CT 引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎患者的研究進(jìn)展

劉磊 陶樹東 天津市第三中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 （天津 300170）

內(nèi)容提要： 變應(yīng)性鼻炎在臨床中又被稱為過敏性鼻炎，該疾病發(fā)生通常是患者接觸致敏源后由于免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)機(jī)體的免疫活性細(xì)胞以及細(xì)胞因子參與進(jìn)而導(dǎo)致的鼻粘膜慢性炎癥性疾病。蝶腭神經(jīng)節(jié)穿刺治療目前在該疾病治療過程中應(yīng)用較多，在其治療過程中，利用CT引導(dǎo)穿刺該部位，其治療效果較好?；诖?，研究以CT技術(shù)發(fā)展、疾病類型以及發(fā)病原理為基礎(chǔ)性講解，說明CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的原理以及方式，為臨床疾病治療提供科學(xué)理論支持。

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)技術(shù)目前在變應(yīng)性鼻炎患者治療過程中應(yīng)用較高，該種治療方案主要是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以及祖國(guó)醫(yī)學(xué)兩者充分結(jié)合的體現(xiàn)，利用神經(jīng)生物學(xué)，神經(jīng)解剖學(xué)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者疾病的治療。蝶腭神經(jīng)節(jié)位通常是在人體翼腭窩之內(nèi)，但是在進(jìn)針過程中由于體表進(jìn)針路徑較長(zhǎng)，而且該組織周圍具有較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，很難做到一次性穿刺成功，因此在穿刺過程中利用CT引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，能夠從整體上提高該疾病的治療效果，從而減輕患者臨床癥狀，而且治療方案具有較高的安全性，能夠在一定程度上滿足患者疾病治療需求。

1.CT技術(shù)發(fā)展

穿刺治療是目前臨床疾病治療中常見的方法，但是在穿刺過程中如何能夠保證穿刺點(diǎn)選擇的精準(zhǔn)性，臨床中CT設(shè)備逐漸使用在臨床中。CT設(shè)備具有較高的分辨率，利用CT掃描能夠?qū)Ρ粧呙璨课唤馄赎P(guān)系進(jìn)行清楚顯示。因此利用CT引導(dǎo)穿刺治療逐漸被廣泛使用在臨床研究中。當(dāng)前儀器設(shè)備精密發(fā)展使CT設(shè)備掃描層數(shù)逐漸增多，其中包括64層以及256層CT設(shè)備，從1998年的4排CT發(fā)展到2004年的64排螺旋CT，64排螺旋CT具有超快的掃描速度，超薄的掃描層厚，它的發(fā)明使心臟CT檢查、急性腦梗死的灌注、腹部實(shí)質(zhì)性臟器灌注等方面的應(yīng)用得以實(shí)現(xiàn)。使得CT檢查從原來的單純性形態(tài)學(xué)診斷進(jìn)入到功能學(xué)診斷的新階段[1]。尤其是多探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層攝影（Multi-detector Computed Tomography，MDCT）三維重建技術(shù)的快速發(fā)展大大拓寬了CT的臨床應(yīng)用范圍。CT技術(shù)逐漸成為患者疾病治療過程中必不可少的內(nèi)容。

CT引導(dǎo)穿刺背景及原理：1976年Haage首次報(bào)道了CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺技術(shù)開辟了以CT作為引導(dǎo)方法的先河。隨著技術(shù)的不斷使用與研究，1985年我國(guó)CT引導(dǎo)技術(shù)最先使用在臨床中。而隨著CT設(shè)備的升級(jí)換代，穿刺針的改進(jìn)，CT立體定向技術(shù)的建立進(jìn)一步使CT引導(dǎo)下穿刺技術(shù)逐漸使用在機(jī)體各個(gè)部位病變的診斷以及治療過程中[2]。CT斷層三維掃描穿刺技術(shù)在臨床疾病治療中具有較大價(jià)值，其原理主要為：將CT機(jī)架在某一角度α上，利用CT設(shè)備進(jìn)行掃描部位病變的最大斷層后，依據(jù)患者實(shí)際情況選擇皮膚進(jìn)針點(diǎn)L與穿刺靶點(diǎn)最短距離，能夠利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行直線長(zhǎng)度測(cè)量，這樣控制穿刺進(jìn)針位置能夠使進(jìn)針更加精準(zhǔn)。

