羅偉生教授治療乙型肝炎病毒感染相關(guān)肝病的經(jīng)驗(yàn)

楊靖蕓，曾俊深，李眾欽，甘雨晴，袁春梅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

指導(dǎo) 羅偉生

乙型肝炎病毒（HBV）感染是導(dǎo)致乙型肝炎的主要原因，約有20%~30%慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肝纖維化，最終發(fā)展成肝硬化、肝癌［1-2］。因感染HBV 導(dǎo)致的各種肝病在中醫(yī)學(xué)中無(wú)特定的病名，可根據(jù)病因和疾病發(fā)展歸屬于中醫(yī)的“積聚”“脅痛”“癥瘕”“臌脹”等范疇。這些疾病在全球范圍內(nèi)都具有較高的發(fā)病率和致殘率，給患者的生活和家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。

羅偉生教授為博士研究生導(dǎo)師、二級(jí)教授、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、廣西一流學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科帶頭人、八桂羅氏中西醫(yī)匯通學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人。羅教授從“虛”“瘀”論治HBV感染后相關(guān)肝病的學(xué)術(shù)理念，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“既病防變”“治未病”思想的延伸，他認(rèn)為“因虛致病，因虛致瘀”是HBV感染后慢性乙型肝炎遷延發(fā)展成肝纖維化、肝硬化、肝癌的主要病機(jī)。羅教授根據(jù)乙型肝炎病毒感染相關(guān)肝病病程發(fā)展階段及臨床表現(xiàn)總結(jié)出“補(bǔ)益氣血，活血化瘀”的總體治則，兼以健脾、利水等。本文將羅教授分期論治乙型肝炎病毒感染相關(guān)肝病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 羅教授對(duì)乙型肝炎病毒感染相關(guān)肝病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 脾虛為根本原因 《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之也?！闭f(shuō)明了臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致“積”的形成與正氣虛有著密切的關(guān)系?！毒霸廊珪?shū)·積聚》云：“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！逼⑻撨\(yùn)化水濕無(wú)力，痰、濕、瘀互結(jié)于內(nèi)，形成積聚，故《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中的“五積六聚皆屬脾”，成為臨床上運(yùn)用益氣健脾之法治療早期慢性乙型肝炎的理論來(lái)源。羅教授認(rèn)為脾胃虛弱無(wú)以散布精微濡養(yǎng)肝臟，則肝體用失衡，即“土不榮木”，脾胃運(yùn)化不及則濕熱中壅，影響肝膽疏泄，即“土壅木郁”。因此，水谷精微充足，脾運(yùn)健旺，氣血生化有源，肝體得以濡養(yǎng)使肝氣沖和條達(dá)，有利于肝疏泄功能的發(fā)揮，即“四季脾旺不受邪”才能夠抵抗?jié)駸嵋叨镜那忠u。

1.2 肝郁為始動(dòng)因素 肝主疏泄，其理論來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指肝具有維持全身氣機(jī)通暢、散而不郁的作用，因此肝為氣機(jī)調(diào)節(jié)之樞?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“若有所大怒，氣上而不下，積于脅下，則傷肝?！鼻橹静粫?，肝失疏泄，肝木升發(fā)條達(dá)之性不得順?biāo)?，氣機(jī)阻滯，則會(huì)出現(xiàn)脅下脹悶、疼痛不適等肝郁的癥狀。羅教授指出，HBV 感染為慢性乙型肝炎主要的發(fā)病因素，濕熱疫毒入侵肝體，阻滯氣機(jī)，肝氣郁結(jié)日久化熱，熱邪耗損肝陰，日久致肝腎陰虧，虛火內(nèi)生；濕為陰邪，首傷脾陽(yáng)，脾陽(yáng)受損累及腎陽(yáng)，致脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫，濕與熱結(jié)，反復(fù)戕伐肝脾。伴隨肝、脾、腎等臟腑的虛損，必然產(chǎn)生痰濁、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，相互搏結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，加重臟腑失和，導(dǎo)致慢性乙型肝炎遷延進(jìn)展成肝纖維化，繼而形成結(jié)節(jié)。因此，肝郁脾虛是肝腎陰虛的必經(jīng)過(guò)程，前者是發(fā)病基礎(chǔ)，后者是必然轉(zhuǎn)歸。同時(shí)，羅教授還認(rèn)為“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”，隨著肝腎陰虛逐漸加重，直至陰精枯竭、陰竭陽(yáng)亡，成為肝硬化乃至肝癌的最終結(jié)局。

