高質(zhì)量發(fā)展語(yǔ)境下深圳市醫(yī)院建設(shè)的思考與建議

文/王櫟

自黨的十九大報(bào)告首次提出高質(zhì)量發(fā)展以來(lái)，這一新要求已成為牽動(dòng)中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)全局的牛鼻子，貫穿著經(jīng)濟(jì)、教育、醫(yī)療等與國(guó)家發(fā)展密切相關(guān)的各領(lǐng)域和全過(guò)程。高質(zhì)量發(fā)展正式被引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政策文件，是以《關(guān)于堅(jiān)持以人民健康為中心推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕29號(hào)）的印發(fā)為標(biāo)志，該文件從醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員基本權(quán)益、工作環(huán)境等維度對(duì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展的工作重點(diǎn)進(jìn)行論述。后續(xù)在關(guān)鍵發(fā)展節(jié)點(diǎn)出臺(tái)的高質(zhì)量發(fā)展增量政策均聚焦“醫(yī)教研防”四位一體協(xié)同發(fā)展，兼顧建設(shè)與發(fā)展“優(yōu)化軟環(huán)境、改善硬環(huán)境”，為全面推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供頂層設(shè)計(jì)支撐。

醫(yī)院作為協(xié)同推進(jìn)“醫(yī)教研防”、打造軟硬雙維環(huán)境的主載體，其床位規(guī)模、建設(shè)內(nèi)容、建筑面積等核心內(nèi)容與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)，直接關(guān)系到高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本研究以深圳市為例，選取42家已投入運(yùn)營(yíng)醫(yī)院的基本情況及“線上+線下”座談?wù){(diào)研資料，結(jié)合《深圳市醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)指引》（2016年版）（以下簡(jiǎn)稱2016版深標(biāo)），圍繞“醫(yī)教研防”等四方面內(nèi)容，深入分析42家醫(yī)院的基本情況、七項(xiàng)基本設(shè)施用房面積及大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置等數(shù)據(jù)信息，剖析深圳市醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展中的不足，并從實(shí)際發(fā)展的角度提出調(diào)整完善意見(jiàn)，為更好推進(jìn)深圳市醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供依據(jù)。

一、調(diào)研資料

（一）資料性質(zhì)

以定量和定性“雙重調(diào)研機(jī)制”作為貫穿本研究的主線，采用“收集、統(tǒng)計(jì)、研析、結(jié)論、建議”五步工作法，分析建設(shè)現(xiàn)狀、2016版深標(biāo)落實(shí)情況、存在不足、發(fā)展趨勢(shì)、意見(jiàn)建議五大核心內(nèi)容。定量資料收集和分析是為摸清醫(yī)院整體建設(shè)現(xiàn)狀，集中系統(tǒng)地反映包括但不限于建設(shè)內(nèi)容、建筑面積、科研人數(shù)、大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置等情況。定性資料收集和分析主要是用于了解醫(yī)院建設(shè)發(fā)展趨勢(shì)和復(fù)核2016版深標(biāo)落實(shí)情況與成效、實(shí)施存在的不足及意見(jiàn)建議等。

（二）資料來(lái)源

定量資料主要來(lái)源于問(wèn)卷調(diào)研。調(diào)研小組依據(jù)邊界條件，從抽樣框（≥200床的60家醫(yī)院）中選取42家已投入運(yùn)營(yíng)醫(yī)院，將其作為重點(diǎn)調(diào)研對(duì)象，其中包括1家一級(jí)醫(yī)院、10家二級(jí)醫(yī)院及31家三級(jí)醫(yī)院，類(lèi)型涉及綜合、?？萍爸嗅t(yī)醫(yī)院和婦幼保健院，調(diào)研范圍覆蓋全市除鹽田區(qū)以外的8個(gè)區(qū)，實(shí)際獲得有效樣本35份，有效率達(dá)83%。

定性資料收集主要是通過(guò)焦點(diǎn)小組訪談法和征詢專家意見(jiàn)法，圍繞醫(yī)院建設(shè)存在的難點(diǎn)堵點(diǎn)問(wèn)題和新趨勢(shì)新發(fā)展要求，聽(tīng)取深圳市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)健系統(tǒng)、醫(yī)院建設(shè)相關(guān)部門(mén)及醫(yī)院組織管理、醫(yī)療工藝設(shè)計(jì)等領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)醫(yī)院建設(shè)的意見(jiàn)，同時(shí)，注重收集衛(wèi)生健康領(lǐng)域發(fā)展規(guī)劃、專項(xiàng)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等文件，以期拓展本研究的廣度和深度。

二、資料處理

鑒于定量數(shù)據(jù)與定性資料屬性及特征差異，在做數(shù)據(jù)分析處理前需對(duì)其進(jìn)行匯總、篩選、分類(lèi)、排序，并插入嵌套的分類(lèi)分項(xiàng)。

