基于RBRVS和DRG的某公立醫(yī)院績(jī)效薪酬制度改革路徑解析

金睿琪,申 悅,張 瑜,杜新宇,聶曉敏

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,北京 100029;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院,北京 101149)

薪酬制度改革是激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力的重要杠桿,是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一項(xiàng)重要內(nèi)容。2019-2021年,國(guó)家先后制定下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)考”)、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》等文件,要求醫(yī)院要實(shí)施以增加知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的分配政策,建立適應(yīng)我國(guó)行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬分配制度,強(qiáng)化公立醫(yī)院公益屬性,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。案例醫(yī)院現(xiàn)行的薪酬分配制度已運(yùn)行多年,原以收支結(jié)余和工作數(shù)量為核算基礎(chǔ)的分配制度,不符合醫(yī)改對(duì)公益性的要求,無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)程度等工作價(jià)值,無(wú)法適應(yīng)醫(yī)院目前高速和高質(zhì)量發(fā)展的要求。因此,案例醫(yī)院采用 RBRVS 方法對(duì)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià),力求通過(guò)績(jī)效杠桿撬動(dòng)學(xué)科發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)提升,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。基于RBRVS 的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績(jī)效評(píng)價(jià)在我國(guó)還處于試點(diǎn)探索階段,本文對(duì)其做法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),為公立醫(yī)院薪酬制度改革提供參考。

1 案例醫(yī)院績(jī)效面臨的問(wèn)題分析

1.1 原績(jī)效方案的導(dǎo)向性和精細(xì)化程度需要改進(jìn)

案例醫(yī)院的原績(jī)效管理方案使用收支結(jié)余為主要手段,結(jié)合工作量和關(guān)鍵指標(biāo)考核。方案中工作量核算以現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格為主要參考依據(jù)。該方案無(wú)法真正體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性導(dǎo)向,以及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)程度的知識(shí)價(jià)值,也無(wú)法適應(yīng)醫(yī)院精細(xì)化管理的需要。

1.2 績(jī)效評(píng)價(jià)和分配的結(jié)果與崗位實(shí)際貢獻(xiàn)存在偏差

案例醫(yī)院原績(jī)效分配的結(jié)果存在與大多數(shù)同類公立醫(yī)院相同的問(wèn)題即:①醫(yī)技科室獎(jiǎng)金普遍高于臨床科室;②手術(shù)操作類為主的科室獎(jiǎng)金低于內(nèi)科;③內(nèi)部學(xué)科發(fā)展不均衡狀態(tài)難以改善,案例醫(yī)院心臟內(nèi)、外科處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位,其他學(xué)科仍在建設(shè)或高速發(fā)展中。需要適時(shí)調(diào)整績(jī)效方案,優(yōu)化醫(yī)院資源配置,加快學(xué)科建設(shè)。

1.3 原績(jī)效方案與現(xiàn)行政策要求存在偏差

“國(guó)考”、《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2021〕52號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))等文件,要求醫(yī)院按醫(yī)、護(hù)、技、藥、管的崗位特點(diǎn),建立實(shí)施以增加知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)和薪酬分配制度,案例醫(yī)院原績(jī)效方案與政策要求存在偏差,建立合規(guī)、合理,能有效激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性的績(jī)效體系成為案例醫(yī)院績(jī)效改革的迫切需求。

2 案例醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施和實(shí)施路徑

2.1 分解醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和“國(guó)考”要求,明確績(jī)效導(dǎo)向

