《傷寒論》虛實病機思辨理論探微

劉玉良

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

虛實是辨別疾病性質(zhì)的兩個重要綱領(lǐng)，虛實證候是邪正盛衰關(guān)系的具體體現(xiàn)。當(dāng)病證發(fā)展到比較復(fù)雜的狀態(tài)時，經(jīng)常會出現(xiàn)虛實真徦疑似征象。中醫(yī)診斷學(xué)各版教材中虛實辨證的內(nèi)容，難免存在些許機械片面之處，有待進行系統(tǒng)深入的整理研究。《傷寒論》中關(guān)于虛實辨證內(nèi)容豐富深刻，精辟獨到，亦有一些對于虛實涵義的特殊闡釋，認(rèn)真探索其中的原理法則和思辨規(guī)律，對于臨床辨別虛實病證具有重要的指導(dǎo)價值。本文就此問題進行探討，懇請同道指正。

1 虛實名稱與病機

《傷寒論》對于虛實病機的分析非常豐富實用，拋開其深奧隱晦的辨證思想不提，單就原文中直觀體現(xiàn)虛實病機分析的語言文字，便可謂全面豐富，精彩紛呈。

1.1 虛實的相類名稱 《傷寒論》除了“虛”“實”二字之外，尚有其他的字詞表述，如“有余”“不足”“強”和“弱”等，這些語言描述直觀簡樸而且生動形象，確切反映了虛實病機的內(nèi)涵，值得予以系統(tǒng)總結(jié)。如平脈法篇第62 條曰：“脈浮而大，浮為風(fēng)虛，大為氣強?！逼矫}法篇第59 條曰：“趺陽脈滑而緊，滑者胃氣實，緊者脾氣強，持實擊強。”第278 條“以脾家實”、第397 條“虛羸少氣”和第398條“脾胃氣尚弱”等。

1.2 虛實的病機 《傷寒論》虛實病機語言文字中，還展現(xiàn)了較為豐富的氣血津液營衛(wèi)虛實病機的辨析，對于臨床中氣血津液營衛(wèi)病證的辨證察機具有重要的指導(dǎo)價值。如第50 條“以榮氣不足，血少故也”；第58 條“若亡血，亡津液”；第116 條“追虛逐實，血散脈中……血難復(fù)也”；第53 條“以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”；第95 條“此為榮弱衛(wèi)強”；辨脈法篇第4 條“榮氣微也”“衛(wèi)氣衰也”；平脈法篇第67 條“微者衛(wèi)氣不行，澀者榮氣不逮，榮衛(wèi)不能相將”；第71條“微者衛(wèi)氣疏”“榮盛則其膚必疏”等。平脈法篇第57條所謂“高、章、綱”，是對榮衛(wèi)太過特征的概括；所謂“偞、卑、損”，是對榮衛(wèi)不足特征的概括；這些字詞亦可以看作對虛實的特殊語言描述［1］。對此類語言文字的描述進行細(xì)心體悟，可以更全面準(zhǔn)確地領(lǐng)悟張仲景對虛實病機的初衷與深意，從而更有效地指導(dǎo)臨床辨證。

2 虛實的特殊涵義

《素問·通評虛實論》曰：“邪氣盛為實，精氣奪為虛?！薄秱摗吩诒羞@一思想的前提下，還展現(xiàn)了虛實的其他特殊涵義，須予以明識，并加以體會與總結(jié)。

2.1 有形之邪為實，無形之邪為虛 第160條曰：“傷寒，吐下后發(fā)汗，虛煩，脈甚微……”傷寒表證，當(dāng)發(fā)汗誤用吐法，之后又汗，以致陽氣更傷，因而發(fā)生虛煩。此處“虛煩”確為虛證。而第76 條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠”的“虛煩”則為另一不同涵義，其性質(zhì)并非虛證，而是與有形之邪相對而言，虛為“空”的意思。意謂無形之熱郁于胸膈，以致煩擾不安，甚則心中懊憹，反復(fù)顛倒。對此，柯琴［2］亦有“要知陽明虛煩，對胃家實而言，是空虛之虛，不是虛弱之虛”的說明。又如同為“心中懊憹”一癥，第134條大陷胸湯證的心中懊憹，是因水熱有形之邪內(nèi)結(jié)，氣機郁阻所致；第76 條梔子豉湯證的心中懊憹，乃無形之熱郁于胸膈，所以謂之“虛煩”，是與大陷胸湯證有形之結(jié)相對而言，并非虛證，實際上是實證的一種，尤須加以明鑒。