1.3 氣虛血瘀為病理過(guò)程 葉天士認(rèn)為“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，氣血瘀滯絡(luò)脈故而發(fā)生脅痛?！鹅`樞·五邪》載：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)?！备螢檠?，肝受邪必將導(dǎo)致血行艱澀，瘀血著而不去，形成痞塊。羅教授認(rèn)為氣虛血瘀是HBV 感染后慢性乙型肝炎遷延發(fā)展成肝纖維化、肝硬化、肝癌的重要演變過(guò)程，也是影響病情輕重、病程演變的關(guān)鍵因素。若肝失條達(dá)，或飲食不節(jié)，或嗜酒過(guò)度，以及感染蠱毒經(jīng)久不愈，肝必內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯不暢，久則氣滯血凝、絡(luò)脈瘀積，死血內(nèi)著；而肝缺乏新鮮血液濡養(yǎng)，血枯傷肝，因而攻脅作痛，成硬化積癖之癥，日久化生癌毒發(fā)為肝積。因此，血瘀為積之體，虛損為積之根，氣虛血瘀是HBV 感染后慢性乙型肝炎遷延發(fā)病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，貫穿在疾病遷延進(jìn)展中的各個(gè)階段。

2 分期論治

HBV 感染相關(guān)肝病病情錯(cuò)綜復(fù)雜，病機(jī)屬虛實(shí)夾雜之證，治療上多以急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則立法，以逐漸改善肝臟結(jié)構(gòu)和功能，從根本上達(dá)到治療本病的目的。羅教授臨證謹(jǐn)守病機(jī)，將HBV感染相關(guān)肝病分成慢性乙型肝炎期、肝硬化代償期、肝硬化失代償期、肝癌早期或肝癌綜合治療后四個(gè)階段，確立了以健脾疏肝解郁、活血化瘀軟肝、溫陽(yáng)利水化瘀、培補(bǔ)肝脾腎四法為重點(diǎn)的治療方法，臨證遣方運(yùn)用八珍荔核抗纖方為基本方隨證加減治療本病，取得良效。此方以荔枝核為君，行氣散結(jié)、祛寒止痛，以八珍湯補(bǔ)益氣血。方藥組成：人參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，荔枝核30 g。

