王林基于調(diào)氣理論治療小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗

★ 杜瀟杰 王林（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300381）

咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的一種特殊亞型，以咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，通常在夜間和（或）凌晨發(fā)作，亦可因運(yùn)動或吸入冷空氣、花粉、刺激性氣味等而加重［1］。兒童是咳嗽變異性哮喘的高發(fā)人群，該病在我國兒童中的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，若不能給予有效的干預(yù)，1/3 的兒童會進(jìn)展為哮喘［2］?？人宰儺愋韵陌l(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗組胺藥等治療該病，存在治療效果不佳、長期用藥副作用明顯等不足［3］。王林從中醫(yī)調(diào)氣理論出發(fā)，根據(jù)小兒咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)及證型演變規(guī)律進(jìn)行分期治療，靈活辨證論治，臨證屢效，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗詳述如下。

1 病因病機(jī)

本病在中醫(yī)歸屬于“哮咳”“頑咳”等范疇，病因病機(jī)當(dāng)前尚無統(tǒng)一的闡述［4］。王師將本病病因病機(jī)總結(jié)為肺脾不足、外邪侵犯、氣機(jī)失調(diào)、宿根內(nèi)伏。他認(rèn)為咳嗽變異性哮喘小兒多為異稟體質(zhì)，素體肺脾虛弱，肺氣不足，則衛(wèi)外不固，易感外邪，脾氣不足，則生化無源，脾失健運(yùn)?！队卓瓢l(fā)揮》曰：“久嗽者……因于風(fēng)者……以漸而入于里。”說明外邪入里日久，致機(jī)體氣機(jī)逆亂與水液代謝失調(diào)，內(nèi)生濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物一并伏藏于體內(nèi)，形成伏邪。伏邪內(nèi)貯于肺，則肺絡(luò)瘀阻，肺失宣肅；潛伏于肝，則肝脈郁滯，肝失條達(dá)。值氣候驟變、調(diào)護(hù)不當(dāng)，伏邪遇感而發(fā)，在外之新邪和內(nèi)伏之風(fēng)、痰相互搏擊于氣道，肺氣上逆則陣咳不止?？梢娀純后w質(zhì)因素為該病內(nèi)在的病理基礎(chǔ)，外感邪氣是該疾病發(fā)作的重要誘因，氣機(jī)失調(diào)與內(nèi)蘊(yùn)之伏邪共為咳嗽變異性哮喘長期難愈和轉(zhuǎn)為哮喘的關(guān)鍵因素。

2 調(diào)氣是基本治療原則

中醫(yī)自古便有“治咳先治氣”之說，調(diào)氣理論包括補(bǔ)氣和行氣兩方面，意在將逆亂之氣恢復(fù)順調(diào)。王林認(rèn)為肺氣失調(diào)或其他臟腑氣機(jī)逆亂而間接導(dǎo)致的肺氣上逆為咳嗽的直接原因，應(yīng)重視調(diào)氣法在小兒咳嗽變異性哮喘治療中的突出作用，在辨明機(jī)體寒熱虛實的基礎(chǔ)上調(diào)理氣機(jī)。

2.1 發(fā)作期

2.1.1 宣降肺氣，理肺開閉 《傷寒明理論》曰：“肺主氣，形寒飲冷則傷之，使氣上而不下，逆而不收?！秉c(diǎn)明了肺主氣、司呼吸，肺失清肅，便可上逆而咳?？梢姀恼{(diào)理肺氣來治療小兒咳嗽變異性哮喘思路的重要性。王師認(rèn)為咳嗽變異性哮喘患兒素稟嬌弱，易為外邪侵襲，尤以風(fēng)寒邪氣為甚，寒主收引，易阻滯氣機(jī)，邪郁于肺，肺臟失于宣泄，則肺氣郁閉。王師根據(jù)小兒感邪后入里傳變迅速，極易導(dǎo)致肺竅不利這一病理特點(diǎn)，將理肺開閉作為小兒咳嗽變異性哮喘發(fā)作期的重要治則。組方選藥旨在速解閉郁之肺氣，“宣”“降”同用，以達(dá)效捷之目的。自擬麻杏平喘湯作為本病發(fā)作期治療的基礎(chǔ)方，并隨癥加減。麻杏平喘湯在三拗湯基礎(chǔ)上加桔梗、枳殼、紫蘇葉、枇杷葉、厚樸等而成，通過對多種藥物之間升降、寒熱、斂散之性的合理配伍、平衡協(xié)調(diào)，來恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降基礎(chǔ)功能。選藥精當(dāng)，無論寒證、熱證均可配伍應(yīng)用。方中麻黃宣肺，杏仁降氣，一宣一降，相反相成；桔梗、紫蘇葉可疏宣理肺；砂仁、半夏可溫中行氣；枇杷、厚樸可通降肺氣，由上，郁閉之肺氣可開、郁積之邪氣可散。