（一）定量數(shù)據(jù)分析

將35份調(diào)查問(wèn)卷中的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行拆分計(jì)算，輸出得到分類(lèi)分項(xiàng)數(shù)據(jù)，通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)計(jì)算出與有效樣本相關(guān)的重要參數(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)的分布狀態(tài)、數(shù)字特征、數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性進(jìn)行估計(jì)和描述。整個(gè)處理流程可概括為三步：一是系統(tǒng)梳理“醫(yī)院基本情況表、特殊用房情況表、大型醫(yī)療設(shè)備數(shù)量及服務(wù)能力統(tǒng)計(jì)表、臨床科室工作量及醫(yī)療服務(wù)能力統(tǒng)計(jì)表”等問(wèn)卷調(diào)研數(shù)據(jù)；二是以2016年為時(shí)間分界點(diǎn)，對(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算分析，得出床位規(guī)模、床均面積、七項(xiàng)基本設(shè)施用房面積及用房面積等指標(biāo)值；三是通過(guò)兩個(gè)或兩個(gè)以上相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋_定差值，再緊密結(jié)合衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展新趨勢(shì)新要求，對(duì)標(biāo)各項(xiàng)差值進(jìn)行總結(jié)。

（二）定性資料分析

采取政策性文件收集、小組訪談、意見(jiàn)征詢?nèi)龡l線并行，在研究分析高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略對(duì)醫(yī)院建設(shè)提出新要求的同時(shí)，注重縱向收集國(guó)家、省市三級(jí)政策文件，橫向匯總各類(lèi)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。該部分資料的處理流程可分為四步：一是依據(jù)國(guó)家、省市現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、專項(xiàng)規(guī)劃等頂層文件，結(jié)合政策出發(fā)點(diǎn)和實(shí)際需求落腳點(diǎn)，從中解讀醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)的必要性、標(biāo)準(zhǔn)及新趨勢(shì)新要求；二是梳理市區(qū)兩級(jí)衛(wèi)健系統(tǒng)、醫(yī)院建設(shè)相關(guān)部門(mén)及專家對(duì)醫(yī)院建設(shè)的意見(jiàn)和新要求，分類(lèi)、分項(xiàng)研究思考，提煉出亟待解決的共性不足和醫(yī)院建設(shè)新要求；三是對(duì)共性不足進(jìn)行分類(lèi)、編碼；四是將定量研究指標(biāo)與定性研究結(jié)果相互關(guān)聯(lián)，梳理不足之處，并提出解決思路。

三、結(jié)果分析

（一） 2016版深標(biāo)重點(diǎn)指標(biāo)體系的構(gòu)成分析

2016版深標(biāo)聚焦醫(yī)療、教學(xué)、科研三大業(yè)務(wù)模塊，以床位數(shù)作為規(guī)模測(cè)算基數(shù)，提出1+N模式，包括急診部、門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、保障系統(tǒng)、行政管理和院內(nèi)生活七項(xiàng)基本設(shè)施用房，以及科研用房、教學(xué)用房、健康體檢用房、夜間值班宿舍、停車(chē)和人防醫(yī)療工程等建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模。同時(shí)，有針對(duì)性地提出規(guī)劃布局與選址、建筑標(biāo)準(zhǔn)及信息化系統(tǒng)等方面相關(guān)要求，對(duì)深圳市公立醫(yī)院的規(guī)劃建設(shè)和前期工作起到規(guī)范指導(dǎo)作用。

（二）醫(yī)院建設(shè)存在的主要不足

1.床位配置分檔有待優(yōu)化

醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)實(shí)體，其醫(yī)療服務(wù)能力直接關(guān)系到病患對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性、可得性的滿足程度，而床位資源的規(guī)劃與配置對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力起著決定性的作用。據(jù)調(diào)研結(jié)果顯示，深圳市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由2017年的3492家增長(zhǎng)至2023年7月的6598家，其中醫(yī)院165家（三級(jí)醫(yī)院55家，通過(guò)三甲評(píng)審的醫(yī)院32家），社康機(jī)構(gòu)891家。全市床位6.91萬(wàn)張，千人床位數(shù)3.91張，低于北京5.9張、上海6.4張和廣東省4.6張。目前在運(yùn)營(yíng)三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)主要集中于500床以上，并且500床以上醫(yī)院總床位數(shù)占醫(yī)院床位數(shù)達(dá)82%，共計(jì)7家醫(yī)院的實(shí)際開(kāi)放床位超過(guò)編制床位。此外，在深圳市人口密度高達(dá)8791人/km2背景下，醫(yī)院容積率多數(shù)集中在3-4.6之間。