2.1 慢性乙型肝炎期治以健脾疏肝解郁 羅教授認(rèn)為，慢性乙型肝炎的發(fā)病多為HBV 由外侵襲人體所致，臨床多表現(xiàn)為“濕”“熱”為患的特點(diǎn)，濕熱侵犯中焦，氣機(jī)升降障礙，脾運(yùn)不暢，土壅木郁，導(dǎo)致濕熱困遏脾胃，熱毒郁積于肝，表現(xiàn)“肝熱脾濕”之候，久則表現(xiàn)為“肝郁脾虛”。羅教授遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，治療上強(qiáng)調(diào)以健脾疏肝解郁為主，健脾和胃針對(duì)“脾虛”而治，增強(qiáng)脾胃生化氣血功能，既防病邪入侵，又可資生肝血，使肝有所藏；疏肝理氣針對(duì)“肝郁”而治，疏肝、柔肝、清肝，以陰為體，以陽(yáng)為用，用藥以補(bǔ)肝益陰血，使肝恢復(fù)其柔和之性。因此，羅教授在“肝脾同治”的基礎(chǔ)上，方用八珍荔核抗纖方合柴胡疏肝散加減。組方：人參10 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，茯苓10 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，川芎10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，香附10 g，枳殼10 g，丹參10 g，荔枝核30 g，郁金10 g，川楝子9 g，延胡索10 g。方中柴胡、白芍、枳殼、香附、郁金等疏肝，輔以人參、茯苓、白術(shù)、甘草等，意在補(bǔ)益中焦脾胃之氣，以恢復(fù)其運(yùn)化受納之功，土旺則木茂。其中，柴胡、白芍相配，一疏一柔，合肝體陰而用陽(yáng)之性，柴胡疏肝理氣解郁兼清解肝之郁熱，白芍養(yǎng)陰柔肝以緩肝急，疏肝而不傷陰血，斂肝而不郁滯氣機(jī)。藥理研究表明，柴胡及其有效成分柴胡皂苷有消炎鎮(zhèn)痛作用，具有抗肝纖維化、利膽、降低轉(zhuǎn)氨酶、改善血液微循環(huán)等作用［3］。白芍配甘草乃芍藥甘草湯，酸甘化陰，滋養(yǎng)肝胃陰液，以防疏肝太過(guò)或肝火克伐所致的陰液耗傷。枳殼、香附、郁金三藥相伍，疏肝木，解樞機(jī)，使氣行則濕除。熟地黃、川芎、丹參、當(dāng)歸以養(yǎng)肝之體，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，故以白術(shù)、茯苓、陳皮健運(yùn)中州。人參味甘微苦而性溫，善補(bǔ)五臟之氣，補(bǔ)氣兼能養(yǎng)陰，守而不走；黃芪味甘性溫，善走肌表，補(bǔ)氣兼能扶陽(yáng)，走而不守，二者相須配對(duì)，具有補(bǔ)中益氣之功。肝脈分布于脅肋，肝氣郁結(jié)則經(jīng)脈不利，可表現(xiàn)為胸脅、少腹脹痛，故用川楝子、延胡索相配，一泄氣分之熱，二行血分之滯，使肝火得清，氣機(jī)通暢，則諸痛自愈。所謂疏肝即是泄肝，二味藥物既能行氣，又能清肝熱、止痛。諸藥配伍，肝氣條達(dá)，營(yíng)衛(wèi)自和，中焦健運(yùn)，共奏疏肝行氣、健脾和胃之效。

2.2 肝硬化代償期治以活血化瘀軟肝 《活法機(jī)要》云“壯人無(wú)積，虛則有之”“脾胃怯弱，氣血兩虛，四時(shí)有感，皆能成積”?？梢?jiàn)，正氣虛弱是肝硬化發(fā)生的根本原因。羅教授認(rèn)為其病因病機(jī)多為肝病日久遷延不愈，肝、脾、腎功能失調(diào)，肝郁氣滯，瘀阻脈絡(luò)，氣滯血瘀，故而發(fā)為癥積，表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。正虛多見(jiàn)疲倦乏力、食少納呆等，邪實(shí)多見(jiàn)脅下癥積、腹水潴留等。故治療肝硬化代償期宜攻補(bǔ)兼施，治以活血化瘀、軟肝散結(jié)為法，方用八珍荔核抗纖方合鱉甲煎丸加減。組方：人參6 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草9 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，熟地黃10 g，川芎10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，干姜6 g，大黃6 g，半夏9 g，厚樸10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，桃仁10 g，水蛭3 g，荔枝核30 g，鱉甲15 g，桂枝10 g，凌霄花10 g，牡丹皮10 g。方中鱉甲咸平，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主心腹癥瘕堅(jiān)積，寒熱”，能軟堅(jiān)以散結(jié)消癥。血瘀肝硬，是本病的癥結(jié)所在，故予大黃、赤芍、桃仁、牡丹皮、土鱉蟲(chóng)、水蛭、凌霄花以破血攻瘀，散其血分之瘀結(jié)。半夏、厚樸降陽(yáng)明而消痞結(jié)。方中人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草，此乃“四君子湯”，是補(bǔ)中益氣的基本方。肝氣郁結(jié)日久克伐脾土，日久中氣漸虛，故以四君子湯甘溫益氣，溫而不燥，溫而不熱，補(bǔ)而不壅，且有茯苓淡滲下行，運(yùn)化水濕，補(bǔ)氣防壅。干姜、桂枝溫中通陽(yáng)，以調(diào)暢郁滯之氣機(jī)。當(dāng)歸、熟地黃滋養(yǎng)心肝，加川芎入血分而理氣，使肝中瘀血行而不滯。熟地黃與當(dāng)歸皆善補(bǔ)血，二者合用，一靜一動(dòng)，動(dòng)靜相合，既能使肝陰血得補(bǔ)，又能運(yùn)行于經(jīng)脈之中，相互為用，補(bǔ)而不壅，滋而不膩。但破血藥藥性峻猛，易耗血?jiǎng)友?、傷陰耗氣，故羅教授在使用此類(lèi)藥物時(shí)尤注重固護(hù)正氣，往往予黃芪培元固本，以防攻伐傷正太過(guò)耗傷本體。全方氣血并調(diào)，氣行血暢，辛通不燥陰，祛瘀不傷血，活血不耗血，共奏活血祛瘀、軟肝散結(jié)之功。