2.1.2 條達(dá)肝氣，肝升肺降 “五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，王師認(rèn)為咳嗽的病位雖在肺，但與諸臟腑密不可分。由于小兒肝常有余、肺常不足，易導(dǎo)致肝肺二臟氣機(jī)失和。首先，二者在生理上相互作用，肝升肺降，肝氣的升發(fā)依賴于肺氣肅降，肺氣肅降又借助于肝氣的升發(fā)。其次，二者在病理上亦相互影響。如果肝木升發(fā)太過，肝失暢達(dá)，易導(dǎo)致肺金潛降不及，肺氣宣降失調(diào)。因此，對于小兒咳嗽變異性哮喘而言，調(diào)節(jié)氣機(jī)關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)肝肺之間的氣機(jī)升降。治療小兒咳嗽變異性哮喘單純使用宣降肺氣法治療效果不佳者，可在理氣宣肺的基礎(chǔ)上，佐郁金、柴胡、木香以疏解肝氣。柴胡臨床多用醋制，不僅緩和柴胡升散之性，還可增其疏肝解郁的功效。木香其味辛，其氣溫，可向上疏散氣機(jī)，《本草分經(jīng)》對其記載其為“三焦氣分之藥，能升降諸氣……泄肺氣疏肝氣和脾氣”。郁金能行能散，既可理氣疏肝，又可化瘀和血。加入上述藥物肝臟氣機(jī)可復(fù)，肝肺升降協(xié)調(diào)，進(jìn)而推動全身臟腑功能的正常發(fā)揮。

2.2 緩解期

補(bǔ)氣亦是調(diào)氣重要的一環(huán)。《古今醫(yī)統(tǒng)》中有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”的說法。脾胃為后天之本，為營衛(wèi)氣血化生的重要臟器。補(bǔ)氣者，治療原則為虛則補(bǔ)其母，又因“脾土”生“肺金”，故主以培補(bǔ)脾胃之氣，補(bǔ)脾而強(qiáng)肺，固衛(wèi)以御外邪。王師緩解期緊扣扶正養(yǎng)脾、益氣固衛(wèi)這一關(guān)鍵治則，臨床擅用自擬方健脾固表湯加減治療。該方藥物組成為：黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、藿香、木香、砂仁、炒六神曲、凈山楂、當(dāng)歸、丹參、龍眼肉、山藥、薏苡仁。方中黃芪固表，補(bǔ)氣固衛(wèi)以御外邪；白術(shù)固里，健脾益氣，培土息風(fēng)，兩藥相伍，一可內(nèi)健脾胃，一可外固藩籬。老師強(qiáng)調(diào)“脾以運(yùn)為健”，脾胃貴在運(yùn)而不在補(bǔ)，過多使用補(bǔ)益之藥反而礙脾。山藥、太子參補(bǔ)氣生津，六神曲、山楂化食運(yùn)脾，于補(bǔ)益藥中酌加藿香、砂仁、木香等芳香之品，可疏達(dá)氣機(jī)、醒脾開郁。全方消補(bǔ)共用，使得健運(yùn)脾胃的療效更加顯著。

3 調(diào)氣不忘化痰活血

劉完素提出“治咳先治痰，治痰先治氣”的中醫(yī)理論，這說明“痰”與“氣”為咳嗽變異性哮喘致病的關(guān)鍵要素。王師認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)可導(dǎo)致氣血津液運(yùn)輸障礙，日久可形成痰濕與瘀血，內(nèi)外邪氣相合，則風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀阻滯氣道，上逆為咳，臨床治療要領(lǐng)在于將調(diào)氣之法與化痰、化瘀、祛風(fēng)等治法同時運(yùn)用。王師自擬麻杏化痰湯，該方組方思路上注重從上、中、下三焦祛痰，給痰邪以出路，痰爽氣通，咳嗽則平。杏仁在上可宣肺祛濕，陳皮、半夏在中可燥濕化痰，蜜枇杷葉、厚樸、萊菔子、葶藶子向下降氣消痰。《幼幼集成》曰：“大抵咳嗽屬肺脾者居多……脾主痰故也?！避蜍咭环矫娴瓭B利濕，使痰飲從小便而出，另一方面有培土生金之意，可絕生痰之源。諸化痰藥上、中、下三焦分泄，使痰飲無處停留。紫蘇葉疏肺利氣、桔梗宣肺化痰，合而用之，有氣順痰自消之意。日久肺絡(luò)瘀阻，王師臨證加入當(dāng)歸、丹參等活血之品，可收到意想不到的療效。