穿刺準(zhǔn)備：在為患者使用CT設(shè)備穿刺引導(dǎo)前需要患者禁食水，時(shí)間控制在4h，測(cè)定患者出血情況，凝血情況，同時(shí)和患者講解穿刺中需要配合的內(nèi)容。明確穿刺部位以及穿刺靶點(diǎn)，了解病灶以及相鄰器官以及周圍血管關(guān)系，這樣能夠在穿刺過程中及時(shí)避開大血管，神經(jīng)等重要組織。穿刺技術(shù)以及穿刺方式：利用CT機(jī)架角度α以0°為主，如果穿刺通路存在重要器官需要及時(shí)避開。并且對(duì)穿刺目標(biāo)上下行多層CT掃描（5mm），選擇進(jìn)針通路，做好穿刺點(diǎn)位置標(biāo)記，進(jìn)針角度需要和CT機(jī)架角度保持一致性。CT穿刺針層面確定穿刺準(zhǔn)確后為患者進(jìn)行治療[3]。

2.疾病病因臨床表現(xiàn)與發(fā)病機(jī)理

2.1 疾病類型

①依據(jù)變應(yīng)原季節(jié)性分類，可以將疾病分為兩種類型：其一，常年性變應(yīng)性鼻炎；其二，季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎。前者通常是由于污塵所導(dǎo)致，具有季節(jié)性加重特點(diǎn)。后者通常是由于植物花粉所導(dǎo)致，又被稱為花粉癥，因此該類型患者通常具有常年發(fā)病特點(diǎn)[4]。②依據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間進(jìn)行分類，可以將疾病分為2種類型：其一，間接性變異性鼻炎；其二，持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。前者其臨床癥狀發(fā)作時(shí)間不超過4d；后者發(fā)病癥狀最長(zhǎng)時(shí)間不少于4d。且每年癥狀持續(xù)時(shí)間超過4周。③依據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，可以將疾病分為兩種類型：其一，輕度變形性鼻炎；其二，中重度變異性鼻炎。前者通常是指患者臨床癥狀輕微，并不會(huì)對(duì)日常工作、學(xué)習(xí)、生活、睡眠產(chǎn)生影響。后者通常是指臨床癥狀較為嚴(yán)重，而且對(duì)患者日常工作造成影響。導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因可以總體概括為：其一，吸入性變應(yīng)源，這類變應(yīng)源通常包括例如花粉顆粒，真菌孢子，動(dòng)物排泄物或滿塵等，其吸入的濃度與患者病狀的嚴(yán)重程度存在高度相關(guān)性。其二，食物變應(yīng)源，食物變應(yīng)源多會(huì)造成患者出現(xiàn)皮膚過敏，消化道過敏，部分患者同樣也存在鼻部癥狀，但是導(dǎo)致過敏性鼻炎患者不多。