導(dǎo)致出現(xiàn)上述高人口密度、高容積率、高規(guī)模“三高”現(xiàn)象的主要原因?yàn)榻陙?lái)，深圳市在打造健康中國(guó)“深圳樣板”，實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”總目標(biāo)過(guò)程中，囿于土地資源緊缺的客觀條件，難以轉(zhuǎn)化為實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)的執(zhí)行力，再疊加突破常規(guī)發(fā)展路徑，引進(jìn)一批名校名院集聚深圳辦醫(yī)辦院。

2.床均面積有待合理調(diào)整

以2016年為分界點(diǎn)，從七項(xiàng)基本設(shè)施用房床均面積及大型醫(yī)療設(shè)備數(shù)量?jī)蓚€(gè)方面考量：一是分界點(diǎn)前建成的醫(yī)院，其七項(xiàng)基本設(shè)施用房床均面積主要集中在70-100 m2/床，分界點(diǎn)后建成醫(yī)院的七項(xiàng)基本設(shè)施用房床均面積基本約在120 m2/床，床均面積呈明顯上升態(tài)勢(shì)；二是分界點(diǎn)前大型醫(yī)療設(shè)備數(shù)量配置均值為0.6臺(tái)/百床，分界點(diǎn)后均值為0.9臺(tái)/百床，大型醫(yī)療設(shè)備配置量也呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，其對(duì)面積的需求也相應(yīng)增加。

隨著醫(yī)院床均面積的增加，醫(yī)院總體規(guī)模不斷擴(kuò)張，當(dāng)醫(yī)院床位規(guī)模在一定的范圍內(nèi)時(shí)，面積增長(zhǎng)有利于院內(nèi)資源共享和規(guī)模效益；但超過(guò)一定范圍之后，醫(yī)院總規(guī)模的同比增加將導(dǎo)致運(yùn)營(yíng)成本居高不下，投資效益出現(xiàn)反差，需對(duì)床均面積進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。此外,床位數(shù)較少的醫(yī)院相較床位數(shù)較多的醫(yī)院，大型醫(yī)療設(shè)備面積占比高，床均面積亦需相應(yīng)調(diào)整。

3.科研教學(xué)用房資源不足

科研教學(xué)用房作為醫(yī)院的重要資源，其優(yōu)化配置和使用是適應(yīng)醫(yī)院科研、教學(xué)及各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展需求，更是加速推動(dòng)深圳市打造醫(yī)療科研高地的內(nèi)核。深圳市醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療業(yè)務(wù)用房較為緊張，一些科研、教學(xué)用房被擠占，規(guī)模大小不一，難以滿足醫(yī)療技術(shù)及質(zhì)量提升和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的切實(shí)需求。目前科研用房人均3-80 m2/人不等，中位數(shù)為18 m2/人，平均值為22 m2/人，其僅為2016版深標(biāo)中規(guī)定指標(biāo)的68%。此外，科研用房床均中位數(shù)為4 m2/床,平均數(shù)為5.5 m2/床。部分醫(yī)院教學(xué)用房生均指標(biāo)（包含教學(xué)、宿舍）則為11-14 m2/人。

4.各醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不一

為進(jìn)一步落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)診和發(fā)熱診室規(guī)范化建設(shè)，樣本醫(yī)院均設(shè)置了發(fā)熱門(mén)診，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)設(shè)盡設(shè)、應(yīng)開(kāi)盡開(kāi)，全天候開(kāi)放。同時(shí)，按要求擴(kuò)充的發(fā)熱門(mén)診區(qū)域，增加了診室數(shù)量，并配備了醫(yī)務(wù)力量，用以增強(qiáng)發(fā)熱門(mén)診服務(wù)能力。但由于過(guò)去三年疫情防控時(shí)間緊迫，深圳市二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、部分中醫(yī)、婦幼保健院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重建設(shè)實(shí)效性，未嚴(yán)格對(duì)照文件建設(shè)要求，導(dǎo)致各醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診建設(shè)參差不齊。其中，500床以上醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診建筑面積主要集中在300 m2-4000 m2之間，個(gè)別醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診設(shè)置的區(qū)域、規(guī)模、流程及防護(hù)分區(qū)劃分不合理，預(yù)檢分診不完善。

5.信息化建設(shè)有待提升

信息化建設(shè)是提高醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要保證?！度珖?guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》從軟硬件建設(shè)、安全保障、新興技術(shù)應(yīng)用等多方面明確了醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容和建設(shè)要求，具體涉及業(yè)務(wù)應(yīng)用、信息平臺(tái)、基礎(chǔ)設(shè)施、安全防護(hù)、新型技術(shù)。對(duì)標(biāo)文件要求，目前深圳市醫(yī)院信息化建設(shè)存在幾點(diǎn)不足：一是各類(lèi)醫(yī)院信息化建設(shè)水平參差不齊；二是信息化建設(shè)與醫(yī)院戰(zhàn)略定位、管理創(chuàng)新不協(xié)同；三是部分醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施不健全。