通過(guò)梳理醫(yī)院“十四五”規(guī)劃內(nèi)容和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略要求,明確績(jī)效導(dǎo)向,以“國(guó)考”考核的26個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)為基礎(chǔ),向業(yè)務(wù)科室分解績(jī)效任務(wù):①確定以持續(xù)提高效率為常態(tài)目標(biāo),在床位數(shù)基本穩(wěn)定的前提下,增加出院人次;②以調(diào)整病種結(jié)構(gòu)為重點(diǎn),包括提高手術(shù)率,提高病例組合指數(shù)(CMI),具體措施是進(jìn)一步提升現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)學(xué)科心臟內(nèi)、外科的服務(wù)能力,加快收治心外手術(shù)和心內(nèi)介入的病人,滿足社會(huì)需要;③持續(xù)改善財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu),提高醫(yī)療服務(wù)收入的構(gòu)成比。在運(yùn)行中重點(diǎn)關(guān)注出院人次、手術(shù)率、心臟外科手術(shù)率、心臟內(nèi)科介入手術(shù)率和醫(yī)療服務(wù)收入等指標(biāo)的增長(zhǎng),并以此作為調(diào)整優(yōu)化績(jī)效改革方案的依據(jù)。

2.2 選擇符合醫(yī)院實(shí)際的工具和方法,構(gòu)建新績(jī)效體系

在工具和方法的選擇上,以國(guó)家政策要求為基礎(chǔ),使用合規(guī)的績(jī)效評(píng)價(jià)工具,借鑒國(guó)內(nèi)同行使用績(jī)效工具和方法的經(jīng)驗(yàn),建立符合醫(yī)院需求的績(jī)效體系?？?jī)效項(xiàng)目組的同事梳理國(guó)家和北京市歷年醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院績(jī)效的政策要求,分析國(guó)內(nèi)2015年以后公開(kāi)發(fā)表的績(jī)效領(lǐng)域的研究成果,結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況,最終確定本輪績(jī)效改革的工具和方法。

經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn),自2013年原衛(wèi)生部“九不準(zhǔn)”對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效提出要求以來(lái),各類醫(yī)改文件均提出要建立正確的導(dǎo)向,指出禁止醫(yī)務(wù)人員薪酬與檢查、化驗(yàn)、藥品、衛(wèi)生材料等業(yè)務(wù)收入掛鉤。對(duì)醫(yī)院的績(jī)效工具提出建議的是在2020年《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號(hào))中，要求“要借鑒疾病診斷相關(guān)分組(DRG)、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(RBRVS)等方法和經(jīng)驗(yàn)，將技術(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量、檢查結(jié)果陽(yáng)性率、患者滿意度等作為績(jī)效分配重點(diǎn)考核指標(biāo)”。

2.3 RBRVS作為績(jī)效評(píng)價(jià)工具和方法得到國(guó)內(nèi)外廣泛研究和應(yīng)用

RBRVS是美國(guó)國(guó)家醫(yī)保局在DRG付費(fèi)后，于1992年正式用于支付醫(yī)師費(fèi)的定價(jià)系統(tǒng)，由哈佛大學(xué)牽頭研制，由公共衛(wèi)生學(xué)家、臨床醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)學(xué)家和心理學(xué)家共同組成的科學(xué)家團(tuán)隊(duì)，以醫(yī)務(wù)人員從事診療過(guò)程的勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度和醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)作為人力資源消耗的計(jì)算依據(jù)，建立了一個(gè)可以橫向比較不同醫(yī)療?？?、醫(yī)療服務(wù)崗位的勞動(dòng)價(jià)值統(tǒng)一度量體系，即RBRVS的RVU[1]。 這一工具一經(jīng)使用，即引起了國(guó)際上的關(guān)注，法國(guó)、德國(guó)和日本等借鑒或使用了這個(gè)工具，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼(Chinese Classification of Health Interventions，CCHI)也借鑒RBRVS的思想，初步建立一個(gè)可以實(shí)現(xiàn)技耗分開(kāi)的定價(jià)體系[2]。

