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    劉竹云從濕論治遺尿經驗

    2024-05-07 22:57:36王妍劉竹云山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院濟南5004煙臺市中醫(yī)醫(yī)院兒科山東煙臺64000
    江西中醫(yī)藥 2024年2期
    關鍵詞:桑螵蛸遺尿石菖蒲

    ★ 王妍 劉竹云(.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 濟南 5004;.煙臺市中醫(yī)醫(yī)院兒科 山東 煙臺 64000)

    遺尿又稱遺溺、尿床,是指5 周歲以上的小兒,在睡眠狀態(tài)下不自主排尿≥2 次/周,持續(xù)3 個月以上的一種病證[1],相當于西醫(yī)學的“兒童單癥狀性夜遺尿”。遺尿多發(fā)生于兒童時期,5~18 歲兒童發(fā)病率為7.88%~15.30%。雖然每年約有15%的遺尿患者可自然痊愈,但仍有0.5%~2%的患者遺尿癥狀可持續(xù)至成年期[2]。研究表明,長期反復夜間遺尿會不同程度影響患兒身心健康,給患兒造成巨大心理壓力,易導致患兒產生自卑、孤僻、自虐、厭學、恐懼集體生活等心理問題,給患兒的健康成長帶來不利影響[3]。

    劉竹云是山東省名中醫(yī)、山東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、煙臺市學科帶頭人、煙臺市名中醫(yī),從事多年兒科臨床,擅于運用中醫(yī)藥治療兒科疾病,并且對多種疾病有獨到見解。對于遺尿,劉師認為濕邪對遺尿有重要影響,臨床運用自擬止遺方加減以利濕健脾、固澀止遺,收效顯著。筆者有幸隨師學習,獲益匪淺,現(xiàn)將其從濕論治遺尿經驗整理如下。

    1 病因病機

    中醫(yī)對于遺尿的認識最早見于《黃帝內經》,在歷代文獻中也有所記載。古代醫(yī)家多認為其病位在膀胱,與肺、脾、腎關系密切;在病機上多從虛論,如肺脾氣虛、腎氣不足、脾腎兩虛等。《素問》記載:“膀胱不利為癃,不約為遺溺。”《雜病源流犀燭·遺溺》云:“緣肺主氣……為氣化之主,故溺不禁也?!薄秶朗蠞健ば”汩T》亦云:“腎藏有寒……小便頻數(shù)或遺尿而不禁。”《幼幼集成·小便不利證治》認為“此皆腎與膀胱虛也”。概括其病因為先天不足,后天失養(yǎng)。現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎上亦有補充,宋鐵玎教授將遺尿的病因分為先天與后天,基本病機為膀胱約束無力[4]。王付強調外感、內傷皆可致病,提出“表里為綱,虛實為目”的辨治思路,強調外感遺尿當責肺與膀胱兼分虛實,內傷遺尿虛證居多,虛實夾雜者次之,實證較少[5]。王芝等[6]切中“肝火內勝,肝失疏泄”的病機,認為許多遺尿患兒存在焦慮抑郁等情志問題,運用醒腦疏肝法,疏肝以條暢情緒,醒腦以治其睡眠過深。

    劉師在遺尿病因病機上有不同見解,認為其不只與肺、脾、腎等臟腑相關,還與六淫中濕邪關系密切。一是濕邪外侵,在沿海地區(qū),氣候潮濕多雨,居處潮濕,容易受濕邪侵襲;二是內濕為患,小兒神識未開,飲食不知自節(jié),過食肥甘厚味,或過食生冷食物,日久則濕邪內生。濕為陰邪,且為重著有質之邪,易傷陽氣,易阻氣機,使臟腑氣機升降失常[7];而脾主運化,運化水谷精微并轉輸?shù)饺礤︷B(yǎng)臟腑經絡,運化水液以充養(yǎng)臟腑形體官竅,《素問·經脈別論》載“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……通調水道,下輸膀胱”。脾運化功能正常則水液輸布正常,水道通暢,膀胱開闔有度。而脾喜燥惡濕,體內濕濁不化,困于脾胃,致使脾陽不振,脾失健運,氣血生化乏源,水液失于輸布,則膀胱失約,而成遺尿。