2.2 發(fā)病機(jī)理

變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病通常具有兩個(gè)階段：①致敏階段，這一階段主要是變應(yīng)源進(jìn)入到患者鼻腔。鼻粘膜中抗原遞呈細(xì)胞通過捕獲變應(yīng)源進(jìn)而進(jìn)行加工，將抗原呈遞給初始T細(xì)胞，而這種情況下T細(xì)胞分化向Th2偏移使其數(shù)量增多，隨著時(shí)間延長(zhǎng)Th2細(xì)胞會(huì)分泌大量的炎癥物質(zhì)IL-4，物質(zhì)會(huì)作用在b細(xì)胞使其進(jìn)行轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞同時(shí)產(chǎn)生IgE，IgE借其在肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞表面上的受體FceRI和FceRII而結(jié)合在這兩種細(xì)胞上，這一階段則為致敏階段；②激發(fā)階段，致敏原再次進(jìn)入到患者鼻腔內(nèi)部時(shí)可以激發(fā)出變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀，進(jìn)而加劇患者鼻粘膜炎癥反應(yīng)，而這一階段同樣可以分為兩個(gè)階段。其一，早發(fā)相，該階段通常與變應(yīng)原接觸數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，通常是由于嗜堿細(xì)胞以及肥大細(xì)胞脫顆粒，導(dǎo)致炎性介質(zhì)被釋放，這種情況下，會(huì)造成肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞與變應(yīng)原兩個(gè)相鄰的IgE橋聯(lián)進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的信號(hào)，致使鈣離子進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)部，使蛋白激酶C被激活，進(jìn)而造成細(xì)胞內(nèi)顆粒膜蛋白出現(xiàn)磷酸化特點(diǎn)[5]。將已經(jīng)預(yù)先合成并存儲(chǔ)的炎性介質(zhì)，例如組胺等利用脫顆粒釋放。除此之外，還可以利用細(xì)胞膜磷脂介質(zhì)誘導(dǎo)合成，例如花生四烯酸代謝產(chǎn)物（前列腺素，白細(xì)胞三烯），這些介質(zhì)通常會(huì)作用在患者鼻黏膜的感覺神經(jīng)末梢，進(jìn)而產(chǎn)生鼻部癥狀，例如流鼻涕、打噴嚏、鼻塞等；其二，晚發(fā)相，這種情況通常發(fā)生在早發(fā)相后的4～6h左右。該情況的發(fā)生主要是由于炎性細(xì)胞浸潤(rùn)造成鼻黏膜出現(xiàn)炎癥，鼻腔黏膜炎癥的發(fā)生與局部炎癥存在關(guān)聯(lián)，進(jìn)而出現(xiàn)延遲性特點(diǎn)。成熟的纖維細(xì)胞以及上皮細(xì)胞和h2細(xì)胞能夠通過細(xì)胞因子信號(hào)釋放，如IL-4，IL-5，IL-13，GM-CSF，這些細(xì)胞因子會(huì)作用于患者骨髓細(xì)胞中，進(jìn)而造成患者嗜酸性粒細(xì)胞出現(xiàn)分化，成熟，遷移，共同作用于鼻粘膜內(nèi)部，使其聚集[6]。導(dǎo)致肥大細(xì)胞以及嗜酸性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子以及趨化因子，進(jìn)一步加劇局部炎性反應(yīng)以及浸潤(rùn)，同時(shí)其存活期較長(zhǎng)，而且在實(shí)際的影響中嗜酸性粒細(xì)胞通常會(huì)釋放具有毒性的蛋白，這種蛋白同樣會(huì)造成患者出現(xiàn)鼻粘膜損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者鼻腔內(nèi)部局部炎癥加重。

3.CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎

3.1 蝶腭神經(jīng)節(jié)針刺

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)是治療變異性鼻炎的重要方案之一，最早是由同仁醫(yī)院李新吾教授提出并經(jīng)臨床驗(yàn)證的新興技術(shù)，他認(rèn)為針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)能夠起到副交感神經(jīng)以及交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)。而且該部位作為頭部最大的副交感神經(jīng)節(jié)，通常呈現(xiàn)三角形或者“Y”字形，部分存在寬扁豆?fàn)睢Ｍㄟ^對(duì)自主神經(jīng)的觀察，能夠發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)與鼻腔黏膜有關(guān)的血管收縮和腺體生成具有一定的關(guān)聯(lián)。而交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的纖維能通過蝶腭神經(jīng)節(jié)進(jìn)入到患者鼻腔。簡(jiǎn)單理解蝶腭神經(jīng)節(jié)能夠起到調(diào)控變應(yīng)性鼻炎作用。而且可以對(duì)部分鼻部腺體分泌起到雙向調(diào)節(jié)，利用該組織的針刺能夠刺激鼻腔交感神經(jīng)，使其進(jìn)行興奮，而且對(duì)其副交感神經(jīng)具有較小的影響。目前臨床中在針刺過程中具有取穴少，治療時(shí)間短，而且不良反應(yīng)相對(duì)較少等特點(diǎn)。利用解剖學(xué)結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，蝶腭神經(jīng)節(jié)多處于患者顏面深部人體翼腭窩之內(nèi)，左側(cè)、右側(cè)均存在。如果在針刺過程中選擇體表穿刺，這種情況下其距離相對(duì)較長(zhǎng)，而且蝶腭神經(jīng)節(jié)周圍神經(jīng)組織較多，其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此如果采用常規(guī)普通針刺進(jìn)行治療，很難保證其治療的安全性與準(zhǔn)確性，具有較低的成功率。

