顯微外科培訓(xùn)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用探究*

戴辛鵬

(佳木斯大學(xué)附屬口腔醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154002)

作為口腔臨床診療中的新興技術(shù),顯微外科在牙體牙髓疾病、牙周疾病、創(chuàng)傷、腫瘤和唾液腺疾病等方面的應(yīng)用展現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢。因此,早期引入顯微外科課程,培養(yǎng)學(xué)生對于顯微外科技術(shù)的興趣,初步培訓(xùn)顯微外科技術(shù)對口腔醫(yī)學(xué)本科生及口腔住培醫(yī)師的臨床前培養(yǎng)具有重要意義。我們通過顯微外科培訓(xùn)項目的設(shè)計和開展,對顯微外科的教學(xué)工作進(jìn)行了初步的探索,希望通過本文對我們的理念與方法進(jìn)行總結(jié)與討論,為日后教學(xué)培訓(xùn)的開展提供經(jīng)驗及改進(jìn)措施。

一、顯微外科在口腔醫(yī)學(xué)的初步應(yīng)用

顯微外科是利用光學(xué)放大設(shè)備和顯微外科器材進(jìn)行精細(xì)手術(shù)的學(xué)科[1]。因此,廣義上講顯微外科不是一個單獨(dú)的臨床學(xué)科,而是一項應(yīng)用于外科手術(shù)的技術(shù)。顯微外科是近代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一門嶄新的外科手術(shù)技術(shù),始于上世紀(jì)60年代[2]。1963年,陳中偉院士等開展了國際首例斷手再植,該病例的成功標(biāo)志著我國顯微外科事業(yè)的開端[3]。

20世紀(jì)70年代,顯微鏡首次應(yīng)用于口腔科診療[4]。進(jìn)入21世紀(jì)以來,口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)︼@微外科技術(shù)不斷探索,并逐漸將該技術(shù)推廣至臨床。目前口腔科臨床診療中常用的顯微外科技術(shù)主要包括顯微根尖外科技術(shù)、牙周顯微外科手術(shù)、顯微血管吻合技術(shù)、顯微外科神經(jīng)吻合技術(shù)以及頜面部軟硬組織缺損的(骨、肌)皮瓣修復(fù)[5,6]。受限于口腔頜面部術(shù)野較差及臨近重要解剖結(jié)構(gòu)較多的特點(diǎn),傳統(tǒng)手術(shù)主要依賴肉眼直視,僅憑術(shù)者的謹(jǐn)慎操作與臨床經(jīng)驗無法完成一些精細(xì)的操作。而顯微外科技術(shù)允許術(shù)者在高倍率的光學(xué)儀器的幫助下更加精細(xì)地開展手術(shù)操作,在提升醫(yī)療安全的前提下提升治療效果、改善預(yù)后。

二、顯微外科理論知識在口腔醫(yī)學(xué)中的教學(xué)

顯微外科理論知識的教學(xué)主要通過幻燈片講授,配合課后參考書、教學(xué)視頻自學(xué)開展。主要的教學(xué)內(nèi)容包括顯微外科簡史,顯微外科技術(shù)的基本原理與理念,顯微外科的常用設(shè)備、器械的組成,顯微外科操作的特點(diǎn)及方法等。在課堂講授的同時,通過參考書及教學(xué)視頻的布置,引導(dǎo)學(xué)生利用課余時間碎片化學(xué)習(xí)相關(guān)知識。該部分課程的內(nèi)容主要要求學(xué)生了解顯微外科的基本知識與特點(diǎn),理解并將思維代入到顯微外科的理念中,熟悉顯微外科操作的基本方法。同時,通過書籍圖譜和教學(xué)視頻引導(dǎo)學(xué)生入門,為進(jìn)一步的學(xué)習(xí)打牢基礎(chǔ)。該部分主要的參考書籍有《顯微外科基礎(chǔ)培訓(xùn)和臨床實(shí)踐》《口腔頜面顯微外科——理論與操作教程》《牙周與種植美學(xué)成形手術(shù)——顯微外科理念與技術(shù)》《牙髓病顯微手術(shù)治療》及《顯微根管外科彩色圖譜》等。