    2 治法用藥

    劉師結合病證,確立“利濕健脾,固澀止遺”的治療原則,自擬止遺方:黃芪、白術、茯苓、綿萆薢、豬苓、生麻黃、石菖蒲、益智仁、桑螵蛸、金櫻子,制為中藥免煎顆粒(由煙臺市中醫(yī)醫(yī)院顆粒藥房提供)。方由五苓散加減而來,配以黃芪補氣健脾,升陽,利水消腫,為補中益氣要藥;綿萆薢利濕去濁;益智仁、桑螵蛸、金櫻子治標固精縮尿;石菖蒲醒神益智,化濕開胃;麻黃補肺氣、調水道、布津液。諸藥合用,既能健脾利濕,又可布津液,使膀胱開闔有度,尿液得固,遺尿自止。

    五苓散出自漢代張仲景《傷寒論》,由澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝組成,證治為“太陽病,發(fā)汗后,大汗出……若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之”。方中澤瀉利水滲濕;豬苓、茯苓以淡滲之功助澤瀉利水滲濕;白術補氣健脾以運化水濕;桂枝為使藥,辛溫解表,溫陽化氣以助利水。諸藥合用,健脾滲濕,溫陽化氣以除濕[8]?,F(xiàn)代醫(yī)家使用此方不拘泥于原文,抓住水濕內盛的病機,結合現(xiàn)代藥理學研究,擴大了本方的臨床應用。

    現(xiàn)代藥理研究表明五苓散可以治療多種水液代謝障礙有關疾病,其參與了水液代謝全過程,使水有所主,歸其道,從而調節(jié)體液代謝[9]。黃芪中黃酮類、皂苷類等有效成分具有調節(jié)免疫,調節(jié)機體代謝,保護心腦血管、腎臟、肝臟的作用[10]。益智仁中3-甲氧基-4 羥基-二苯己烷和20-丙基-β-谷甾醇可調節(jié)膀胱逼尿肌的收縮和舒張,增加膀胱的容量,以達到減少尿量的作用[11]。桑螵蛸治療遺尿的機制是通過增加血清中抗利尿激素的含量而發(fā)揮療效[12]。石菖蒲揮發(fā)油、β-細辛醚有改善學習能力、抗抑郁、抗焦慮等作用,動物實驗發(fā)現(xiàn)其有延長小鼠入睡時間,縮短睡眠延續(xù)時間的作用[13]。用適當劑量的生麻黃能興奮大腦皮層和皮質下中樞神經,以減輕患兒的睡眠深度,刺激其神經活動,促使早期形成大腦中的尿意通道,提高大腦對于夜尿警覺點的興奮程度[14]。并且石菖蒲能夠增加血腦屏障通透性,促進藥物進入顱內發(fā)揮藥理作用,達到更好療效[15]。

    同時,劉師亦強調家庭護理的重要性,囑家長勿責怪患兒,以免給患兒造成心理壓力;囑其臨睡前2 h 不予進流質飲食,少食生冷瓜果及飲料,不服含有茶堿、咖啡因的食物、飲料;加強對患兒膀胱功能訓練,督促患兒日間多飲水,盡量憋尿使膀胱擴張,以提高膀胱括約肌的控制力[16];囑患兒睡前排尿,合理安排患兒的生活作息,保持充分的睡眠時間,幫助患兒養(yǎng)成良好排尿習慣。

