髖關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫合關(guān)節(jié)囊在股骨髖臼撞擊綜合征合并盂唇損傷中的應(yīng)用

寇文冠,馬晨,柯磊,劉東帥,張月震

[1.滄州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)(運醫(yī))骨科二區(qū),河北 滄州 061000;2.滄州市人民醫(yī)院疼痛脊柱微創(chuàng)科,河北 滄州 061000;3.滄州市人民醫(yī)院脊柱骨科,河北 滄州 061000]

股骨髖臼撞擊綜合征(femoro-acetabular impingement,FAI)是年輕人髖關(guān)節(jié)疼痛的重要原因,主要因股骨頭頸交界處異常凸起或/和髖臼局部或整體過度覆蓋導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)運動時股骨和髖臼過早接觸(撞擊)引起,多合并盂唇和軟骨損傷,并與髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有關(guān)[1]。髖關(guān)節(jié)鏡已成為治療FAI和關(guān)節(jié)內(nèi)髖關(guān)節(jié)病變的首選方法,相比開放手術(shù),髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,且能滿足手術(shù)所需的視野和處理病變結(jié)構(gòu)的操作空間[2]。髖關(guān)節(jié)囊對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有不可或缺的作用,越來越多研究支持髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療時應(yīng)對切開的髖關(guān)節(jié)囊進行修補和縫合,并證實對改善手術(shù)效果有積極的作用[3]。但髖關(guān)節(jié)囊縫合技術(shù)存在一定難度,導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊閉合程度不一,研究顯示與部分閉合髖關(guān)節(jié)囊相比,完全閉合髖關(guān)節(jié)囊患者髖關(guān)節(jié)功能改善更明顯,再翻修率明顯降低[4],越來越多學(xué)者意識到關(guān)節(jié)囊包膜完整性對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和預(yù)防髖關(guān)節(jié)前脫位和半脫位至關(guān)重要[5]。由于常規(guī)關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)的有效性存在一定爭議,本研究嘗試采用“8”字縫合技術(shù)用于髖關(guān)節(jié)鏡下FAI合并盂唇損傷的治療,以獲得完整和穩(wěn)固的關(guān)節(jié)囊閉合,旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月到2021年1月滄州市人民醫(yī)院骨科收治的96例FAI患者,納入標準:(1)X線片可見“槍柄”征、“8”字征或坐骨棘征,MRI提示髖臼信號異常,股骨頭頸交界形態(tài)改變,盂唇損傷,髖臼前傾等[6-7];(2)擬行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù);(3)本地居民,可配合完成隨訪,具有良好的依從性;(4)書面知情同意本研究。排除標準:(1)既往髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折,既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;(2)風濕或類風濕性關(guān)節(jié)炎;(3)骨腫瘤、髖關(guān)節(jié)缺血性壞死。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組各48例。觀察組采用“8”字縫合關(guān)節(jié)囊,男28例,女20例;年齡32～56歲,平均(42.65±6.09)歲;病程1～9個月,平均(5.02±1.35)個月;分型:凸輪型26例,鉗夾型10例,混合型12例。對照組采用常規(guī)縫合技術(shù)縫合關(guān)節(jié)囊,男30例,女18例;年齡30～55歲,平均(42.95±6.12)歲;病程2～10個月,平均(5.32±1.42)個月;分型:凸輪型29例,鉗夾型12例,混合型7例。兩組性別、年齡、病程、分型比較均衡性良好(P>0.05)。本研究已經(jīng)獲得滄州市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉,仰臥于牽引臺上,采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路(主要工作通道)和前方輔助入路(用于唇瓣修復(fù))進入髖關(guān)節(jié),置入髖關(guān)節(jié)鏡,使用射頻消融裝置去除關(guān)節(jié)囊外脂肪以改善關(guān)節(jié)囊外空間的可見性。“T”形切開關(guān)節(jié)囊,探查囊腔,磨削股骨頭頸、髖臼等部位至鏡下撞擊解除,錨釘縫合修復(fù)盂唇損傷,關(guān)節(jié)內(nèi)部分手術(shù)完成后解除牽引,確認股骨頭頸是否存在畸形。