2.3 肝硬化失代償期治以溫陽(yáng)利水化瘀 羅教授認(rèn)為，肝硬化失代償期緣由脾虛運(yùn)化水濕不利，肝失疏泄，氣血水停于腹中，久病及腎，腎之開(kāi)闔失司，形成脾腎陽(yáng)虛之腹水證，此因虛而致。肝病后期正氣虛損，氣血瘀滯不暢，形成脅下癥積，津液外滲形成腹水，此因瘀而致。綜上所述，脾虛和肝瘀是肝硬化失代償期腹水的兩大病理因素，故治療上采用溫陽(yáng)利水、行氣化瘀的治法。方用八珍荔核抗纖方合實(shí)脾飲加減。組方：荔枝核30 g，人參10 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，茯苓10 g，炙甘草9 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，熟地黃10 g，川芎10 g，木香6 g，砂仁3 g，鱉甲15 g，水蛭3 g，牡丹皮10 g，木瓜9 g，牛膝10 g，車(chē)前草10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，附子10 g，干姜6 g，桃仁10 g，紅花10 g，大黃6 g，丹參10 g，三棱10 g，莪術(shù)9 g。方中干姜溫運(yùn)脾陽(yáng)，運(yùn)化水濕；附子溫腎助陽(yáng)，化氣行水；兩味藥同用，扶陽(yáng)抑陰，溫暖脾腎。配伍人參、黃芪以扶正培本，補(bǔ)益脾腎，使健脾滲濕、溫陽(yáng)化水之效更專。茯苓淡滲利濕，使水濕自小便去。木瓜祛濕利水、醒脾和胃，又可酸收斂陰，防止?jié)B利傷陰。木香、砂仁行氣止痛，配白術(shù)理氣健脾、溫中和胃，使中焦得以調(diào)和運(yùn)化。豬苓、車(chē)前草、澤瀉、牛膝利水通淋，配以熟地黃滋養(yǎng)腎陰，瀉中寓補(bǔ)，養(yǎng)中有瀉。當(dāng)歸、赤芍、川芎調(diào)補(bǔ)氣血，滋養(yǎng)肝體。牡丹皮配桃仁以潤(rùn)燥結(jié)，且能破血降氣，與活血攻下藥配伍則有利于祛肝中瘀血。三棱、莪術(shù)兩藥相配，能加強(qiáng)破血行氣作用。桃仁、紅花活血養(yǎng)血，配大黃、丹參消除凝瘀敗血，導(dǎo)瘀下行，推陳致新，使肝有所藏。水蛭活血祛瘀、消堅(jiān)破積，與鱉甲相配入肝軟堅(jiān)化癥、祛瘀利水。炙甘草和中補(bǔ)虛，以緩和諸破血藥過(guò)于峻猛傷正之性，調(diào)和諸藥。諸藥共奏溫陽(yáng)、利水、祛瘀之功效，攻補(bǔ)兼施，既促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，調(diào)整肝臟代謝功能，又可攻堅(jiān)破積，達(dá)到利水消腫的目的。