2.2 “實”不僅指邪氣，有時亦指正氣 第143條“此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而取之”；第216 條“隨其實而瀉之”；此兩處之“實”，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪氣盛則實”旨意相同，故用刺法以泄其實邪。第179 條曰：“正陽陽明者，胃家實是也?！钡?80 條曰：“陽明之為病，胃家實是也?！边@兩處的“實”亦指邪實，包括無形熱盛與有形熱結(jié)。第324 條曰：“此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之?！笔侵感刂杏刑祵崳捎猛路ㄖ委??！秱摗酚行皩崱弊郑⒎侵感皻?，而是指正氣。如第278條曰：“至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也?！贝颂帯皩崱敝钙㈥柣謴?fù)，充實之意。另外，第217 條和第218 條均有“表虛里實”，其涵義有所不同。第217條中表虛是指風(fēng)邪在表而表虛證未罷，譫語是里實證已具，里實兼表虛證，表里證同見。第218 條純屬于里證，表虛是指誤汗而汗出津液外越，里實是指腸中干燥而便難，所以預(yù)斷久則譫語。各有側(cè)重，不應(yīng)混同。

3 虛實辨證的方法和依據(jù)

3.1 結(jié)合患者體質(zhì)分析虛實 第70條曰：“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯?！痹摋l指出汗后有虛實的不同轉(zhuǎn)歸。由于患者平素體質(zhì)有偏陰偏陽的差異，因而同樣在汗出表解之后，有不同的轉(zhuǎn)歸：一是熱雖除而仍然惡寒，這不是表邪未盡，而是衛(wèi)陽虛的緣故；二是不惡寒而發(fā)熱，多見于陽盛素質(zhì)，汗多則傷津，陽明胃腸燥實。

3.2 結(jié)合患者體態(tài)反應(yīng)判析虛實 《傷寒論》虛實辨證的思辨之中，張仲景特別注重觀察患者的體態(tài)表現(xiàn)，從中判析其所反映的病機實質(zhì)。如前所述，辨不可下病脈證并治篇第126 條“身熱”似乎邪實，但是張仲景根據(jù)“臥則欲踡”（虛則欲踡，實則喜伸），判斷實際是里氣大虛。又如第75條曰：“未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此?！倍@有虛實之異，張仲景結(jié)合手叉冒心（虛則喜按，實則拒按），斷定本證耳聾屬虛而不屬實。這種注意觀察患者體態(tài)反應(yīng)的診斷方法，對于臨床頗有指導(dǎo)意義。

3.3 以脈辨虛實 關(guān)于虛實病證的脈象表現(xiàn)，仲景亦進行了詳實而精細(xì)的論述，不僅指出了一般規(guī)律，而且還注意到了特殊情況，非?？陀^。首先，張仲景在脈與癥之間，特別強調(diào)脈的重要價值。如平脈法篇第54 條曰：“人病脈不病，名曰內(nèi)虛，以無谷神，雖困無苦。”即形體有病而脈象正常，這叫做內(nèi)虛，因為僅缺乏谷氣，雖自覺為病所困，但不足為慮。張仲景還直接明確指出寸口脈可診察虛實，如平脈法篇第35 條曰：“當(dāng)復(fù)寸口，虛實見焉?！?/p>

3.3.1 以脈按之有力無力判斷虛實 辨脈法篇第10條曰：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革，婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精?！痹摋l討論革脈浮候勁急粗大有力，與弦大脈類似；而中空無力，又與芤脈類似。張仲景尤其注重根據(jù)按之無力的脈象判斷虛證，而革脈的病理機轉(zhuǎn)也是陽氣不足與精血內(nèi)虧的虛證。該條指出若脈浮而數(shù)，按之不芤，即可判斷此人本不虛，可見脈象的按之無力（芤）是虛證的重要指征。辨脈法篇第19 條曰：“若脈浮大者，氣實血虛也，今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也?！敝赋鋈绻}浮而大，則是氣實血虛，現(xiàn)在趺陽脈并不浮大，卻是浮澀而不暢，所以判斷為脾胃氣虛。該篇第25條以寸口脈浮大屬于虛候，第26條提出趺陽脈浮亦屬于虛候，是張仲景提出的浮大脈（應(yīng)為浮大而無力）主虛思想的集中體現(xiàn)。

3.3.2 根據(jù)脈的變化動態(tài)判斷虛實轉(zhuǎn)化 辨脈法篇第33 條曰：“脈浮而滑，浮為陽，滑為實，陽實相搏，其脈數(shù)疾，衛(wèi)氣失度，浮滑之脈數(shù)疾，發(fā)熱汗出者，此為不治?！泵}象浮滑，表明陽熱亢盛，但并不是死候。若其脈由浮滑轉(zhuǎn)為數(shù)急，發(fā)熱而汗出不解，不僅衛(wèi)氣失其常度，而且邪熱不為汗衰，陽熱過于亢盛，陰液有立見耗竭之勢，故斷為不治。是為根據(jù)脈象變化，判斷病證由實轉(zhuǎn)虛的機轉(zhuǎn)。平脈法篇第36條曰：“初持脈，來疾去遲，此出疾入遲，名曰內(nèi)虛外實也。初持脈，來遲去疾，此出遲入疾，名曰內(nèi)實外虛也。”該條以脈疾為實，脈遲為虛。平脈法篇第55 條曰：“少陰脈微滑，滑者，緊之浮名也，此為陰實，其人必股內(nèi)汗出，陰下濕也。”該條根據(jù)少陰尺脈微滑，表現(xiàn)出緊而升浮，判斷這是少陰邪實的緣故。

