兒童重癥肺炎支原體肺炎致不同類型腦梗死3例☆

王媛媛 崔俊嶺 崔曉薇

肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）是兒童感染性肺炎常見感染源，且容易并發(fā)肺外表現(xiàn)。重癥肺炎支原體肺炎病程長、預(yù)后差，易出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，尤其是栓塞[1]。目前關(guān)于重癥肺炎支原體肺炎致腦梗死的原因尚不明確，考慮與高凝狀態(tài)、局部血管壁內(nèi)皮細(xì)胞等有關(guān)[1]。肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）致腦梗死病例相對少見?；仡?018 年1 月至2024 年1 月收治3 例重癥肺炎支原體肺炎急性期致不同類型腦梗死患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例1，男，5 歲，主因“高熱伴咳嗽10 d”入院。10 d 前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0℃，伴有痙攣性干咳，當(dāng)?shù)亟o與靜脈滴注“頭孢曲松、阿奇霉素”4 d，癥狀無好轉(zhuǎn)，以“肺炎”轉(zhuǎn)診我院?；純杭韧w健。入院查體：神清，反應(yīng)靈敏，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸動度一致，語顫一致，左肺叩濁音，左肺呼吸音減低，雙肺未聞及明顯干濕性啰音；心腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。血沉 64 mm/h；血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù) 14.8×109/L（參考值：4×109～10×109/L），C 反應(yīng)蛋白（CRP）150 mg/L（參考值：0～10 mg/L）；肺炎支原體抗體＞1∶1280；凝血功能未見異常；D-二聚體 0.94mg/L（參考值：0～0.55 mg/L）；鐵蛋白511.6 μg/L（參考值：22～322 μg/L）；（痰）肺炎支原體PCR陽性；肺部高分辨CT 示雙肺炎癥，左肺下葉實變，肺不張，雙側(cè)胸腔積液。入院后第3 天患兒突發(fā)煩躁，左側(cè)皮溫涼，左上肢發(fā)紺，左側(cè)上肢活動減少，病理征陰性。心臟超聲：右心房頂部強(qiáng)回聲帶。上肢彩超：左側(cè)肱動脈遠(yuǎn)心端局部內(nèi)徑增寬，內(nèi)可見絮狀回聲（血栓形成？）。復(fù)查凝血功能正常，D-二聚體 1.28 mg/L。頭顱核磁：顱內(nèi)多發(fā)異常信號伴彌散受限，頭顱MRA 多發(fā)血管壁毛躁、粗細(xì)不均。腦脊液常規(guī)、腦脊液生化正常，腦脊液支原體PCR 陽性。診斷：重癥肺炎支原體肺炎合并細(xì)菌感染；左側(cè)肺實變；壞死性肺炎；腔隙性腦梗死（右側(cè)丘腦、左側(cè)小腦皮質(zhì)）；右心房血栓；左側(cè)肱動脈血栓。給與尿激酶治療3 d，低分子肝素鈉聯(lián)合阿司匹林抗凝治療2周；期間D-二聚體最高至1.87 mg/L；溶栓治療2 d 后肢體肌力、靈活度恢復(fù)正常，1 周后意識清楚，認(rèn)知功能恢復(fù)至病前水平。復(fù)查肺部CT：左側(cè)實變內(nèi)密度不均伴蜂窩狀囊腔。心臟超聲：心包積液（微量）。隨訪1年無病情反復(fù)。

Fig.1 Brain MRI and pulmonary CT results of case 1圖1 病例1頭顱核磁及肺部CT結(jié)果 A、B、C為FLAIR相，E、F、G對應(yīng)的DWI相，可見右側(cè)丘腦及左側(cè)小腦皮質(zhì)散在小缺血灶，符合腔隙性腦梗死影像學(xué)特點；D為頭部MRA，H為恢復(fù)期壞死性肺炎表現(xiàn)。