2.4 肝癌早期或肝癌綜合治療后治以培補(bǔ)肝脾腎 羅教授認(rèn)為，此階段緣由正氣虛損日久，導(dǎo)致多臟腑功能虛損，肝虛陰傷，勢(shì)必下耗腎水，腎陽(yáng)虛則不能暖土、溫肝，遂其運(yùn)化生發(fā)之性，而成為本虛標(biāo)實(shí)、虛瘀夾雜之證。本病病位在肝，與脾腎密切相關(guān)。故治療上應(yīng)當(dāng)注重祛邪扶正、調(diào)養(yǎng)肝脾、培補(bǔ)肝腎，以補(bǔ)益肝腎、行氣活血、健脾滲濕為法，通過(guò)培補(bǔ)正氣，振奮人體陽(yáng)氣以達(dá)到扶正祛邪的效果，以達(dá)祛邪不傷正、扶正不留邪之目的。羅教授臨證尤擅長(zhǎng)運(yùn)用藥對(duì)治療肝癌晚期腹水，方用八珍荔核抗纖方合濟(jì)生腎氣丸加減。組方：黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，荔枝核30 g，鱉甲15 g，三棱10 g，莪術(shù)9 g，赤芍10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，水蛭3 g，墨旱蓮10 g，五味子6 g，澤瀉10 g，山茱萸9 g，補(bǔ)骨脂10 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，淫羊藿10 g。《經(jīng)驗(yàn)良方》中記載：“癥音征，為腹中結(jié)病，治癥，蓬莪術(shù)、荊三棱酒煨煎服?！比庑晕犊嗥?，善于破血中之氣，莪術(shù)苦溫，善于破氣中之血，二者配伍積聚得以消散。鱉甲養(yǎng)陰清熱、入肝消積，與水蛭合用可增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)的效果。生地黃性涼而不寒，善于滋陰涼血、養(yǎng)陰生津、生血脈、益精髓；熟地黃味甘，性微溫，入心、肝、腎經(jīng)，味厚氣薄，為補(bǔ)血生精、滋陰補(bǔ)腎之要藥。兩藥伍用，相互促進(jìn)，其功益彰，共奏滋陰補(bǔ)腎、益精填髓、補(bǔ)血生血、養(yǎng)陰涼血之功。當(dāng)歸辛甘溫潤(rùn)，能走能守，入肝經(jīng)能生陰化陽(yáng)、養(yǎng)血活血，走脾經(jīng)而散精微、補(bǔ)血生血；與赤芍、川芎相配有活血養(yǎng)血之功，三藥寓意“以通為補(bǔ)、通補(bǔ)結(jié)合”。黃芪甘溫，大補(bǔ)脾肺之氣，振奮元陽(yáng)，升舉清陽(yáng)，以資生血之源，為補(bǔ)氣升陽(yáng)之要藥，與當(dāng)歸同用，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血生，共奏補(bǔ)氣生血之效；與黨參、白術(shù)、茯苓相伍健脾益氣，共奏補(bǔ)氣利水之功。山茱萸、杜仲滋肝腎，兩藥相配有氣血雙補(bǔ)、肝腎共養(yǎng)之效。此外加以補(bǔ)骨脂、五味子、墨旱蓮、續(xù)斷、淫羊藿等扶正培本、補(bǔ)益肝腎。其中，墨旱蓮補(bǔ)益肝腎，可促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生［4］。五味子味酸、甘，性溫，入腎經(jīng)，能收斂固澀、補(bǔ)腎固精，現(xiàn)代研究表明五味子具有降低轉(zhuǎn)氨酶、抗氧化、抗炎和抗纖維化等藥理作用［5］。澤瀉味甘而淡，淡能滲泄，入腎經(jīng)，尤長(zhǎng)于行水，有固腎治水之功，可用于肝癌腹水虛實(shí)夾雜之證。如有濕熱熾盛伴黃疸者，可加以茵陳、海金沙、雞內(nèi)金、金錢(qián)草、田基黃、梔子、虎杖疏肝利膽退黃。如有腹脹如鼓者，可加以牛膝、大腹皮、車(chē)前草、茯苓等利水。如有齒鼻衄血者，可加以側(cè)柏葉、白茅根、三七涼血止血。