理論學(xué)習(xí)結(jié)束后,對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行客觀與主觀結(jié)合的考核方式,考察學(xué)生對顯微外科基礎(chǔ)知識掌握情況的同時著重掌握學(xué)生對顯微外科技術(shù)的主觀認(rèn)知。考核結(jié)束后,針對學(xué)生存在的不足進(jìn)行個性化的指導(dǎo)。

三、顯微外科技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的基礎(chǔ)能力培訓(xùn)

顯微外科技術(shù)脫胎于傳統(tǒng)的手術(shù)操作,因此掌握基本的手術(shù)操作對于顯微外科技術(shù)的學(xué)習(xí)十分重要。由于顯微外科培訓(xùn)的對象為缺乏臨床操作經(jīng)驗的本科生及住培生,因此培訓(xùn)前應(yīng)首先通過仿真模型考察學(xué)生對外科基本操作的掌握情況?？己私Y(jié)束后,根據(jù)考核中存在的問題,通過觀看視頻、教師示教等方式對學(xué)生的外科操作進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),將學(xué)生的基本操作水平統(tǒng)一在同一標(biāo)準(zhǔn),以方便后續(xù)教學(xué)的進(jìn)一步開展。

顯微外科操作需要專用的設(shè)備與器械,而口腔科顯微操作則需用到更多的專用器械。我們通過器械的講授與示教分別向?qū)W生介紹各種顯微器械的結(jié)構(gòu)、組成部分與使用方法,隨后組織學(xué)生在仿頭模上進(jìn)行模擬操作,旨在規(guī)范器械的握持及操作方式,避免為后續(xù)操作留下隱患。

隨后我們從坐姿開始,逐步規(guī)范學(xué)生的顯微操作動作。首先根據(jù)身高調(diào)整座椅至合適高度,雙腿與肩部同寬,雙足自然放置于地面,前臂及手部與手術(shù)臺同高以避免操作中的不適。前臂和手取掌心微向上位,用拇指、食指和中指持顯微器械,如手執(zhí)筆寫字。中指略彎曲作為器械支架,以拇指和食指為主持器械。為了防止手抖動,小指和環(huán)指輕度彎曲,手部的重力應(yīng)全部放在手掌腕部尺側(cè)。顯微鑷和持針器主要通過拇指和食指操作。任何多余的動作在手術(shù)顯微鏡下會被放大數(shù)倍,故應(yīng)盡量避免。訓(xùn)練學(xué)生雙眼不得離開顯微鏡,必須依賴顯微鏡觀察術(shù)野,通過視覺反饋感知手部位置,并在顯微鏡的指導(dǎo)下反饋手部與操作部位間的位置關(guān)系。在縫合操作過程中,需要掌握穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧的要求,要注意每一針的進(jìn)針、出針的角度,每一針的縫合都要準(zhǔn)確無誤,要求針距、邊距均勻一致,避免反復(fù)針刺血管造成血管壁不必要的損傷。血管的解剖分離和縫合打結(jié)時,必須強(qiáng)調(diào)動作輕柔、暢快,不可過度牽拉、夾持及擠壓血管和組織,避免不必要的操作[7]。