病例2，男，5 歲，主因“發(fā)熱伴咳嗽4 d”入院。患兒4 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.2℃，陣發(fā)性咳嗽，有痰鳴，不易咳出，當(dāng)?shù)叵群蠼o與“頭孢西丁、阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦”治療，仍有反復(fù)高熱。就診我院，門診檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 13.0×109/L，CRP 37.39 mg/L，以“肺炎”收入院?；純杭韧w健。入院查體：神清，呼吸稍促，右側(cè)觸覺語顫增強(qiáng)，叩濁音，呼吸音弱。心腹神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。胸部高分辨CT：右肺上葉可見大片實變影，左肺下葉片狀高密度。凝血功能正常；肺炎支原體抗體1∶1280；（痰）肺炎支原體PCR 陽性。入院后第6 天行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)1次，于術(shù)后2 h患兒突發(fā)左側(cè)肢體肌力無力，肌力0級，左側(cè)肢體皮溫低。復(fù)查凝血功能：纖維蛋白原3.94 g/L，D-二聚體6.94 mg/L。頭顱MRI+MRA：右額頂枕葉多發(fā)大小不等異常信號，右頂皮層腫脹，腦溝及雙額顳蛛網(wǎng)膜下隙增寬；右頂葉局部腦實質(zhì)動脈血管明顯減少，多干型大腦前動脈交通后段。腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞16×106/L，腦脊液生化未見異常。腦脊液肺炎支原體-PCR 陰性。心臟超聲、雙上肢動/靜脈超聲無異常。診斷：重癥肺炎支原體肺炎；右上肺實變；右側(cè)胸腔積液；右側(cè)額頂葉腦梗死。給與肝素鈣聯(lián)合阿司匹林抗凝，甘露醇脫水，免疫球蛋白2 g/kg沖擊治療；檢測凝血功能正常，D-二聚體最高至13.77 mg/L。病程1月后左側(cè)肢體肌力基本正常，左手精細(xì)運動欠靈活；復(fù)查胸部平掃：右肺上葉實變伴空腔形成，左肺下葉炎癥實變。2 月后左手精細(xì)度恢復(fù)正常。隨訪1年無病情反復(fù)。

Fig.2 Brain MRI and pulmonary CT results of case 2圖2 病例2頭顱核磁及肺部CT結(jié)果 A、B為FLAIR相，D、E對應(yīng)的DWI相，可見右側(cè)頂葉大片缺血灶，責(zé)任血管右側(cè)大腦中動脈下干；C為動脈成像，F(xiàn)為恢復(fù)期壞死性肺炎表現(xiàn)。

病例3，女，4歲，主因“咳嗽伴發(fā)熱6 d”入院。患兒6 d前出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳嗽，無痰鳴，伴有發(fā)熱，體溫峰值40.3℃，每日熱峰4 至5 次，當(dāng)?shù)亟o與“阿奇霉素”輸液治療3 d，癥狀無好轉(zhuǎn)，檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 9.55×109/L，CRP 40.11 mg/L，加用“甲潑尼龍琥珀酸鈉”治療4 d，患兒出現(xiàn)活動后呼吸發(fā)憋，以“肺炎”轉(zhuǎn)入我院?；純杭韧w健。入院查體：神清，精神欠佳，咽充血，三凹征陰性；右肺叩診實音，右肺呼吸音低，心腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)14.1×109/L，CRP 58.54 mg/L；血沉30 mm/h；凝血功能：纖維蛋白原6.17 g/L，D-二聚體6.09 mg/L；肺炎支原體抗體1∶40；胸部CT平掃：雙肺炎癥，右肺部分實變，右側(cè)少量胸腔積液。（痰）肺炎支原體PCR 陽性。細(xì)胞因子：IL-6 168.72 pg/mL（正常小于5.3 pg/mL）。入院后間隔1 周行2 次纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)。第2次肺泡灌洗術(shù)后1 d患兒出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力減低，左上肢Ⅰ級，左下肢Ⅱ級。復(fù)查支原體抗體＞1∶1280。凝血功能，纖維蛋白原6.17 g/L，D-二聚體17.48 mg/L。頭顱MRI+MRA：右側(cè)大腦半球散在多發(fā)異常信號伴彌散受限；左側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、左側(cè)大腦前動脈交通前部粗細(xì)不均，右側(cè)大腦前動脈交通后部、左側(cè)大腦前動脈狹窄。診斷：重癥肺炎支原體肺炎；右側(cè)肺實變；胸腔積液；分水嶺腦梗死。給與尿激酶治療1 次后凝血功能：TT＞170 s，APTT 64.6 s，纖維蛋白原 4.65 g/L，將尿激酶暫停；給與低分子肝素鈉聯(lián)合阿司匹林抗凝治療，凝血功能處于正常范圍，D-二聚體最高值24.68 mg/L。免疫球蛋白2 g/kg 沖擊治療，擴(kuò)容，丁苯酞改善循環(huán)。左側(cè)肌力恢復(fù)至3+級，好轉(zhuǎn)出院。2月后隨診時左側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，左手精細(xì)運動稍差。隨訪半年無病情反復(fù)。

Fig.3 Brain MRI and pulmonary CT results of case 3圖3 例3患兒頭顱核磁及肺部CT結(jié)果 A、B為FLAIR相，D、E