本方從整體著手，以補(bǔ)益肝、脾、腎為先，滋肝腎之陰，實(shí)脾養(yǎng)肝，補(bǔ)而不滯，配合行氣活血，體現(xiàn)了羅教授治療肝病補(bǔ)虛與祛瘀并行的主要特點(diǎn)，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，以恢復(fù)肝主疏泄功能，則氣血運(yùn)行流暢，濕熱瘀毒之邪有出路，從而減輕和緩解病情。

3 典型病案

患者，男，44歲，2022年1月6日初診。主訴：脅下脹痛3 年余，加重2 周?，F(xiàn)病史：患者右脅肋部隱痛不適，呈陣發(fā)性，近2 周以來(lái)因工作壓力大，導(dǎo)致情緒緊張易怒，遂出現(xiàn)右脅肋部隱痛明顯，全身乏力，口干口苦，噯氣反酸，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，納呆，寐差，入睡困難，夢(mèng)多易醒，大便溏爛，日行1 次，小便調(diào)，舌暗紅、苔白，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈弦。既往史：慢性乙型肝炎病毒攜帶30 年余，未規(guī)律服用抗病毒藥。查體：未見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張，未捫及腹部腫塊，脾肋下未及。乙肝五項(xiàng)示：HBsAg（+），余項(xiàng)陰性。肝功能：總膽紅素（TBil）21.6 μmol/L；間接膽紅素15.5μmol/L；白蛋白39.8 mg/L；前白蛋白173.9 mg/L。上腹部磁共振檢查提示：肝硬化；肝S8 異常強(qiáng)化（可見(jiàn)14 mm×9 mm 大小的結(jié)節(jié)），考慮不典型增生結(jié)節(jié)（DN）。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎；結(jié)節(jié)性肝硬化。中醫(yī)診斷：積聚（肝郁脾虛、瘀阻脈絡(luò)證）。治以行氣活血、化瘀散結(jié)為法。處方：人參10 g，熟地黃10 g，炙黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，荔枝核30 g，桃仁10 g，延胡索15 g，川楝子9 g，五味子6 g，墨旱蓮10 g，莪術(shù)10 g，水蛭3 g，代赭石15 g，醋鱉甲10 g，夏枯草15 g，龍骨15 g，牡蠣30 g，酸棗仁10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，炙甘草6 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分早晚兩次服用。囑患者釋放工作壓力，放松心情，忌食生冷辛辣油膩之品。

2022 年2 月4 日二診?；颊甙Y狀有所緩解，反酸噯氣已除，情緒改善，仍有疲倦乏力，偶有口干口苦，食欲不振，大便稀爛，2~3 次/日，舌暗紅苔白，舌底脈瘀，脈弦。在上方基礎(chǔ)上，去代赭石、梔子，加神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金各10 g，烏梅10 g，黃連6 g，干姜6 g，余藥不變。14劑，煎服法同前。

2022年3月15日三診?；颊咧T癥改善，右脅肋部隱痛已除，偶感乏力，舌淡、苔薄白，脈緩。繼以二診方加減服用2 月余，患者諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯不適，復(fù)查上腹部核磁共振提示：肝臟外形飽滿、邊緣圓鈍，肝實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常信號(hào)灶或異常強(qiáng)化灶（肝結(jié)節(jié)消失）。肝功能檢查提示膽紅素值未見(jiàn)異常。

