氯吡格雷聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥治療對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者心絞痛癥狀及心功能的影響

潘曉芬 覃 凱 蘇曉琳 耿思遠(yuǎn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，特點(diǎn)為發(fā)作性胸痛或胸部不適，前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)與左上肢等，多在勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，休息或服用硝酸酯類制劑后可緩解[1-2]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛逐步加重可出現(xiàn)心力衰竭、心臟驟停、心臟猝死等嚴(yán)重結(jié)局，需早期接受積極治療。氯吡格雷是近年來冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛治療中廣泛應(yīng)用的血小板聚集抑制劑，通過選擇性地抑制腺苷二磷酸（ADP）與血小板受體結(jié)合及抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，阻礙血小板異常聚集所致血液循環(huán)障礙，目前已廣泛應(yīng)用于腦梗死[3]、心肌梗死[4]等疾病治療中。氯吡格雷可擴(kuò)大冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，增加冠狀動(dòng)脈血流量及心肌血液供應(yīng)[5]，但部分患者經(jīng)規(guī)范氯吡格雷治療后心絞痛發(fā)作頻率仍較高或單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間仍較長(zhǎng)，推測(cè)需加入其他作用機(jī)制的藥物進(jìn)一步優(yōu)化治療效果。阿托伐他汀是一種典型的他汀類血脂調(diào)節(jié)藥物，可減少膽固醇的合成，增加低密度脂蛋白受體合成，降低血清膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，是高膽固醇血癥患者的首選治療藥物，近年來也用于急性腦梗死等栓塞性疾病的治療[6-7]。心絞痛的發(fā)生也與高脂血癥具有一定關(guān)聯(lián)，高血脂可增加冠狀動(dòng)脈管壁厚度，加重管腔狹窄及動(dòng)脈硬化，故不少學(xué)者推薦將他汀類調(diào)脂藥加入心絞痛的治療中。本研究就氯吡格雷聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥治療對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者心絞痛癥狀及心功能的影響進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2023年4月于廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院接受住院治療的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者58例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各29例。對(duì)照組男15例，女14例，年齡57～76歲，平均（68.92±10.53）歲，病程0.5～3年，平均（1.63±0.38）年；觀察組男16例，女13例，年齡59～77歲，平均（68.76±9.72）歲，病程0.5～4年，平均（1.59±0.32）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合臨床冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，且首次因心絞痛住院治療；2）入院前1年內(nèi)無心絞痛住院治療史；3）肝腎功能基本正常；4）全程配合治療及檢查，臨床資料獲取完整；5）簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）瓣膜性心臟病、病毒性心肌炎等其他心臟疾?。?）對(duì)研究使用藥物過敏；3）惡性腫瘤；4）既往心臟手術(shù)史；5）嚴(yán)重精神或神經(jīng)疾??；6）認(rèn)知或智力異常，無法理解研究過程并配合治療。

1.2 治療方法

兩組患者均接受阿司匹林片（沈陽康芝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960331）口服治療，2片/次，3次/d。同時(shí)對(duì)照組患者予以硫酸氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542）治療，3片/次，3次/d，口服。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407）治療，20 mg/次，1次/d，口服。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1近期療效顯效：患者癥狀體征基本消失，靜息狀態(tài)下心電圖結(jié)果恢復(fù)正常；有效：患者心絞痛發(fā)作頻率、單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間等較治療前明顯改善，靜息狀態(tài)下心電圖顯示ST段下降幅度縮小，T波倒置程度減輕；無效：患者癥狀體征及心電圖檢查結(jié)果均無改善甚至加重。治療有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2心絞痛癥狀治療前后，記錄兩組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、單次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間，同時(shí)比較兩組心絞痛癥狀評(píng)分，心絞痛癥狀包括疾病程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量4個(gè)方面。疾病程度評(píng)分為0分（無疾?。?、2分（心絞痛發(fā)作后僅通過休息即可緩解，偶爾需要含服硝酸甘油）、4分（發(fā)作時(shí)需通過含服硝酸甘油才能緩解）；持續(xù)時(shí)間評(píng)分為0分（無發(fā)作）、2分（單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間5 min內(nèi)）、4分（單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間6～9 min）、6分（單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥10 min）；發(fā)作次數(shù)評(píng)分為0分（無發(fā)作）、2分（每周發(fā)作1～2次）、4分（每周發(fā)作3～4次）、6分（每周發(fā)作＞4次）；硝酸甘油用量評(píng)分為0分（無）、2分（每周含服硝酸甘油1～4片）、4分（每周含服硝酸甘油5～9片）、6分（每周含服硝酸甘油≥10片）。