張鵬等[7]在報(bào)道中，針對(duì)變異性鼻炎患者使用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療對(duì)其效果進(jìn)行觀察，研究結(jié)果顯示經(jīng)過治療后，患者鼻塞、流鼻涕、鼻癢、打噴嚏的癥狀明顯改善，而且伴隨癥狀，例如鼻涕從咽部流過，以及鼻或眼部瘙癢等癥狀明顯減輕。正常生理情況下，傳遞鼻黏膜血管收縮以及腺體分泌減少的交感神經(jīng)信號(hào)，通常和傳遞鼻黏膜血管擴(kuò)張以及腺體分泌增加的副交感信號(hào)具有相互制約，平衡的特點(diǎn)。變應(yīng)性鼻炎發(fā)生后患者的鼻腔黏膜存在特定刺激下的病理性高原反應(yīng)，這種情況會(huì)造成患者副交感神經(jīng)信號(hào)出現(xiàn)過度表達(dá)等情況，這也是患者發(fā)病后出現(xiàn)鼻腔黏膜充血，水腫或者存在水樣鼻涕和陣發(fā)性咳嗽的臨床癥狀的重要原因。臨床中認(rèn)為通過將神經(jīng)傳導(dǎo)通路進(jìn)行切斷，能夠有效實(shí)現(xiàn)副交感神經(jīng)反射抑制，進(jìn)而緩解病癥，但是效果并不明顯。利用針刺治療能夠通過中醫(yī)針灸穴位原理實(shí)現(xiàn)患者病癥改善，其效果較好。

3.2 CT引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用效果

現(xiàn)階段影像學(xué)技術(shù)的逐漸完善與發(fā)展，使CT技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床患者疾病治療過程中，無論是患者的疾病診斷或者輔助性治療均具有重要積極作用。由于蝶腭神經(jīng)節(jié)周圍神經(jīng)組織較多，而且其內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，利用常規(guī)針刺治療，其準(zhǔn)確性較低，而且成功性較低，這一背景下，為保證患者疾病治療的安全性，需要融入CT影像學(xué)技術(shù)，利用CT引導(dǎo)進(jìn)行蝶腭神經(jīng)節(jié)穿刺能夠保證穿刺的準(zhǔn)確性，對(duì)患者疾病預(yù)后有重要積極作用。郭春艷等[8]研究結(jié)果顯示，使用CT引導(dǎo)下穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療患者的總有效率高達(dá)94.44%，相較于常規(guī)的針刺有效率77.78%，其相比更高。

具體操作：在為患者穿刺前首先需要針對(duì)穴位選擇，以蝶腭穴為主利用CT引導(dǎo)，在CT設(shè)備掃描過程中對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，在定位后進(jìn)行穿刺，穿刺過程中其使用優(yōu)勢(shì)主要在能夠針對(duì)進(jìn)針角度，深度進(jìn)行調(diào)整，確保針尖兒能夠直達(dá)病變靶點(diǎn)翼腭窩，完成穿刺后利用快速手法進(jìn)行刺激2～3下后退針，不留針。完成后利用棉簽進(jìn)行局部按壓，時(shí)間控制在兩到三分鐘即可，完成針刺當(dāng)天可以針對(duì)該穿刺部位進(jìn)行保護(hù)，減少外力干擾，防止刺激到針刺部位，該種治療方案的實(shí)施能夠在一定程度上提高穿刺部位的準(zhǔn)確性，對(duì)于精準(zhǔn)定位，精準(zhǔn)治療有重要價(jià)值，而且經(jīng)過治療后，患者鼻炎癥狀評(píng)分明顯降低，患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高，進(jìn)一步說明利用CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)具有良好的使用價(jià)值，能夠彌補(bǔ)常規(guī)穿刺過程中針刺不到位或者存在反復(fù)針刺等不足。而且對(duì)周圍神經(jīng)組織以及血管穿刺損傷較小，治療安全性更高。

闞志蕓等[9]研究發(fā)現(xiàn)CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)能夠在一定程度上改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。研究過程中利用64排CT薄層掃描針對(duì)定位點(diǎn)進(jìn)行明確，同時(shí)對(duì)定位點(diǎn)至翼腭窩的距離進(jìn)行明確，確保進(jìn)針方向后對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，為患者實(shí)施局部麻醉后利用長(zhǎng)為10cm的7號(hào)穿刺針借助CT引導(dǎo)方向?yàn)榛颊哌M(jìn)行穿刺進(jìn)針，而后利用CT掃描圖像對(duì)進(jìn)針角度以及深度進(jìn)行調(diào)整，完成進(jìn)針后穿刺次數(shù)控制在兩到三次后進(jìn)行退針，利用常規(guī)棉簽按壓穿刺點(diǎn)。通過該種治療方法治療發(fā)現(xiàn)患者鼻部癥狀例如鼻塞、流涕、鼻癢、打噴嚏等癥狀明顯改善，而且鼻炎伴隨癥狀，例如頭部疼痛，流淚和眼部瘙癢等癥狀均明顯改善，而且使用該種治療方法的患者生活質(zhì)量明顯提高，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。利用CT技術(shù)引導(dǎo)穿刺人體蝶腭神經(jīng)節(jié)這種情況可以對(duì)上行的神經(jīng)沖動(dòng)進(jìn)行激活，進(jìn)而起到腦鼻部血管中樞調(diào)控，以此恢復(fù)患者鼻黏膜血管的初始調(diào)控作用。而且在針刺過程中能夠通過促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而改善患者出現(xiàn)的神經(jīng)紊亂，修復(fù)維護(hù)患者中樞神經(jīng)功能[10]。