按：肝硬化患者多由慢性乙型病毒性肝炎發(fā)展而來(lái)，故臨床多見(jiàn)右脅疼痛、食欲不振、全身乏力、口干口苦，失代償期可見(jiàn)腹水、便血等多種變癥。本例肝硬化患者屬于肝硬化代償期，緣由久病邪伏于里，濕阻中焦，肝脾虛損，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)阻，故可見(jiàn)兩脅隱痛、全身乏力、納呆等肝郁脾虛之象。患者工作壓力過(guò)大，肝氣不舒憂思?xì)饨Y(jié)，故情緒煩躁焦慮。中焦氣機(jī)升降失常，脾胃升清降濁功能失司，濕濁內(nèi)生久郁化熱，痰濕熱邪上擾心神故見(jiàn)入睡困難。脾胃受損，中焦失運(yùn)，濕困脾土故見(jiàn)大便溏爛。肝中有瘀血，瘀血日久不化，新血不生，機(jī)體失于滋養(yǎng)，故可見(jiàn)舌暗紅、舌下脈絡(luò)瘀曲，脈弦。四診合參，中醫(yī)診斷為“積聚”，屬肝郁脾虛、瘀阻脈絡(luò)證。羅教授以健脾益氣、活血化瘀、軟肝散結(jié)為治法，方選八珍荔核抗纖方合鱉甲煎丸加減。其中八珍湯具有調(diào)補(bǔ)脾胃、補(bǔ)益氣血之功；荔枝核、醋鱉甲、水蛭、莪術(shù)、桃仁、夏枯草活血化瘀散結(jié)；炙黃芪益氣健脾，大補(bǔ)脾胃之氣，助脾健運(yùn)，與八珍湯相配伍，寓有“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”之意；五味子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎；口干口苦，緣由肝郁日久、蘊(yùn)而化熱，濁氣上逆所致，予牡丹皮、梔子清肝瀉火；患者肝郁化火，肝膽疏瀉不利，絡(luò)脈失養(yǎng)，故脅肋部隱痛不適，川楝子以寒降為主，延胡索以溫通為要，二者為對(duì)藥，一寒一溫，一降一通，使氣機(jī)通暢，則諸痛自愈；代赭石重鎮(zhèn)降逆，制酸止嘔；龍骨、牡蠣、酸棗仁相配共奏寧心安神之效；灸甘草健脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者反酸噯氣癥狀已除，代赭石味苦，性寒，故去之以防降逆太過(guò)傷陽(yáng)耗氣；患者大便次數(shù)增多，緣由代赭石、梔子二藥苦寒，易致脾胃虛寒，故去二藥，予烏梅、黃連、干姜三藥配伍，酸苦合用，清熱燥濕而不傷陰，生津澀腸不礙邪，共奏收澀止瀉之功；患者食欲不振，故予神曲、雞內(nèi)金、炒麥芽三者相伍，取其健脾開(kāi)胃、消食化滯之功。三診時(shí)患者雖諸癥改善，但因其病勢(shì)纏綿日久，肝脾腎耗損虧虛，氣血匱乏非短時(shí)間可以補(bǔ)益，故繼以二診方補(bǔ)益氣血，培補(bǔ)肝腎，扶助正氣。本病以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治療重在氣血雙補(bǔ)，化瘀散結(jié)，諸藥合用，補(bǔ)中有行，故收良效。

4 小 結(jié)

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之?！绷_教授認(rèn)為本病病機(jī)為正氣虛弱導(dǎo)致濕熱疫毒入侵肝體，肝失條達(dá)，阻滯中焦損傷脾胃，正虛邪戀致肝病經(jīng)久不愈，體內(nèi)濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物相互搏結(jié)，瘀血在內(nèi)久不消散，日久而成積?！胺e”的形成，均先有正氣虛，而后才有積之盤(pán)踞，說(shuō)明了HBV 感染相關(guān)肝病的遷延成積，均由正氣不足所致。因此治療HBV感染相關(guān)肝病始終遵循肝脾同治，以顧護(hù)中焦為要，扶正兼顧祛邪，邪去以達(dá)正安。羅教授從“虛”“瘀”論治本病，靈活應(yīng)用健脾疏肝解郁、活血化瘀軟肝、溫陽(yáng)利水化瘀以及培補(bǔ)肝脾腎四法，堅(jiān)持方從法出、守法守方的遣方理念，用藥善于寒溫并用，將肝脾同調(diào)、攻補(bǔ)兼施、緩中補(bǔ)虛等諸法集于一方，旨在補(bǔ)益中焦之氣而扶正，使脾之運(yùn)化正常，以助肝臟功能恢復(fù)，體現(xiàn)了羅教授治療HBV 感染相關(guān)肝病整體、系統(tǒng)、辨證的學(xué)術(shù)思想，發(fā)揮了中醫(yī)藥多方向、多途徑綜合起效的優(yōu)勢(shì)。