匡建軍治療肌少-骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

趙浩茗，張 樂，劉 科，張子鳴，湯祖宇，華 盛，熊逸嘯，匡建軍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙 410006）

肌少-骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis-sarcopenia，OS）是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種老年慢性肌肉骨骼系統(tǒng)綜合征，該疾病由肌少癥（sarcopenia，SP）和骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）共同組成。由于SP與OP兩種疾病在理化因素、遺傳物質(zhì)、內(nèi)分泌條件等方面具有共同的病因病機(jī)[1]，BINKLEY N等[2]基于兩者間的共性，提出了“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念。目前尚無OS臨床表現(xiàn)的統(tǒng)一結(jié)論，諸多國內(nèi)研究學(xué)者[3]認(rèn)為，OS應(yīng)合并了SP和OP兩種疾病的表現(xiàn)，如：肌肉力量減弱或肌肉無力、虛弱、疲勞、行走困難和疼痛的同時伴有脊柱變形、脆性骨折、心理異常和低質(zhì)量生活等。目前可通過檢測骨密度（DXA法）、骨骼肌質(zhì)量（DXA法）及肌肉功能等方法聯(lián)合診斷OS[3]，但臨床對于OS的統(tǒng)一治療方案尚處空白，僅從骨骼肌肉共同靶點(diǎn)的綜合干預(yù)[4]、營養(yǎng)支持[5-6]、抗骨質(zhì)疏松治療[7]、適宜運(yùn)動[8]等方面防治本病。OS最大的危害在于其較SP或OP更易發(fā)生脆性骨折，從而帶來一系列并發(fā)癥。CHALHOUB D等[9]指出，單獨(dú)患有SP或OP的男性骨折風(fēng)險分別為普通患者的1.20倍和1.82倍，而同時患有OS的男性骨折風(fēng)險顯著增至4.08倍；就骨折部位而言，髖部占41.5%，脊椎占35%，橈骨遠(yuǎn)端占29.6%[10]。由此可見，OS具備了SP及OP兩種疾病的特征，一旦罹患此病，將嚴(yán)重地威脅老年人的安全與生活質(zhì)量。我國老齡化形式日趨嚴(yán)重，抑制OS的發(fā)病進(jìn)程已成為當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域的重點(diǎn)與焦點(diǎn)?？锝ㄜ娊淌?，全國優(yōu)秀中醫(yī)人才，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科骨傷科學(xué)術(shù)帶頭人，湖南省衛(wèi)生健康高層次人才醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，博士研究生導(dǎo)師，博士后導(dǎo)師，國家名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，從事骨科臨床、科研、教學(xué)工作近三十年，擅長治療各類骨傷科疾病，對治療OS有其獨(dú)到的理解與經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆目锝ㄜ?，現(xiàn)將其治療OS的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無OS確切的病名及病因病機(jī)。SP屬中醫(yī)學(xué)中“痿證”“肉痿”“虛勞”等范疇，OP屬“骨痿”“骨枯”等范疇?？锝ㄜ娬J(rèn)為OS的實(shí)際中醫(yī)病名因根據(jù)患者主癥所定，若肌肉質(zhì)量下降、肌力減退等癥狀為主則以“肉痿”“虛勞”為第一診斷，若佝僂、周身疼痛、下肢痿軟無力等癥狀為主則以“骨枯”“骨痿”為第一診斷。脾善運(yùn)化主四肢肌肉，腎藏精生髓主骨。老年人脾腎功能隨年齡增長而逐漸下降，脾腎虧虛，正不抗邪。肝藏血主一身氣機(jī)暢通，脾胃乃氣機(jī)樞紐，氣血乃交通全身信息之媒介。肝失疏泄，氣機(jī)紊亂，氣血不和，易生瘀血壅滯脈道遏阻氣血運(yùn)行。五體乃五臟之外應(yīng)。五體和合，則關(guān)節(jié)通利，五臟相安；五體相背，則筋弛肉陷，毛枯骨軟?？锝ㄜ姄?jù)此提出“脾腎虧虛為本、氣郁血瘀為樞、五體相離為標(biāo)”乃OS病機(jī)，同時指出痰飲、六淫、五志七情異常及先天發(fā)育異常等因素也可導(dǎo)致OS發(fā)生。