口腔診療中術(shù)者常常需要在固定的姿勢下進(jìn)行長時間的精細(xì)操作。手術(shù)不僅考驗術(shù)者的精神集中程度與意志力,同時也考驗體能和心理素質(zhì)。只有具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)德醫(yī)風(fēng),頑強(qiáng)的意志力與持久的專注度,才能勝任醫(yī)生這一職業(yè)。而想要完成顯微外科操作,往往需要術(shù)者具備更加強(qiáng)大的耐力與抗壓能力,因此培養(yǎng)學(xué)生的毅力與耐力既是整個培訓(xùn)過程中的重要一環(huán),更是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生這一重要轉(zhuǎn)變筑牢基礎(chǔ)。我們通過長時間的縫合訓(xùn)練,在考驗學(xué)生耐力和專注力的同時,糾正錯誤的姿勢和動作,養(yǎng)成良好的習(xí)慣,預(yù)防職業(yè)病的發(fā)生。

在顯微手術(shù)設(shè)備的幫助下,手術(shù)操作的精度大幅提高。高倍率放大的手術(shù)視野幫助術(shù)者清晰地觀察術(shù)區(qū)情況,同時也要求醫(yī)師具備更加熟練的操作能力。受限于顯微鏡的結(jié)構(gòu),顯微外科手術(shù)中術(shù)者無法直視自己的手部動作從而產(chǎn)生反饋進(jìn)而調(diào)節(jié),而是需要通過顯微鏡反饋的畫面指導(dǎo)手中的操作,即“手眼分離”。鏡下操作是顯微外科的基本功,也是訓(xùn)練階段最重要的環(huán)節(jié)。對此,我們首先通過平板電腦的攝像頭初步訓(xùn)練培訓(xùn)學(xué)生的手部協(xié)調(diào)。隨后,通過顯微鏡下的操作訓(xùn)練,鍛煉學(xué)生的操作手感。

四、顯微外科操作在口腔醫(yī)學(xué)教育中的初步訓(xùn)練

口腔科顯微鏡下操作主要分為顯微根尖外科操作及顯微血管/神經(jīng)吻合兩個方向。結(jié)合學(xué)生實(shí)際情況,我們首先開展了顯微鏡下根尖倒預(yù)備及顯微鏡下縫合兩部分的訓(xùn)練。

顯微鏡下根尖倒預(yù)備:根尖倒預(yù)備是顯微根尖外科手術(shù)的重要組成部分。根尖倒預(yù)備的目的是徹底清理根管尖端殘留的感染物質(zhì),嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng),隔絕根管內(nèi)和根尖周組織之間感染物質(zhì)互相滲透[8]。在顯微鏡下,通過超聲器械配合不同型號的預(yù)備工作尖,實(shí)現(xiàn)以下標(biāo)準(zhǔn):(1)倒預(yù)備洞形位于牙根橫截面中央,與牙體長軸平行,避免根面?zhèn)缺谛纬杀”凇?2)預(yù)備洞形深度達(dá)到3mm,以形成足夠空間容納倒充填材料。(3)形成一定的固位形和抗力形,避免倒充填材料脫落及剩余牙體折裂。通過仿頭模上對仿真根管系統(tǒng)模型牙的倒預(yù)備,反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生的操作熟練度,同時不斷提高要求直至學(xué)生能夠在較短的時間內(nèi)(10～15分鐘)完成根尖倒預(yù)備的操作,并達(dá)到上述要求。

顯微鏡下縫合:顯微鏡下縫合與傳統(tǒng)縫合間最大的不同即為鏡下操作需要較高的手眼協(xié)調(diào)配合能力。因此我們采用一次性紙杯與乳膠手套制作了縫合模型,模擬口腔內(nèi)部狹小術(shù)區(qū)環(huán)境。設(shè)置間斷縫合、連續(xù)縫合兩個項目,考察縫合針距、邊距及打結(jié)的牢固程度,同時評估創(chuàng)緣是否存在過度外翻或內(nèi)卷等情況。同時我們在訓(xùn)練過程中實(shí)時檢查學(xué)生的操作手法是否規(guī)范,對于存在的問題及時糾正。