如果存在畸形,進行骨軟骨成形術(shù),充分沖洗關(guān)節(jié)以清除骨碎片。關(guān)節(jié)囊縫合:對照組采用常規(guī)縫合技術(shù)縫合,置入Suture Lasso縫合鉤縫合關(guān)節(jié)囊遠端,通過縫合鉤置入PDS Ⅱ縫合線到達關(guān)節(jié)內(nèi)后退出縫合鉤,置入過線鉗,穿過關(guān)節(jié)囊近端并抓取關(guān)節(jié)內(nèi)PDS Ⅱ縫合線拉出切口,避免拉脫線尾,以PDS Ⅱ縫合線為導(dǎo)絲拉入Ethibond 2號縫合線進入關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)并剪線。相同方法由遠到近拉入若干根Et-hibond 2號線,間斷縫合打結(jié)并剪線。觀察組采用“8”字縫合關(guān)節(jié)囊,髖關(guān)節(jié)屈曲30 °以放松關(guān)節(jié)囊,沿股骨頸平面在鏡下從前外側(cè)入路觀察左髖關(guān)節(jié),通過前外側(cè)入路通道置入1根8 mm的運輸套管,經(jīng)運輸套管置入70 ° SlingShot縫線傳遞器,釋放2號Ultrabraid縫線以“8”字模式縫合。縫合方法如下:將縫線傳遞器穿過髕股韌帶并靠近切開囊的內(nèi)側(cè)角,注意不要觸及關(guān)節(jié)盂下唇,在關(guān)節(jié)囊的關(guān)節(jié)側(cè)釋放縫線,從關(guān)節(jié)囊的上側(cè)收回縫線傳遞器。再將縫線傳遞器穿過關(guān)節(jié)囊的股側(cè),抓住游離縫合端從套管中拔出,將縫合傳遞器穿過關(guān)節(jié)囊的髖臼側(cè),在關(guān)節(jié)側(cè)釋放縫線,收回縫合傳遞器,穿過股骨側(cè),取出游離的縫合端完成一組“8”字縫合。關(guān)節(jié)鏡檢查確保縫線無纏結(jié),如果縫線纏結(jié),蟹爪抓手抓住縫線末端解開縫線。更換套管進行下一組縫合,下一組縫合線放置在上一組的前一針,確保密封縫合且不過度拉緊,相同方法重復(fù)縫合直到完全覆蓋關(guān)節(jié)囊切口。臀部彎曲至15 °,縫合線分別用反向的順序手工打結(jié),從囊外間隙吸出剩余液體,并使用3-0線以埋入、間斷縫合的方式閉合入口。手術(shù)切口覆蓋無菌敷料,繃帶固定。術(shù)后5～7 d可開始拄拐部分負重行走鍛煉;術(shù)后4周可進行適當?shù)捏y屈曲和圓周活動,避免髖關(guān)節(jié)過伸以保護關(guān)節(jié)囊;術(shù)后4～12周,可完全負重行走鍛煉;術(shù)后12周可進行不受限制的活動,逐漸恢復(fù)完全的體育活動。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組縫合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、完全負重活動時間。(2)術(shù)后每3個月電話隨訪1次,至2022年10月,術(shù)前、術(shù)后1年、末次隨訪測量髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋-外旋活動度(range of motion,ROM),采用Harris髖關(guān)節(jié)評分(Harris hip score,HHS)[8]、非關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)評分(non-arthritic hip score,NAHS)[9]、髖關(guān)節(jié)日常活動結(jié)果評分(hip outcome score-activity daily,HOS-ADL)[10]評價髖關(guān)節(jié)功能。(3)術(shù)前、術(shù)后1年、末次隨訪拍攝髖關(guān)節(jié)X線片,測量α角、髖臼中心邊緣角(central edge,CE)。(4)記錄并發(fā)癥(神經(jīng)損傷、感染、缺血性壞死、異位骨化、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折)和再翻修情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床治療結(jié)果比較 觀察組縫合時間、手術(shù)時間均長于對照組(P<0.05);術(shù)后首次下床活動時間、完全負重活動時間短于對照組(P<0.05);兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組臨床治療結(jié)果比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋-外旋ROM、HHS、NAHS、HOS-ADL評分比較 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋-外旋ROM,HHS、NAHS和HOS-ADL評分均較術(shù)前增加(P<0.05);觀察組術(shù)后12個月、末次隨訪HHS、NAHS和HOS-ADL評分均高于對照組(P<0.05,見表2)。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋-外旋ROM、HHS、NAHS、HOS-ADL評分比較