1.1 脾腎虧虛為本 脾腎之間的關(guān)系主要體現(xiàn)在兩方面：（1）先后互資?！夺t(yī)門棒喝》提出“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴。其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精，以涵育耳”。（2）水液代謝?！夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿》曰：“脾土主運(yùn)行，肺金主氣化，腎水主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎，五液所行之氣，悉屬于肺。轉(zhuǎn)輸二臟，以制水生金者，悉屬于脾，故腫脹不外此三經(jīng)也?！逼⒛I的功能隨年齡增長逐漸下降，先、后天難以維持，五行制化失常，則“脾-腎-天癸-沖任-骨”軸調(diào)節(jié)失衡，出現(xiàn)精虧髓減、骨枯肉弛的表現(xiàn)，從而發(fā)生OS。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，“脾-腎-天癸-沖任-骨”軸的作用與“下丘腦-垂體-卵巢-骨”軸作用類似，都能夠通過調(diào)節(jié)骨代謝維持骨平衡。錢風(fēng)雷等[11]使用補(bǔ)腎類中藥對大鼠“下丘腦—垂體—性腺”軸進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果表明補(bǔ)腎類中藥不僅可促進(jìn)垂體生成促卵泡生長激素和促黃體生成素，還能顯著增強(qiáng)和保護(hù)促性腺機(jī)能，從而治療OP。

1.2 氣郁血瘀為樞 肝性條達(dá)，以舒為宜，以郁為忌。肝、脾乃是調(diào)節(jié)全身氣血的重要場所，不良的情志因素以及消化功能損害能夠?qū)е赂螝庥艚Y(jié)。木氣乘土，脾不健運(yùn)，則全身血液循環(huán)功能降低，從而產(chǎn)生瘀血。瘀血作為病理產(chǎn)物，一方面持續(xù)阻礙氣血的運(yùn)行，另一方面影響津液正常代謝與生成。津液化生血液無源則無以濡潤宗筋、肌肉、脈管、皮毛、骨骼等，進(jìn)而使肝、脾調(diào)節(jié)氣血的功能進(jìn)一步衰弱，發(fā)生SP。乙癸同源又稱肝腎同源，肝腎精血互生、藏泄互用。若肝氣郁滯，血化精而受阻，腎精減少難以充骨填髓，則發(fā)為骨痿。

1.3 五體相離為標(biāo) 五體包含筋、脈、肉、皮、骨，是中醫(yī)認(rèn)識人體解剖的外應(yīng)。其功能受五臟、經(jīng)絡(luò)、氣血津液調(diào)控。五臟主五體，各有對應(yīng)；氣血津液等精微物質(zhì)充養(yǎng)五體，四肢百骸才可運(yùn)動無礙；經(jīng)絡(luò)為五體和五臟間的樞紐，溝通了人體表里間信息的傳遞。皮乃五體之表，下藏腠理，內(nèi)通脈道，既是OS發(fā)病最早表現(xiàn)的部位，也是五體辨證與OS治療的重要方法與途徑。且十二皮部與經(jīng)絡(luò)氣血相同，分布在皮膚之中，具有御邪、保健的功能?！端貑枴てげ空撈酚涊d“百病之始生也，必先于皮毛”。脈為血之府，壅遏營氣。其功能與血密不可分。血能載氣化津，還可“內(nèi)溉臟腑，外濡腠理”[12]。人體諸部皆賴血濡而發(fā)揮其功能。若脈道不利則見瘀血，阻滯氣機(jī)，形成惡性循環(huán)?！肮侨獠幌嘤H”理論高度概括了肌骨失衡關(guān)系[13]?！峨y經(jīng)·二十四難》曰：“足少陰氣絕，即骨枯。……故骨髓不濡，即肉不著骨；骨肉不相親，即肉濡而卻；肉濡而卻，故齒長而枯，發(fā)無潤澤；無潤澤者，骨先死?！薄端貑枴ぬ庩柮髡撈芬嘣疲骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！苯?，肉之力也，連綴百骸。《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)源流》曰：“筋也者, 所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動者也?！薄肮钦钊帷笔莿討B(tài)平衡的筋骨關(guān)系，“骨錯縫，筋出槽”則是筋骨失衡的具體病理表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究表明，筋骨機(jī)械性力學(xué)刺激能使OPG/RANKL/RANK信號通路轉(zhuǎn)化為骨細(xì)胞界面的成骨生物分子調(diào)控信號，從而改善OP[14-15]。