自2015年以來(lái)，RBRVS用于國(guó)內(nèi)醫(yī)院的績(jī)效管理的相關(guān)研究和實(shí)踐快速增長(zhǎng)[3]，借鑒RBRVS或同時(shí)使用RBRVS和DRG進(jìn)行績(jī)效改革的醫(yī)院，大多數(shù)取得了較好的效果[4]，表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員積極性增加、學(xué)科發(fā)展加快、病人滿意度提高等[5，6]，但也有研究指出，如果對(duì)實(shí)施過(guò)程中的難點(diǎn)把握不準(zhǔn)，會(huì)帶來(lái)一定的問(wèn)題[7]。在RBRVS的應(yīng)用中，除從全院應(yīng)用或體系構(gòu)建的研究以外[8]，還有大量專門研究在醫(yī)、護(hù)、技、藥崗位如何應(yīng)用RBRVS的研究。此外，手術(shù)相關(guān)和護(hù)理崗位實(shí)施RBRVS的相關(guān)研究也較多，在中國(guó)知網(wǎng)以主題為“RBRVS”和關(guān)鍵詞為“護(hù)理績(jī)效”，時(shí)間限定為2014年及以后，共檢出11篇文章，他引最高論文為26次。近年也有在急診或醫(yī)技崗位中以RBRVS為基礎(chǔ)，結(jié)合KPI進(jìn)行績(jī)效改革的實(shí)踐[9]。使用RBRVS作為績(jī)效評(píng)價(jià)的工具和方法成為一種趨勢(shì)。

2.4 案例醫(yī)院績(jī)效體系建設(shè)的實(shí)施路徑

2.4.1 建立績(jī)效改革的組織機(jī)構(gòu)

建立自上而下的績(jī)效改革組織機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭。案例醫(yī)院成立院級(jí)績(jī)效薪酬改革領(lǐng)導(dǎo)小組和工作辦公室，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)由院領(lǐng)導(dǎo)班子成員擔(dān)任，各職能科室負(fù)責(zé)人作為小組成員，依據(jù)績(jī)效改革需要和各個(gè)部門的分管工作，進(jìn)行權(quán)責(zé)劃分。工作辦公室由績(jī)效辦牽頭，組織績(jī)效薪酬改革的實(shí)施，并定期召集成員參加績(jī)效方案改革的調(diào)研與討論工作。

2.4.2 上下聯(lián)動(dòng)推進(jìn)RBRVS績(jī)效薪酬改革方案設(shè)計(jì)

①由績(jī)效領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)醫(yī)院的“十四五”規(guī)劃和中長(zhǎng)期的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，確定本次績(jī)效改革的導(dǎo)向，明確新績(jī)效的側(cè)重點(diǎn)。② 對(duì)全院所有的科室展開(kāi)調(diào)研和征求意見(jiàn)工作，在兩個(gè)月內(nèi)完成全院臨床醫(yī)技科室的摸底和意見(jiàn)建議采集，了解科室情況和績(jī)效訴求，形成詳細(xì)的調(diào)研報(bào)告。通過(guò)與中層干部和支部書記溝通，集思廣益，匯總?cè)w職工對(duì)于績(jī)效分配的看法和建議。依據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求，引入第三方公司，制定出一個(gè)既符合政策又有激勵(lì)作用，對(duì)廣大職工較為公平的、可以執(zhí)行的績(jī)效改革方案。③在方案制定后，再自下而上的詳細(xì)講解績(jī)效方案的導(dǎo)向、建設(shè)思路、績(jī)效評(píng)價(jià)的重點(diǎn)，對(duì)方案的優(yōu)點(diǎn)及理解的難點(diǎn)進(jìn)行分析解讀，進(jìn)一步征求業(yè)務(wù)部門的意見(jiàn)后修改細(xì)化方案，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審定。