4 臨床醫(yī)案

患者李某，女，7 歲，2021 年4 月12 日初診。主訴：間斷咳嗽2 月余，加重3 d?；純? 個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，以晨起和夜間陣咳為主，予頭孢克肟口服后未見好轉(zhuǎn)，予孟魯司特鈉咀嚼片口服后咳嗽減輕。3 d 前因外出感受風(fēng)寒后咳嗽加重，未予特殊治療?，F(xiàn)癥：干咳，以晨起、夜間為主，鼻塞，咽癢、咽干、咽稍痛，無惡寒發(fā)熱，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈浮數(shù)。查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體I 度腫大，心肺聽診（-）。血常規(guī)及C 反應(yīng)蛋白結(jié)果：WBC 6.04×109/L，NEUT% 39.1，LYMPH% 51.4，CRP＜10 mg/L。 肺功能：MEF75 53%，MEF50 62%，MEF25 70%，MEF25-75 61%。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：哮咳（外寒內(nèi)熱證）。治以疏風(fēng)清熱、宣肺止咳，方選導(dǎo)師自擬方麻杏銀翹湯加減。方藥組成：蜜麻黃5 g，麩炒枳殼10 g，荊芥穗10 g，北柴胡10 g，紫花前胡10 g，厚樸10 g，百部10 g，連翹10 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，生石膏10 g，金銀花10 g，炙甘草6 g，薄荷6 g。共5 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚2 次溫服。2021 年4 月17 日二診：咳嗽明顯減輕，痰多，不易咳出，無鼻塞流涕，無咽癢咽干，舌淡、苔白膩，脈浮。查體：咽部不紅，雙側(cè)扁桃體（-），心肺聽診（-）。辨證為風(fēng)寒閉肺證，治以宣肺化痰、順氣止咳，方選麻杏平喘湯化裁。方藥組成：蜜麻黃5 g，炒苦杏仁10 g，桔梗10 g，麩炒枳殼10 g，紫蘇葉10 g，枇杷葉10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，瓜蔞10 g，浙貝母10 g，厚樸10 g，荊芥穗10 g，炒僵蠶10 g，葶藶子10 g，萊菔子10 g，清半夏6 g，炙甘草6 g。共5 劑，用法同上。2021 年4 月22 日三診：偶有晨起咳嗽，痰少，無咽干咽癢，納食差，食欲不佳，大便不成形，日2 次，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、舌苔白膩，脈滑數(shù)，辨證為肺脾氣虛，肺衛(wèi)不固證，治以健脾益氣、補(bǔ)氣固衛(wèi)，方選健脾固表湯化裁。方藥組成：黃芪15 g，太子參15 g，炒六神曲15 g，茯苓10 g，木香10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，凈山楂10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，龍眼肉10 g，懷山藥10 g，薏苡仁10 g，砂仁6 g，甘草6 g。7 劑，用法同上。藥后諸癥基本消失，復(fù)查肺功能：MEF75 75%，MEF50 81.8%，MEF25 90%，MEF25-75 85.5%。囑其適寒溫、防外感、勿貪冷飲，定期復(fù)查肺功能。隨訪1 年，咳嗽變異性哮喘一直未復(fù)發(fā)。

按：本案為王師動態(tài)治療小兒咳嗽變異性哮喘的典型病案。王師認(rèn)為小兒體稟純陽，邪氣極易入里化熱，臨床應(yīng)將明辨寒熱作為第一要義。該患兒初診時已有入里化熱之象，但熱邪不重，故及早投入麻杏銀翹湯，該方溫清有度，可宣透小兒體內(nèi)熱邪而不涼遏。若熱邪較重者，可調(diào)整石膏與麻黃用量，以調(diào)節(jié)方子寒熱，切記不可過度寒涼，以防郁閉肺氣，影響肺氣宣肅。小兒咳嗽變異性哮喘治療時應(yīng)根據(jù)寒熱轉(zhuǎn)化隨時調(diào)整治療方案。二診時病機(jī)已轉(zhuǎn)化為風(fēng)寒閉肺，當(dāng)選麻杏平喘湯加減，該方重在開宣肺氣，宣中有降，降中有宣。方中添僵蠶、荊芥等風(fēng)藥意在祛風(fēng)于外，加浙貝母、瓜蔞以理氣化痰，導(dǎo)肺中痰濁下行。藥證合拍，見效甚捷。三診時疾病病程進(jìn)入緩解期，王師指出該時期的治療非常關(guān)鍵，此時患兒肺氣郁邪已除，固本健脾不會閉門留寇，且可以有效提升機(jī)體御邪能力，減少發(fā)病次數(shù)。最后，小兒咳嗽變異性哮喘的預(yù)防調(diào)攝與治療同樣重要，如生冷瓜果及冰飲可傷及脾胃陽氣加重脾胃虛損，自應(yīng)不食，還應(yīng)注意生活中盡量避免接觸過敏原，加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉。只有養(yǎng)護(hù)與治療兼顧，食治與藥治并施，才能更好地改善患兒體質(zhì)，幫助小兒盡快恢復(fù)健康。