五、顯微外科操作在口腔醫(yī)學(xué)教育中的進(jìn)階訓(xùn)練

熟練掌握初步訓(xùn)練內(nèi)容后,通過進(jìn)階訓(xùn)練逐漸使得學(xué)生進(jìn)一步提升操作能力。我們在這一階段開展了兩項培訓(xùn),分別為仿真血管模型的吻合與離體動靜脈標(biāo)本的吻合。

仿真血管模型吻合:首先通過仿真血管吻合訓(xùn)練學(xué)生血管吻合的基本操作。該步驟主要在去除體內(nèi)環(huán)境干擾的條件下使得學(xué)生專注于血管吻合操作本身。血管吻合標(biāo)準(zhǔn):(1)血管外膜修剪:去除血管吻合口的外膜,常規(guī)地剝除吻合口周圍管外膜約長2～3mm。(2)無創(chuàng)操作:禁用銳器置入血管腔和鑷子夾持血管壁,以防損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致血栓形成。(3)檢查血管側(cè)支并結(jié)扎以防止血腫形成。(4)避免血管張力、扭結(jié)和扭曲。(5)標(biāo)準(zhǔn)縫線簡單、間斷且全厚度。(6)操作結(jié)束后縱向剖開血管置于鏡下,檢查針距、邊距、線結(jié)及血管內(nèi)膜是否出現(xiàn)損傷等。反復(fù)訓(xùn)練后,如學(xué)生可熟練完成模型的吻合,則可進(jìn)行下一步的練習(xí)。

離體動靜脈標(biāo)本吻合:我們采用的離體血管來源于動物實(shí)驗剩余組織標(biāo)本內(nèi)的血管,來源于比格犬、新西蘭兔體內(nèi)較大的動脈,取材后浸泡于生理鹽水內(nèi)。該步驟中的血管標(biāo)本模型將更加符合體內(nèi)環(huán)境,同時縫合過程對學(xué)生將帶來更大的考驗。

六、總結(jié)與討論

我們按照上述模式對口腔醫(yī)學(xué)本科課間實(shí)習(xí)、生產(chǎn)實(shí)習(xí)學(xué)生及一年級住培生開展了相關(guān)培訓(xùn)。我們發(fā)現(xiàn)在培訓(xùn)過程中,經(jīng)過外科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生在操作方面更具優(yōu)勢,而低年級本科生的學(xué)習(xí)時長普遍較高。在理論知識掌握方面,低年級本科生則具有更多的優(yōu)勢。據(jù)此,我們認(rèn)為可先在本科低年級階段通過理論講授及更為簡單的訓(xùn)練引導(dǎo)學(xué)生入門,對于生產(chǎn)實(shí)習(xí)學(xué)生及住培生則在加強(qiáng)理論教學(xué)的同時早期開展操作培訓(xùn)。在培訓(xùn)中,我們發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生在操作中心態(tài)調(diào)整仍有待提高。醫(yī)生應(yīng)具備強(qiáng)大的心理素質(zhì)以面對診療過程中出現(xiàn)的各種突發(fā)情況,對此我們將額外開展相應(yīng)的心理建設(shè)課程,配合動物實(shí)驗進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生的心理素質(zhì),以便在訓(xùn)練過程中使得學(xué)生更加從容地面對顯微外科操作中面臨的各種風(fēng)險,為他們?nèi)蘸螵?dú)立開展診療工作乃至獨(dú)立開展高級別手術(shù)夯實(shí)基礎(chǔ)。

顯微外科技術(shù)在口腔科診療中的應(yīng)用日益廣泛,對這一技能的培訓(xùn)不僅能夠使得學(xué)生在日后的工作中獲得優(yōu)勢,同時也能進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作能力。我們希望通過該培訓(xùn)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生勇于挑戰(zhàn)疑難病例的信心,培養(yǎng)他們面對問題勤于思考、主動尋求解決方案的思維。通過實(shí)踐技能的系統(tǒng)學(xué)習(xí),學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力及職業(yè)素養(yǎng)均得到了一定提升。