四、解決思路

（一）優(yōu)化醫(yī)院床位配置分檔設(shè)置

在公立醫(yī)院“三主導(dǎo)、三轉(zhuǎn)變、三提高”高質(zhì)量發(fā)展總體目標(biāo)下，各醫(yī)院須順應(yīng)醫(yī)改發(fā)展趨勢(shì)，科學(xué)規(guī)劃和配置醫(yī)療資源。近幾年，深圳市醫(yī)院床位設(shè)置總體偏向于500床以上，部分醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)超編，每千人擁有床位比相對(duì)較低。因而，建議在控制床位需求總量前提下，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》（2021-2025年），結(jié)合服務(wù)半徑、分級(jí)診療及實(shí)際設(shè)置等要求，疊加對(duì)標(biāo)《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2021），對(duì)應(yīng)公立醫(yī)院?jiǎn)误w床位規(guī)模的劃定標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整床位規(guī)模分檔，縮小檔位間距，提升檔位起點(diǎn)。

（二）調(diào)整床均面積

建議將便民服務(wù)用房、文化活動(dòng)用房及中醫(yī)特色診療用房納入七項(xiàng)用房范疇。并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況、?？颇芰ㄔO(shè)發(fā)展要求及就醫(yī)環(huán)境服務(wù)水平雙提升需求，適量增加床均面積，同時(shí)在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，充分考慮醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本與醫(yī)院規(guī)模的相關(guān)性，合理控制醫(yī)院床位規(guī)模和床均面積分配，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益、資源共享和運(yùn)營(yíng)成本的最佳匹配，在適量調(diào)增低檔位床均面積的同時(shí)，合理調(diào)減高檔位的床均面積。

（三）調(diào)整科研教學(xué)用房面積

科研教學(xué)是提升醫(yī)院醫(yī)療水平的動(dòng)力引擎，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要支撐?！渡钲谑行l(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》提出到2025年，高水平醫(yī)院全部建成研究型醫(yī)院，布局一批市級(jí)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，基本建成高效運(yùn)作、資源共享的臨床研究協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)。目前，深圳市僅中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院兩家醫(yī)院被列為國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心。建議結(jié)合上述床位規(guī)模分檔，考慮對(duì)新建醫(yī)院的科研、教學(xué)用房按照不同醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行分類(lèi)設(shè)置，基數(shù)按照單位面積階梯式或調(diào)整科研、教學(xué)人員配置比例進(jìn)行設(shè)置。

（四）單獨(dú)增設(shè)發(fā)熱門(mén)診

發(fā)熱門(mén)診作為醫(yī)院落實(shí)防疫政策的重要手段之一，在分層分級(jí)分流重大傳染病救治體系中承擔(dān)“前哨”功能，其屬性已由“應(yīng)急”轉(zhuǎn)為“常設(shè)”?！栋l(fā)熱門(mén)診設(shè)置管理規(guī)范》著重強(qiáng)調(diào)了相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門(mén)要求，規(guī)范設(shè)置發(fā)熱門(mén)診，做到應(yīng)設(shè)盡設(shè)、應(yīng)開(kāi)盡開(kāi)，不得自行取消設(shè)置或擅自關(guān)閉發(fā)熱門(mén)診。因而，建議根據(jù)《發(fā)熱門(mén)診設(shè)置管理規(guī)范》《廣東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)診和發(fā)熱診室規(guī)范化建設(shè)方案》（粵衛(wèi)規(guī)劃函〔2020〕32號(hào)）等文件要求，結(jié)合深圳市醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診醫(yī)療流程實(shí)際使用需求以及發(fā)熱門(mén)診診療量，將發(fā)熱門(mén)診作為單列項(xiàng)增加相應(yīng)面積，并強(qiáng)調(diào)以平疫結(jié)合為原則，制定一站式閉環(huán)建設(shè)流程。

（五）加強(qiáng)信息化系統(tǒng)建設(shè)

作為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展主抓手的信息化建設(shè)，是一項(xiàng)持續(xù)發(fā)展的系統(tǒng)工程，需要在頂層設(shè)計(jì)的指引下進(jìn)行。因而，為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院信息化規(guī)范化建設(shè)，明確醫(yī)院信息化建設(shè)的基本內(nèi)容和要求，建議補(bǔ)充及提升信息化建設(shè)要求，將《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》及《醫(yī)院智慧管理分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕86號(hào)）等信息化建設(shè)文件中的要求納入醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，用以指導(dǎo)新建醫(yī)院信息化建設(shè)。