2.4.3 數(shù)據(jù)支持下的方案細(xì)化和深化

①基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集清洗。對(duì)科室名稱、人員名冊(cè)等進(jìn)行編碼、分類，開(kāi)始初始信息的設(shè)置工作；對(duì)萬(wàn)余項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目，按醫(yī)、護(hù)、技、藥崗位進(jìn)行歸屬劃分并賦RBRVS點(diǎn)值；對(duì)上千條醫(yī)院信息系統(tǒng)( Hospital Information System ，HIS)科室名稱數(shù)據(jù)與核算單元進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)；梳理近兩年各科室的績(jī)效數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)、成本口徑，以及同期員工的崗位信息。② 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集與治理。與HIS系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、入轉(zhuǎn)出系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)、電子病歷首頁(yè)系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等做好數(shù)據(jù)接口的對(duì)接工作，按日清月結(jié)要求，每月產(chǎn)生數(shù)百萬(wàn)條數(shù)據(jù)信息；對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、科室執(zhí)行工作量數(shù)據(jù)、病案首頁(yè)信息、手術(shù)麻醉記錄等數(shù)據(jù)進(jìn)行深度治理，作為各科室績(jī)效項(xiàng)目點(diǎn)值計(jì)算及每分值價(jià)格測(cè)算的依據(jù)。③按第二步設(shè)計(jì)的方案，將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過(guò)部署到下述基于RBRVS的績(jī)效信息系統(tǒng)運(yùn)行分析，進(jìn)一步深化和細(xì)化績(jī)效方案。

2.4.4 構(gòu)建和完善基于RBRVS的績(jī)效信息系統(tǒng)

大型醫(yī)院績(jī)效改革的平穩(wěn)推進(jìn)，需要信息系統(tǒng)作為支撐。在改革方案設(shè)計(jì)初期，根據(jù)核心思路和識(shí)別到的需求，同步配置基于RBRVS的績(jī)效信息系統(tǒng)的規(guī)則引擎，在方案設(shè)計(jì)完成后，部署完整的系統(tǒng)，導(dǎo)入醫(yī)院一年以上的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬測(cè)算，以進(jìn)一步細(xì)化完善方案。依據(jù)方案細(xì)化的個(gè)性化要求，再次修改軟件的規(guī)則和報(bào)表，持續(xù)完善信息系統(tǒng)。完成后，向心內(nèi)、心外、綜內(nèi)、綜外、平臺(tái)、門診、醫(yī)技等不同科系共125個(gè)核算單元開(kāi)放新的績(jī)效工作量，供科室查詢，進(jìn)一步收集問(wèn)題并進(jìn)行糾正升級(jí)。

2.4.5 先試點(diǎn)運(yùn)行再全面推開(kāi)

①初期階段先后對(duì)急診危重癥中心、腎內(nèi)科開(kāi)展了醫(yī)護(hù)分開(kāi)的RBRVS績(jī)效試點(diǎn)改革，通過(guò)試點(diǎn)，以崗位工作量和知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的績(jī)效改革方案，充分體現(xiàn)了優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的設(shè)計(jì)初衷，明顯提升了試點(diǎn)科室職工的積極性，提高了科室的運(yùn)行效率。而后，選取心內(nèi)、心外、綜內(nèi)、綜外、醫(yī)技等多個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)推廣運(yùn)行，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，修正問(wèn)題，完善RBRVS績(jī)效方案。②根據(jù)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，形成規(guī)范化流程和主題績(jī)效分配改革方案，由績(jī)效領(lǐng)導(dǎo)小組組織不同范圍和級(jí)別的會(huì)議，對(duì)主題應(yīng)用策略以及方案調(diào)整，進(jìn)行多次評(píng)審和無(wú)記名投票表決。對(duì)表決通過(guò)后的方案設(shè)立試運(yùn)行期，期間與歷史績(jī)效方案并行執(zhí)行，根據(jù)實(shí)際情況查缺補(bǔ)漏，完善方案細(xì)節(jié)，使RBRVS方案更加“本土化”，并平穩(wěn)的在案例醫(yī)院落地實(shí)行。

3 成果與成效

3.1 建立了新的績(jī)效體系，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)部門的全面績(jī)效改革