2 治法治則

2.1 顧護(hù)中州，填精益腎 匡建軍辨證論治OS時主次分明。若出現(xiàn)肌肉松弛、肌力減弱、身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，出血、脘腹脹悶，食納減少，面色不華，神疲肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡或黯紫，苔白滑或黯，脈沉緩或弦澀等以SP常見癥狀為主要表現(xiàn)的脾系病，則多以理脾、健脾為主，輔以益腎，臨床常用參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸加減顧護(hù)中州，培土制水；若出現(xiàn)腰酸背痛、屈伸不利、面色暗黑，牙齒干枯，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緩或濡細(xì)等以O(shè)P常見癥狀為主要表現(xiàn)的腎系病，則以益腎為要兼顧脾胃，臨床常用劉氏金剛丸[萆薢30 g，炒杜仲（去絲）30 g，酒蓯蓉30 g，酒菟絲子30 g]為主方合補(bǔ)中益氣湯化裁。現(xiàn)代研究表明，參苓白術(shù)散可提高血清胰島素樣生長因子-1（insulin like growth factor，IGF-1），調(diào)節(jié)糖、脂代謝影響細(xì)胞生長代謝，從而增強(qiáng)肌肉力量進(jìn)而治療SP[16-18]。IGF-1是一種由成骨細(xì)胞所分泌、化學(xué)結(jié)構(gòu)上類胰島素的活性蛋白多肽物質(zhì)，能促進(jìn)骨形成，降低骨吸收，從而形成骨保護(hù)[19-20]。參苓白術(shù)散可通過調(diào)節(jié)IGF-1腎從而治療OS。骨保護(hù)蛋白（OPG）/核因子κB受體活化因子（RANK）/核因子κB受體活化因子配體（RANKL）信號通路與OP關(guān)系密切。NF-κB通路受RANK激活后，可抑制肌源性分化，最終導(dǎo)致骨骼肌的功能障礙[21-22]?！皠⑹辖饎偼琛敝钤缱匪葜痢敖鹪拇蠹摇敝讋⒑娱g所撰之《素問病機(jī)氣宜保命集》，“治腎損，骨痿不能起于床，宜益精”。本方由萆薢、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子各等分為末，與黃酒、豬腎同搗為丸組成。劉氏金剛丸可影響TRPV6鈣離子通道狀態(tài)調(diào)控OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)[23-24]，降低p38 MAPK通路、JNK通路及IL-1活性[25]，從而達(dá)到抗骨質(zhì)疏松效果。金剛丸可調(diào)控OPG/RANKL/RANK軸及炎癥水平表達(dá)從而治療OS。脾腎乃一生之本?？锝ㄜ姀?qiáng)調(diào)，脾腎同調(diào)之法不僅可以降低OS患者身體上的痛苦，還可以逐漸增加患者獨(dú)立生活的能力，有效地減輕患者的依賴性和心理負(fù)擔(dān)。同時匡建軍強(qiáng)調(diào)，脾腎同調(diào)治法多以補(bǔ)益之藥為主，補(bǔ)藥多滋膩礙胃，故應(yīng)至少在餐后半小時服用。