3.3.3 根據(jù)脈癥表現(xiàn)判斷虛實 平脈法篇第68條曰：“趺陽脈沉而數(shù)，沉為實，數(shù)消谷，緊者病難治。”該條指出趺陽脈沉而數(shù)，沉為里實，數(shù)為陽熱。然而數(shù)脈既可見于實證，又可見于虛證。辨脈法篇第32 條曰：“脈浮而數(shù)，浮為風(fēng)，數(shù)為虛，風(fēng)為熱，虛為寒，風(fēng)虛相搏，則灑淅惡寒也。”風(fēng)邪外襲皮毛，衛(wèi)陽抗邪于表，所以脈浮發(fā)熱；陽氣抗邪于外，在里的陽氣反而不足，所以說脈數(shù)為虛為寒。第134 條“數(shù)則為虛”，亦指出數(shù)脈亦主虛象，應(yīng)是虛而無力。平脈法篇第72條曰：“趺陽脈微而緊，緊則為寒，微則為虛，微緊相搏，則為短氣?！笔且晕⒚}判斷虛證。辨不可發(fā)汗病脈證并治篇第135條曰：“脈浮而大，浮為氣實，大為血虛。”以浮脈定實，以大脈屬虛。第105條曰：“若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實也，調(diào)胃承氣湯主之。”如果不是因誤下而自動下利的，脈象應(yīng)當(dāng)微厥，現(xiàn)在脈象反而調(diào)和，據(jù)此判斷是里實無疑。如果脈不調(diào)和，則下利可能因虛，譫語也可能屬虛而不屬實了。體現(xiàn)了證候復(fù)雜疑似之時，根據(jù)脈象判斷確切的虛實病機的“重脈”思想。

3.4 以藥物試探判斷虛實 第214 條曰：“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！标柮鞑∽d語潮熱，應(yīng)屬于大承氣湯證，但大承氣湯證脈當(dāng)遲實，現(xiàn)在脈滑而疾，滑為流利不定，疾為脈搏極速，據(jù)脈判斷，不僅燥結(jié)程度未甚，而且露出里虛之機，脈癥合參，當(dāng)屬邪實正虛，不但不可用大承氣湯，就是用小承氣湯也應(yīng)慎重，不是連服多次，而是先進一劑，觀察藥后有無腹中轉(zhuǎn)氣，再決定是否繼續(xù)服用第二劑。周禹載指出：“一見滑疾，便有微澀之慮，所以一試再試而不敢攻也?！本o接著提示服小承氣湯一升后，可能有兩種情況，一是腹中轉(zhuǎn)氣，為燥屎已成，可再服藥一升；二是腹中不轉(zhuǎn)氣，為燥屎未成，即當(dāng)停止后服，不可再服。與第209 條“若不轉(zhuǎn)氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之”一致。所不同處，彼條指禁用大承氣湯；本條有里虛之慮，小承氣湯亦不可續(xù)服，足見仲景用下法的慎重?！懊魅沼植淮蟊恪豢筛c承氣湯也”，指出藥后大便雖通，但明日大便又秘結(jié)不通，脈象僅由滑疾變?yōu)槲?，這是里虛的確據(jù)，即使便秘，也不可再用承氣湯類方劑。以上為陽明病邪實兼有正虛跡象的藥物觀察試探方法，值得臨床辨證用藥之時予以借鑒。

4 虛實的誤辨誤治

4.1 誤辨誤治 虛實真假疑似證候，在臨床中極易引起誤辨誤治?！秱摗分杏邢喈?dāng)多的原文為論述虛實誤辨誤治的內(nèi)容，從中可以體悟張仲景虛實辨治的思辨規(guī)律和重視程度。第115 條曰：“脈浮熱甚，而反灸之，此為實。實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。”艾灸主要適用于虛寒證，今脈浮熱甚，顯然是陽證實證，反用灸法治療，“實以虛治”，兩實相合，勢必火熱更熾，血為火迫而妄行，因而發(fā)生咽燥吐血。第194 條曰：“陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦?！痹摋l指出，陽明中寒不能食，由于誤攻其熱，致中焦更加虛寒，胃氣上逆，故發(fā)生呃逆。之所以會誤攻其熱，主要因未能全面分析病情，單就“不能食”誤斷為燥實證，同時沒有注意患者體質(zhì)。通過對《傷寒論》虛實誤辨誤治的總結(jié)，可以提高臨床虛實辨證的意識和水平。