案例醫(yī)院本次績(jī)效改革涉及到全部臨床、醫(yī)技科室，共125個(gè)核算單元，建立了以崗位知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向，以工作量(技術(shù)難度和勞動(dòng)強(qiáng)度)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，符合醫(yī)院發(fā)展需要和政策要求的績(jī)效體系。績(jī)效方案實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)分開(kāi)，核算到組，為醫(yī)院下一步一院多區(qū)和全院一張床的建設(shè)打下了基礎(chǔ)。①在所有業(yè)務(wù)科室中，借鑒使用RBRVS和KPI作為主要工具[10]，在臨床科室中，增加DRG作為評(píng)價(jià)工作量的依據(jù)。②在所有核算單元的方案中，將醫(yī)院科室成本核算的結(jié)果，作為績(jī)效方案中成本控制的依據(jù)，嵌入到了績(jī)效方案中。③在手術(shù)、介入、部分醫(yī)技科室，參考同行的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)手術(shù)科室的臨床能力在方案設(shè)計(jì)前進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]，再設(shè)計(jì)手術(shù)工作量和出院工作量的DRG專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)方案。專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)在其他醫(yī)院的措施是不獎(jiǎng)勵(lì)存量，只做增量的專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，在借鑒同行經(jīng)驗(yàn)[12]的基礎(chǔ)上，案例醫(yī)院調(diào)整了手術(shù)科室的工作量方法，對(duì)存量仍給予部分獎(jiǎng)勵(lì)，增量部分加大獎(jiǎng)勵(lì)力度，提高獎(jiǎng)勵(lì)系數(shù)，即體現(xiàn)尊重歷史貢獻(xiàn)，也保證了新的績(jī)效方案重點(diǎn)要激發(fā)活力，為更多的病人服務(wù)。

通過(guò)搭建“基于RBRVS的集成績(jī)效評(píng)價(jià)軟件系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)采集數(shù)據(jù)、自動(dòng)核算科室月績(jī)效獎(jiǎng)金的功能，保證獎(jiǎng)金核算的客觀性、準(zhǔn)確性和便捷性。通過(guò)軟件系統(tǒng)向臨床醫(yī)技科室開(kāi)放績(jī)效獎(jiǎng)金工作量、成本和考核指標(biāo)的結(jié)果及原始數(shù)據(jù)查詢，使科室對(duì)醫(yī)院一次分配的導(dǎo)向更加清晰，反饋更加及時(shí)，為科室二次分配提供了數(shù)據(jù)支持，有利于科室內(nèi)部精細(xì)化管理。

3.2 主要成果與成效

績(jī)效改革實(shí)施后，出院人次增加了45.9%，實(shí)際占用總?cè)諗?shù)增加了32.6%，床位使用率增加了24%，心內(nèi)手術(shù)臺(tái)數(shù)增加了42%，心外手術(shù)臺(tái)數(shù)增加了43.4%，綜外手術(shù)臺(tái)數(shù)增加了12.1%，平均住院日下降0.52天。醫(yī)務(wù)性收入增加了41.2%。隨著醫(yī)院運(yùn)行效率的提升和收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，DRGs數(shù)據(jù)得以改善，醫(yī)療服務(wù)難度得以提升，CMI增長(zhǎng)0.09，時(shí)間消耗指數(shù)下降0.03。同時(shí)加強(qiáng)了科室對(duì)成本控制的重視程度，不可收費(fèi)耗材成本下降了35.75%。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)難度提升、收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、成本消耗得到控制的顯著成效。綜合而言，RBRVS績(jī)效改革在一定程度上解決了原有績(jī)效分配的局限性，更好地體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的分配原則，一方面鼓勵(lì)醫(yī)院?jiǎn)T工通過(guò)不斷學(xué)習(xí)充電，提高和實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值；另一方面也可以提高醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，更好地為患者服務(wù)，推動(dòng)了符合醫(yī)改政策的績(jī)效分配改革工作，為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)提供了方法和保障。

4 討論與建議

薪酬制度改革是激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新動(dòng)力，案例醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建以RBRVS與DRG和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)相結(jié)合的新的績(jī)效薪酬分配方案，科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)程度，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)化為績(jī)效指標(biāo)和績(jī)效導(dǎo)向。實(shí)現(xiàn)了提升醫(yī)療服務(wù)效率，提高醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)提升運(yùn)營(yíng)效率，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，加快學(xué)科建設(shè)，全面提升醫(yī)教研管水平的設(shè)計(jì)目標(biāo)。