2.2 和營化瘀，調(diào)暢氣機(jī) 氣郁血瘀的本質(zhì)即為氣機(jī)不調(diào)。老年患者多虛瘀夾雜。氣為血之母，血為氣之帥，氣行則血行。氣郁與血瘀兩者互為因果，彼此影響，正如《醫(yī)宗必讀·辨治大法論》記載“更有因氣病而及血者，先治其氣；因血病而及氣者，先治其血”?？锝ㄜ娨浴罢{(diào)暢氣機(jī)，和營化瘀”為法則，補(bǔ)脾腎之虛外，不忘去郁瘀之實(shí)。其臨床以加味逍遙丸加減、柴胡疏肝散加減及香砂六君子湯化裁運(yùn)用頗多。川芎為血中氣藥，香附乃氣中血藥?？锝ㄜ姵Ｒ源硕幭嗍篂橛?，辨證加減于常用方中。腦為元神之府，由腎所主。肝調(diào)五志七情。情志不遂易致氣血郁閉、腦絡(luò)不通，進(jìn)而發(fā)生精神類疾病，繼發(fā)OS?？锝ㄜ娙砸源朔ㄖ委熅耦惣膊±^發(fā)OS，臨床以通竅活血湯合四逆散加減以活血化瘀，暢達(dá)氣機(jī)。有研究表明，長期情志不暢會降低對沖突的監(jiān)測能力從而加速認(rèn)知衰退進(jìn)程[26]。匡建軍強(qiáng)調(diào)，百病多生于氣，故其除以方藥調(diào)暢人體氣機(jī)活動外，還時刻向患者宣教情志養(yǎng)生之法，以“恬淡虛無，精神內(nèi)守”之法調(diào)節(jié)神志改變。

2.3 五體相合，多維施治 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！敝兴幯词菑钠っ蔚某Ｓ玫姆椒?，其原理為：熱氣中大量的中藥分子受高壓作用高速噴射，使患處毛孔擴(kuò)張、腠理疏松，加速中藥成分在脈道中的循環(huán)[27]?？锝ㄜ妵诟阑颊哂弥兴幩幵咳昭椿继帲顾幮Ы?jīng)“皮膚-經(jīng)絡(luò)-氣血-筋骨”網(wǎng)，由表及里到達(dá)病所。由于肌肉和骨骼在機(jī)械力學(xué)、生物化學(xué)中存在相互作用[28-30]，匡建軍將“筋骨肉并重”理論貫穿OS治療的全過程。除補(bǔ)益肝脾腎外，強(qiáng)度中等運(yùn)動（太極拳、易筋經(jīng)等）可有效改善骨骼肌質(zhì)量[31]，從而改善OS癥狀。太極拳、易筋經(jīng)等中醫(yī)傳統(tǒng)保健運(yùn)動動作緩慢均勻、強(qiáng)度適中，不會因?yàn)楦邚?qiáng)度訓(xùn)練而加重身體負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。太極拳訓(xùn)練能加強(qiáng)OS患者髂腰肌肌力從而增強(qiáng)全身的平衡性[32]，而易筋經(jīng)則能以運(yùn)氣吐納之法提高伸屈肌群做功量、肌力以及身體的延展性進(jìn)而預(yù)防和改善老年SP的癥狀[33-34]。筋骨肉三位一體，故改善筋肉力量的動態(tài)平衡可影響OS。“治未病”是中醫(yī)治病的特色，故匡建軍囑咐OS患者從皮、脈、筋、肉、骨五方面盡早開展功能鍛煉、早期保健，以期早日康復(fù)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，61歲，2023年2月18日初診。主訴：腰背部及雙下肢疼痛3個月余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部及左下肢疼痛，外院檢查診斷為骨質(zhì)疏松癥，予碳酸鈣D3（鈣爾奇，600 mg/片，1粒/次，2次/d）口服，鮭魚降鈣素噴鼻劑（20 μg/次，1次/d），自訴愈合情況欠佳，疼痛明顯?？滔掳Y見：駝背，腰背部及雙下肢肌肉萎縮且持續(xù)隱痛，行走不穩(wěn)，時有摔倒，屈伸不利，活動后疼痛加劇，坐下后起身困難。納食及夜寐差，大、小便可。既往有高血壓病史?；颊咭淹＝?jīng)。查體：脊柱畸形，偏向右側(cè)，腰段棘間及椎旁肌壓痛、叩擊痛（+），雙下肢：肌力約為3級，感覺正常、皮膚色澤欠紅潤。大腿圍：左側(cè)（患側(cè)）約為33 cm，右側(cè)（健側(cè)）約為46 cm。舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：MRI提示L1～5椎間盤突出且椎體呈楔形改變。DXA（雙能法）：（1）骨密度測定L1～5椎體T=-2.9 SD；（2）肌肉質(zhì)量=3.9 kg/m2，5次起坐試驗(yàn)=35 s。西醫(yī)診斷：肌少-骨質(zhì)疏松癥（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；肌少癥）；原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷：骨痿；辨證：脾腎虧虛證。治法：補(bǔ)脾益腎，填精益髓。擬方劉氏金剛丸合補(bǔ)中益氣湯化裁，處方：萆薢30 g，炒杜仲30 g，酒肉蓯蓉30 g，酒菟絲子30 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，炙甘草15 g，當(dāng)歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，生姜9片，大棗6枚，遠(yuǎn)志10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后溫服。藥渣熏洗患處并配合練習(xí)易筋經(jīng)、太極拳等運(yùn)動，適度為宜。繼續(xù)服用鈣爾奇D3及鮭魚降鈣素噴鼻劑。半個月后復(fù)診。

