能夠大大地提高其生活質(zhì)量。