    3 驗案舉隅

    患者劉某,女,6 歲3 個月,2021 年3 月4 日初診。主訴:夜間遺尿1 年余?,F(xiàn)病史:患兒1 年余前無明顯誘因出現(xiàn)遺尿,每夜遺尿2~3 次,尿后不自知,夜寐較深,需家長多次喚醒,醒后仍神識不清,日間無尿頻,倦怠乏力,偶腹脹,晨起口臭,納欠佳,眠可,小便黃,大便黏滯。查體:舌紅苔黃膩,脈滑。查尿常規(guī)+沉渣、泌尿系彩超及腰骶部X 線片均未見明顯異常。四診合參,劉師診斷為遺尿,辨證為濕熱蘊脾,治以利濕健脾清熱、固澀止遺,處方:黃芪20 g,白術15 g,綿萆薢15 g,茯苓15 g,益智仁15 g,豬苓15 g,生麻黃6 g,石菖蒲15 g,桑螵蛸15 g,金櫻子10 g,麩炒枳殼10 g,厚樸10 g,澤瀉6 g。共7 劑,每日1 劑,開水沖服,分2 次飯后溫服,囑家長幫助孩子養(yǎng)成良好排尿習慣,生活中多鼓勵引導孩子。

    2021 年3 月11 日二診,遺尿次數(shù)減少,一周約4 次,時有尿后自知,倦怠乏力緩解,晨起口臭消失,腹脹消失,飲食改善,小便黃消失,大便黏滯減輕,苔薄白。上方去厚樸、澤瀉,加雞內金10 g、桂枝6 g,共14 劑,服法同前。

    2021 年3 月25 日三診,遺尿次數(shù)進一步減少,每周約2 次,尿后自知,倦怠乏力較前減輕,飲食改善,二便可,上方繼服14 劑,服法同前。

    2021 年4 月8 日四診,訴近1 周夜間未遺尿,已無乏力,納眠可,上方中藥繼服7 劑,不適隨診。6 個月后電話隨訪,患兒未再遺尿。

    按語:濕性黏滯,纏綿難愈,而小兒為純陽之體,體內濕邪易與熱結合。本例患兒可見濕熱之象,見小便黃,查體亦見舌紅苔黃膩。小兒生理特點為“脾常不足”,而濕易困脾,阻遏中焦,氣機升降失常,納運失司,則見腹脹,納差,口臭等。脾虛氣血生化乏源故見倦怠乏力;濕邪困脾,脾不升清,則見患兒遺尿后不自知、夜寐深,故治療上以自擬止遺方加減。整方以黃芪、白術共為君藥,以達補氣健脾燥濕之功。綿萆薢利濕去濁;茯苓利水滲濕,健脾寧心;豬苓利水滲濕,增強芪術利濕健脾之效,為臣藥。益智仁、桑螵蛸、金櫻子固精縮尿;澤瀉利水滲濕兼能瀉熱;麩炒枳殼、厚樸理氣寬中,行滯消脹除滿;麻黃宣肺利水,石菖蒲開竅醒神,祛濕醒脾;同時石菖蒲和麻黃配伍能治療多種類型遺尿,共為佐藥。諸藥合用,共奏利濕健脾、固澀止遺之功。二診時苔黃、便黃消失,表明熱象已消;腹脹消失,故去厚樸、澤瀉,加用雞內金以健胃消食,澀精止遺,加用桂枝溫陽化氣助利水。三診時患兒遺尿減輕,倦怠乏力、飲食均有改善,可見利濕后患兒脾氣得健。故繼服此方,至遺尿癥狀消失1 周后停藥。

    4 結語

    遺尿是兒科常見疑難癥之一,現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病機制復雜,涉及中樞神經系統(tǒng)、膀胱功能紊亂以及遺傳等多種因素,治療上多選擇醋酸去氨加壓素和遺尿報警器。此外,還有抗膽堿藥物、膀胱功能訓練等方法,但諸多方法存在停藥易復發(fā)、耐藥性、遠期療效不理想等問題。中醫(yī)藥治療本病有獨特的優(yōu)勢,絕大多數(shù)醫(yī)家從腎脾肺虛、心腎不交、下元虛寒論治本病,從濕論治者寥寥無幾。在本病的治療上劉師從濕論治,見解獨到,根據(jù)小兒肺、脾、腎三臟常不足,臟腑嬌嫩,形氣未充等特點,且多數(shù)患兒不注意飲食,易致濕邪內生,困遏脾氣,故治以健脾固澀止遺,并尤注重利濕,收效良好。

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