2診：2023年3月3日，患者訴左下肢疼痛較前減輕，腰背部活動度較前稍改善，納食及夜寐稍改善，小便正常，大便干結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。西醫(yī)治療同前，中醫(yī)治療予前方去升麻，加生地黃12 g。14劑，煎服法同前。

3診：2023年3月18日，患者訴腰背部級雙下肢疼痛明顯緩解，勞作后偶有加重，納可寐安，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉。復(fù)查DXA（雙能法）：L1-5椎體T=-2.5 SD。囑患者避免勞累，夜臥硬床，適度鍛煉，不適隨診。

按語：本案患者為絕經(jīng)后女性，年過花甲，脾腎功能衰退，脾生化無源，后天無以奉養(yǎng)先天，腎失于填精益髓。腎精虧虛無以化氣助脾運(yùn)化，以致脾不養(yǎng)肉，腎不充髓，筋骨無滋養(yǎng)，皮毛無以濡潤，津枯液乏，發(fā)為OS。臨床表現(xiàn)又以骨痿為主癥兼見肉痿表現(xiàn)，因此選用劉氏金剛丸合補(bǔ)中益氣湯化裁。方中萆薢分清以化精氣為君藥。杜仲、肉蓯蓉、菟絲子填精潤燥，健膝強(qiáng)腰；黃芪補(bǔ)中益氣，升陽固表；黨參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸和營養(yǎng)血，協(xié)黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血。八藥共為臣藥。陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；少許升麻、柴胡提舉中氣，助氣血輸布于全身。生姜功專溫胃散寒，大棗效擅益氣安心脾。生姜、大棗相合，一不至耗氣過散，二不至黏膩礙脾。兩藥相伍，既具辛甘化陽之功，又備剛?cè)嵯酀?jì)之法，是張仲景治療虛證的常用藥對。遠(yuǎn)志安神益智，與大棗同用，安神定志之功更甚，利于充精填髓。六藥共為佐藥。大棗、炙甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。2診時，患者大便干結(jié)，恐為久服辛溫滋膩之品所致，故去升麻，加生地黃。一則生地黃甘寒，可制約溫?zé)嶂?；二則生地黃可生津止渴，滋陰補(bǔ)腎，利于陰陽平衡。3診則癥狀明顯改善。

4 小 結(jié)

雖然目前臨床確診OS的患者并未有準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但臨床見于SP和OP共病的患者不再鮮有耳聞。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)均有理論證明SP和OP具有相同的病理生理因素，這也為OS的治療奠定了一定的基礎(chǔ)?？锝ㄜ娊淌谝猿：庾?，根據(jù)“本、樞、標(biāo)”的特點(diǎn)辨證論治：脾腎虧虛為本，則用參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸加減以顧護(hù)中州，或用劉氏金剛丸合補(bǔ)中益氣湯化裁以填精益腎；氣郁血瘀為樞，則用加味逍遙丸加減、柴胡疏肝散加減及香砂六君子湯化裁以和營化瘀，調(diào)暢氣機(jī)；五體相離為標(biāo)，則在補(bǔ)脾腎，調(diào)氣血的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥熏洗及傳統(tǒng)保健等方式從五體早期干預(yù)。三法同奏，為中醫(yī)藥防治OS提供了新方法。