4.2 虛實真假疑似病機辨析 虛實真假疑似證候是臨床誤診誤治的常見情況，須認(rèn)真總結(jié)，謹(jǐn)慎辨治［3］。辨不可下病脈證并治篇第126 條曰：“動氣在左，不可下。下之則腹內(nèi)拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲踡?！痹摋l為肝虛誤用下法的辨證，“身熱”似乎邪實，但是張仲景根據(jù)“臥則欲踡”，判斷實際是里氣大虛。這是根據(jù)患者體態(tài)予以明辨真虛假實的例子。辨脈法篇第25 條曰：“寸口脈浮大，而醫(yī)反下之，此為大逆。浮則無血，大則為寒，寒氣相搏，則為腸鳴。醫(yī)乃不知而反飲冷水，令汗大出，水得寒氣，冷必相搏，其人即?。”該條指出浮大脈并不一定都見于表熱實證，也可見于里虛寒證。由于血虛中寒，陽氣虛浮于外，所以脈見浮大，但必是浮大無力，脈似有余的實證而實際為不足的虛證。第122 條曰：“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。”該條為陽虛假熱假實脈證的辨證。脈數(shù)為熱，脈遲為寒，這是據(jù)脈參證的一般規(guī)律，胃中有熱而脈數(shù)，理當(dāng)易饑多食，現(xiàn)在雖然見到數(shù)脈，而并不易饑多食，反有嘔吐，由此可以斷定不是熱證。既然不是熱證，何以會出現(xiàn)數(shù)脈？是因誤汗傷陽，致膈間陽氣虛衰，虛陽躁動所以脈數(shù)，決不可誤認(rèn)為是熱實證。張仲景惟恐醫(yī)者誤認(rèn)為真熱真實證，接著解釋數(shù)為客熱，也就是假熱假實證，這種數(shù)脈是陽虛假熱，本質(zhì)是胃中虛冷，所以不能消谷而嘔吐。這種脈癥合參，邊敘邊議的辨證方法，對辨別寒熱虛實真假極有幫助［4］。第158條傷寒或中風(fēng)，醫(yī)者誤認(rèn)為心下痞硬，胃脘部痞硬而又脹滿，干嘔心煩等癥，為實邪未盡，而又用攻下方法，心下痞硬因而更甚。張仲景指出這是胃氣愈傷而氣愈上逆之故，所以進一步指出這不是單純的熱結(jié)，而是因為胃中虛，病氣上逆的緣故。即“此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆故也”。所謂“客氣”，是指因虛而滯的病氣，氣愈虛則上逆愈甚，不可誤認(rèn)為單純的結(jié)熱，這種分析對虛實疑似辨證極有指導(dǎo)意義。吳又可［5］總結(jié)為“下后痞即減者為實，下后痞反甚者為虛”，可作該條理論的佐證。

5 虛實辨證舉隅

《傷寒論》中對于某些單一癥狀，亦給予了精準(zhǔn)的虛實辨析，尤其是對于一些極易被想當(dāng)然認(rèn)為是實證或者虛證的癥狀，均從虛實兩方面予以辨證，充分體現(xiàn)了其辨證思想的精髓。第23 條“以其不能得小汗出，身必癢”；第196條曰：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！贝藘蓷l的身癢癥狀近似，而病機完全不同。第23條因風(fēng)寒微邪郁于肌表，不能透達，故治宜小發(fā)汗以祛邪；第196 條身癢緣于正虛津虧，不能化汗達邪，則治當(dāng)養(yǎng)津液而扶正。一為表實，一屬久虛，必須明辨。第210條曰：“夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲……”但譫語并非絕對屬實，也有屬于虛證者。實證是熱犯神明，多昏糊狂躁，喚之亦不理睬；虛證譫語，似寐非寐，呼之即醒，旋又昏糊不清，亦當(dāng)明辨，方不致誤診。

總而言之，虛實證候與虛實辨證是中醫(yī)臨證的關(guān)鍵要素，虛實真假疑似證候更是臨床誤診誤治的常見情況，須認(rèn)真總結(jié)，謹(jǐn)慎辨治?！秱摗穼τ谔搶嵅∽C的辨治，其內(nèi)容豐富成熟而精深獨到，且不拘一格，方式多樣，對于許多被想當(dāng)然地認(rèn)為必為虛（或?qū)崳┑拿}證，均作出了特殊情況的分析，充滿了辨證論治的哲學(xué)智慧。這些思辨方法和經(jīng)驗，對中醫(yī)臨床辨證具有重要的指導(dǎo)意義。