2.3 兩組影像學(xué)資料比較 兩組術(shù)后α角、CE角均較術(shù)前降低(P<0.05),兩組術(shù)前、術(shù)后12個月、末次隨訪α角、CE角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表3)。

表3 兩組影像學(xué)資料比較

2.4 兩組并發(fā)癥和再翻修情況比較 兩組神經(jīng)損傷、感染、異位骨化、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率和再翻修情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表4)。

表4 兩組并發(fā)癥和再翻修情況比較[例(%)]

2.5 典型病例 42歲男性患者,“FAI病程8個月,左髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限”入院。查體:左髖關(guān)節(jié)皮膚無破損,左髖關(guān)節(jié)后方及前方疼痛,屈曲內(nèi)收內(nèi)旋疼痛明顯,“4”字征陽性。術(shù)前診斷:左側(cè)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征。在腰麻下行左髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復(fù)+股骨頭頸區(qū)成形術(shù)。術(shù)后患者左髖關(guān)節(jié)周圍疼痛減輕,屈曲內(nèi)收內(nèi)旋疼痛明顯減輕。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前X線片示髖關(guān)節(jié)撞擊形成骨贅

圖2 術(shù)前MRI示髖關(guān)節(jié)損傷

a 髖臼前上盂唇損傷 b “8”字縫合切開的關(guān)節(jié)囊

圖4 術(shù)后X線片示已磨除增生撞擊形成的骨贅

圖5 術(shù)后MRI示髖關(guān)節(jié)恢復(fù)良好

3 討 論

髖關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊縫合在FAI治療中幾乎已達成共識,被臨床研究證實可預(yù)防髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,降低翻修率,改善髖關(guān)節(jié)功能[11-12],但是關(guān)節(jié)囊縫合未完全閉合可能增加髖關(guān)節(jié)失穩(wěn)和再翻修手術(shù)風險。影像學(xué)研究顯示,78%的接受髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)核磁共振提示關(guān)節(jié)囊缺損[13]。生物力學(xué)研究表明,包膜切開術(shù)后髖關(guān)節(jié)運動可發(fā)生顯著異常改變,與完整髖關(guān)節(jié)囊相比,當髖關(guān)節(jié)處于中性屈曲狀態(tài)時,T形關(guān)節(jié)囊切開術(shù)可增加髖關(guān)節(jié)過度外旋[14];髖關(guān)節(jié)囊切開術(shù)后,中立位測試髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)過度平移,屈曲位測試髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)過度旋轉(zhuǎn)[15];隨著髖關(guān)節(jié)囊切開的長度增加,髖關(guān)節(jié)活動度也相應(yīng)增加[16],可見關(guān)節(jié)囊完整閉合對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有顯著的影響。

在關(guān)節(jié)囊修復(fù)過程中,細致的縫合管理是實現(xiàn)有效的關(guān)節(jié)囊閉合、保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提。目前已有多位學(xué)者提出使用不同的縫合技術(shù)和設(shè)備進行關(guān)節(jié)囊縫合,如Camp等[17]提出采用Suture Passer(一種外科縫合傳遞器)縫合,可簡單閉合、移位或折疊關(guān)節(jié)囊,操作簡便,并最大限度地減少縫合糾纏的風險,但是存在過度松弛或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良現(xiàn)象。Federer等[18]主張采用關(guān)節(jié)囊懸吊技術(shù),可充分顯示中央和周圍的隔室,保護原位髖包膜,減少醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)損傷和過多的關(guān)節(jié)囊清創(chuàng)手術(shù),但是該項技術(shù)也存在手術(shù)時間長、張力縫合時難以通過入口、張力縫合縫線纏結(jié)等弊端。本研究改進了縫合技術(shù),采用“8”字縫合法來提供更堅固和完整的閉合關(guān)節(jié)囊,從而在不過度收緊囊膜的前提下產(chǎn)生最佳的閉合效果。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析,結(jié)果顯示觀察組術(shù)后12個月、末次隨訪HHS、NAHS和HOS-ADL評分高于對照組,表明髖關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫合可促使患者術(shù)后恢復(fù),改善髖關(guān)節(jié)功能。分析原因為:首先,“8”字縫合允許重疊交錯穿過,可形成一個完整的密封的關(guān)節(jié)囊,并在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后捆綁,提供更堅固的關(guān)節(jié)囊;其次,“8”字縫合允許雙通道技術(shù),在縫合過程中有效地管理縫線,不糾纏縫合肢;第三,遵循關(guān)節(jié)生理解剖順序,不過度收緊,可最大限度地穩(wěn)固髖關(guān)節(jié)并減少關(guān)節(jié)液體泄漏。因此“8”字縫合可實現(xiàn)完全閉合關(guān)節(jié)囊,保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,促使術(shù)后功能恢復(fù),降低術(shù)后翻修風險?！?”字縫合也存在不足之處:首先,增加縫合的復(fù)雜性,延長縫合和手術(shù)時間,本研究觀察組縫合時間、手術(shù)時間長于對照組也證實了這一點。本研究兩組再翻修率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量偏少,隨訪時間過短有關(guān)。

“8”字縫合過程中應(yīng)注意以下關(guān)鍵點:(1)切除關(guān)節(jié)囊外脂肪,有助于識別肌腱,術(shù)中應(yīng)避免意外的包膜損傷,縫合關(guān)節(jié)囊時,將髖關(guān)節(jié)彎曲至30 °以放松關(guān)節(jié)囊;(2)使用交替顏色的縫線協(xié)助縫合管理,避免并糾正縫線重疊或纏結(jié),采用15 °的彎曲綁線,以防止過緊;(3)在關(guān)節(jié)囊切開過程中,過度關(guān)節(jié)囊切開可導(dǎo)致最終閉合時產(chǎn)生相當大的張力,并存在早期失敗的風險,使用射頻設(shè)備的燒蝕功能可降低這種風險;(4)關(guān)節(jié)內(nèi)處理完畢應(yīng)徹底沖洗髖關(guān)節(jié)以清除碎屑[19]。

綜上所述,髖關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫合關(guān)節(jié)囊可縮短術(shù)后首次下床活動時間和完全負重活動時間,改善髖關(guān)節(jié)功能。本研究創(chuàng)新性在于證實髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中通過“8”字縫合技術(shù)關(guān)閉關(guān)節(jié)囊,可提供更穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié),促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究也存在不足之處,樣本例數(shù)較少,隨訪時間有限,仍需開展大樣本的研究加以證實。