對應(yīng)的DWI 相，可見右側(cè)半卵圓中心散在串珠樣缺血灶，符合分水嶺梗死影像學(xué)特點；C 為動脈成像，F(xiàn) 為恢復(fù)期肺實變表現(xiàn)。

2 討論

MPP 在我國呈季節(jié)性分布，夏末和秋季病發(fā)病率上升，持續(xù)4～5 個月。嬰兒和學(xué)齡兒童更容易受到影響，是易感人群的重要組成部分[2]。結(jié)合感染情況及肺外表現(xiàn)， 3 例患兒均符合重癥肺炎支原體肺炎的標(biāo)準(zhǔn)[3]。在需要住院醫(yī)治的MPP患兒中1%～10%與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)，但由MPP所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率小于0.1%[2]。肺炎支原體與腦梗死存在2種關(guān)系，一種如本文所報道即感染急性期致腦梗死，另外一種為感染恢復(fù)期或是無癥狀感染后出現(xiàn)腦梗死[4]。前者考慮主要與支原體直接入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，后者則主要與免疫相關(guān)[5]，同時高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞及通過炎癥因子促進(jìn)凝血機(jī)制等也參與疾病發(fā)生。3例患兒腦梗死的類型各不相同，每種類型腦梗死的機(jī)制也存在差異性。因此，對于肺炎支原體肺炎致腦梗死發(fā)生的原因可能因人而異，或是每個患者發(fā)生腦梗死的主導(dǎo)病因并不相同。

病例1 腔隙性腦梗死（右側(cè)丘腦、胼胝體壓部及雙側(cè)小腦皮質(zhì)）、右心房血栓、左側(cè)肱動脈血栓多器官血栓形成。患兒腦梗死面積較小、部位多發(fā)，根據(jù)右側(cè)丘腦受累部位推測責(zé)任血管為脈絡(luò)膜后動脈，屬于穿通支，符合腔隙性腦梗死病變特點。腔隙性腦梗死發(fā)病機(jī)制多為小栓子栓塞所致，并且該患兒存在心房和左側(cè)肱動脈的血栓，支持小栓子脫落后引發(fā)腦小血管閉塞的診斷。溶栓治療第2 天患兒左側(cè)肢體力量及皮溫恢復(fù)正常，病情恢復(fù)較快?；純貉装Y因子包括C 反應(yīng)蛋白等明顯升高，且腦脊液中檢測出支原體核酸陽性，尚不清楚這是否代表原位抗體合成，還是腦-血屏障的完整性破壞[6]。也有研究推測，小栓子形成可能與支原體直接侵襲引起的局灶性血管炎有關(guān)[7]。

病例2右側(cè)額頂葉大片缺血灶，責(zé)任血管為右側(cè)大腦中動脈下干；頭顱核磁可見局部皮層腫脹，考慮伴有腦炎表現(xiàn)，給與普通肝素聯(lián)合阿司匹林抗凝治療，免疫球蛋白沖擊治療， 1 個月左右肌力恢復(fù)正常。本例患兒在纖維支氣管鏡術(shù)后2 h出現(xiàn)肢體無力，病變?yōu)榫衷钅X葉缺血病變合并腫脹，考慮炎癥和低灌注均參與其中。

病例3分水嶺腦梗死，腦內(nèi)兩條或兩條以上較大動脈供血區(qū)之間的腦組織發(fā)生缺血性壞死。內(nèi)分水嶺腦梗死指影像學(xué)上皮質(zhì)動脈和深穿動脈之間區(qū)域缺血性壞死。串珠樣改變?yōu)閮?nèi)分水嶺梗死影像特征之一。多與低灌注有關(guān)，增加液體量、提高滲透壓為主要治療方向。

D-二聚體代表凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，是檢測血栓栓塞的測量方法之一。此外，炎癥和手術(shù)，可能會引發(fā)D-二聚體水平的增加。D-二聚體在兒童血栓栓塞診斷中顯示出高敏感性，但缺乏特異性。D-二聚體在3 例患兒中均明顯升高，尤其是病例2、3 中D-二聚體水平高于外傷性腦梗死患兒、非重癥型支原體肺炎[8]。病例2、3 均存在全麻手術(shù)的誘因，低灌注和過度的炎癥反應(yīng)加重了患者的高凝狀態(tài)。

總之，對于重癥肺炎支原體感染的患兒需要警惕急性期出現(xiàn)缺血性卒中的可能性，檢測D-二聚體了解患兒是否處于高凝狀態(tài)，充分評估患兒血管情況，完善心臟超聲，術(shù)前注意患兒出入量及灌注水平，避免腦梗死的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)腦梗死時，根據(jù)患兒腦梗死的類型選擇合適的治療方法。