4.1 多措并舉，是績(jī)效改革平穩(wěn)實(shí)施的重要手段

醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效是薪酬的重要組成部分，作為涉及全體職工利益的一項(xiàng)重要改革，涉及面廣，政策性強(qiáng)，職工的理解度和接受度是改革能否順利實(shí)施的重要基礎(chǔ)。需要建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立清晰的改革導(dǎo)向，依此建立方案的框架。前期的全面調(diào)研、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)分析，對(duì)方案的深化和細(xì)化至關(guān)重要。全面實(shí)施前，基于RBRVS績(jī)效理念和方案的多層次的宣講培訓(xùn)，可以讓職工快速接受新方案，按方案的導(dǎo)向改變?nèi)粘Ｐ袨椤?/p>

在案例醫(yī)院實(shí)施過(guò)程中，結(jié)合醫(yī)院原有的基于關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)(KPI)的管理基礎(chǔ)，在RBRVS的基礎(chǔ)上，結(jié)合原有的KPI[13]，通過(guò)試點(diǎn)先行的策略，對(duì)平穩(wěn)的推進(jìn)改革，也具有重要參考和借鑒意義。

建立從基層醫(yī)護(hù)人員，到科室中層干部，到績(jī)效改革工作辦公室的立體化信息收集機(jī)制，讓醫(yī)護(hù)人員都參與績(jī)效改革，從基層出發(fā)，從實(shí)際情況出發(fā)，發(fā)揮不同科室的專業(yè)技術(shù)能力，將績(jī)效改革與醫(yī)院具體情況緊密結(jié)合。

采用面向科系、科室、個(gè)人等方式進(jìn)行了數(shù)十次宣講和培訓(xùn)，保證績(jī)效政策導(dǎo)向傳達(dá)到每位醫(yī)護(hù)人員，并與科室溝通討論，了解評(píng)價(jià)要素和項(xiàng)目點(diǎn)值設(shè)置是否合理，根據(jù)科室需求和建議，不斷反饋完善改革方案。

4.2 引入RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)有利于提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，體現(xiàn)績(jī)效公益性導(dǎo)向

4.2.1 明顯破除了醫(yī)務(wù)人員的逐利動(dòng)機(jī)，績(jī)效由趨利性向公益性導(dǎo)向轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)績(jī)效分配過(guò)于粗放，通?；谑杖霚p去成本支出的差額結(jié)合分配系數(shù)計(jì)算分配金額，以盈余為導(dǎo)向，容易引導(dǎo)醫(yī)生過(guò)度治療，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。運(yùn)用RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)體系，突出工作量考核，使職工薪酬與收支結(jié)余脫鉤，降低醫(yī)療費(fèi)用，提升工作效能，關(guān)注服務(wù)效率，關(guān)注病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高手術(shù)和介入量，符合醫(yī)改政策要求，讓醫(yī)院回歸公益性。

4.2.2 突顯崗位差異性，提升績(jī)效分配的公平性與激勵(lì)效果

傳統(tǒng)模式無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)理、技師等不同崗位的勞動(dòng)投入，無(wú)法充分體現(xiàn)多勞多得，并且可能存在平衡績(jī)效的人為調(diào)控，導(dǎo)致績(jī)效模式不透明，主觀性較強(qiáng)。運(yùn)用RBRVS能夠保證績(jī)效分配的公平性，充分體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重實(shí)績(jī)、重技術(shù)，提升醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

4.2.3 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力

傳統(tǒng)績(jī)效無(wú)法體現(xiàn)不同診療項(xiàng)目間醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)的差異，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員偏向低技術(shù)含量的工作，忽視技術(shù)鉆研與改進(jìn)。RBRVS績(jī)效分配系統(tǒng)考核的核心是鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展新的醫(yī)療技術(shù)和項(xiàng)目，對(duì)難度系數(shù)大、風(fēng)險(xiǎn)高的項(xiàng)目進(jìn)行政策傾斜，避免陷入片面追求經(jīng)濟(jì)效益的誤區(qū)。