4.針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合中醫(yī)治療

CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)具有良好的疾病治療效果，但是由于該種治療方案相對(duì)單一，為保證患者快速康復(fù)，在CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療的同時(shí)需要與其他治療方案進(jìn)行聯(lián)合。中醫(yī)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，對(duì)于疾病的治療具有獨(dú)特認(rèn)知。中醫(yī)認(rèn)為變異性鼻炎屬于“鼻鼽”范疇，該說由于人體正氣不足，導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪入侵機(jī)體，造成肺氣虛損，導(dǎo)致肺失通調(diào)，脾虛則肺虛，而脾虛無法滋養(yǎng)肺部，造成肺衛(wèi)不顧，因此該疾病治療中除了需要CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)外，更應(yīng)重視中醫(yī)治療。①中藥治療，唐樂等[11]在報(bào)道中針對(duì)患者采用玉屏風(fēng)顆粒以及針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合治療，治療結(jié)果顯示采用聯(lián)合治療的患者治療總有效率高達(dá)94.67%，而且治療后患者體液免疫功能指標(biāo)明顯改善，臨床體征評(píng)分明顯降低。主要是由于玉屏風(fēng)顆粒具有驅(qū)邪扶正，固表益氣等效果，能夠起到防風(fēng)治風(fēng)，宣通鼻竅的功效，再配合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)能夠進(jìn)一步改善患者鼻黏膜血管擴(kuò)張情況，減輕鼻黏膜充血以及水腫癥狀，具有良好的使用效果[12,13]；②中醫(yī)穴位針刺與穴位貼敷，穴位針刺以及中藥貼敷同樣作為該疾病治療過程中的重要方式。針刺過程中穴位以大椎穴為主，該穴位作為手足陽經(jīng)以及督脈的交匯穴，囊括了機(jī)體之陽氣，針刺過程中能夠起到良好的治療效果，患者穴位針刺為患者選擇大椎穴能夠起到陽氣振奮，散寒祛血等效果，穴位貼敷過程中其貼敷藥物以肉桂細(xì)心、白芥子、麻黃為主，將其研磨制成粉末利用生姜汁調(diào)和制成藥餅，將其貼敷在患者大椎穴、風(fēng)門穴、腎俞穴、譚中穴，針對(duì)穴位聯(lián)合穴位貼敷治療能夠從整體上提高患者疾病治療效果[14]。

5.疾病治療過程中相關(guān)注意事項(xiàng)

變應(yīng)性鼻炎患者在治療過程中為保證患者治療的安全性，需要積極加強(qiáng)患者的臨床護(hù)理工作。護(hù)理過程中需要積極加強(qiáng)關(guān)于變應(yīng)性鼻炎患者的健康教育，說明該疾病的誘因、病癥、治療方案以及相關(guān)注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知。而且在針刺治療中需要保證操作的無菌性，防止患者出現(xiàn)機(jī)體感染等情況[15]。與此同時(shí)，在治療過程中需要給予患者科學(xué)的飲食指導(dǎo)，以低脂、低鹽、低糖、高蛋白質(zhì)，高維生素和可消化食物為主，同時(shí)講解日常生活中常見的致敏源，叮囑患者針對(duì)過敏的高發(fā)階段盡量做好外出的預(yù)防性工作，例如佩戴口罩以及減少過敏食物的攝入，能夠有效避免疾病的發(fā)生[16]。

變應(yīng)性鼻炎疾病的發(fā)生對(duì)患者日常工作以及生活造成嚴(yán)重影響，疾病治療過程中利用CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)有良好的治療效果，與此同時(shí)，為保證患者快速康復(fù)，需要將該技術(shù)與中醫(yī)治療相結(jié)合，在治療過程中做好患者的健康指導(dǎo)工作，確保治療的順利性與安全性。