1.3.3心功能指標(biāo)治療前后，采用飛利浦多普勒彩色超聲診斷儀測(cè)定兩組患者心功能參數(shù)，包括左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter, LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic Diameter, LVEDD），同時(shí)計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）。

1.3.4藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況記錄兩組患者治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈惡心、腹痛腹瀉、皮疹、肝功能損傷、腎功能損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較

2.2 心絞痛癥狀

治療前，兩組每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、單次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、心絞痛癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、單次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、心絞痛癥狀評(píng)分降低，且觀察組每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、單次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、心絞痛癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心絞痛癥狀比較(±s)

表2 兩組患者心絞痛癥狀比較(±s)

每周心絞痛發(fā)作次數(shù)(次/周) 單次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間(min) 心絞痛癥狀評(píng)分(分)組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 29 6.39±0.78 4.17±0.56 3.78±0.45 3.19±0.37 12.72±4.19 8.62±1.19觀察組 29 6.45±0.82 3.20±0.47 3.76±0.48 2.71±0.32 12.68±4.32 7.05±0.97 t值 0.286 7.145 0.164 5.284 0.036 5.507 P值 0.776 0.000 0.871 0.000 0.972 0.000

2.3 心功能指標(biāo)

治療前兩組LVESD、LVEDD、LVEF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVESD、LVEDD水平低于治療前，LVEF水平高于治療前，且觀察組LVESD、LVEDD水平低于對(duì)照組，LVEF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較(±s)

組別 例數(shù)LVESD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 29 57.39±6.20 51.48±5.94 66.49±8.21 61.33±7.34 38.23±5.12 42.50±6.58觀察組 29 57.42±6.14 47.61±5.60 66.54±7.98 56.72±6.09 38.19±4.88 46.52±7.93 t值 0.019 2.553 0.024 2.603 0.030 2.101 P值 0.985 0.013 0.981 0.012 0.976 0.040

2.4 不良反應(yīng)

觀察組與對(duì)照組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

心絞痛治療的關(guān)鍵在于解決冠狀動(dòng)脈狹窄及堵塞，盡可能恢復(fù)心肌血液供應(yīng)。血小板異常聚集是導(dǎo)致血栓形成、冠狀動(dòng)脈梗阻及心肌血液供應(yīng)不足的主要原因之一，心肌缺血缺氧導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物如乳酸、丙酮酸等大量產(chǎn)生，刺激心臟內(nèi)的傳入神經(jīng)末梢及相同脊髓節(jié)段的皮膚淺表神經(jīng)引起疼痛放射，這也是心肌缺血后心絞痛的由來[8-9]。氯吡格雷主要通過抑制血小板異常聚集而減輕心絞痛癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，已有研究證實(shí)應(yīng)用氯吡格雷后可減少心絞痛患者的心肌壞死范圍，迅速控制病情[10]。但存在一定比例患者應(yīng)用氯吡格雷的效果不佳，可能也是目前心絞痛治療有效率不理想的主要原因之一，尋找更多高效藥物配伍方案不斷提升治療效果是目前臨床研究的重點(diǎn)。

高膽固醇血癥與冠狀動(dòng)脈硬化、栓塞均關(guān)系密切，有研究顯示與血脂正常者相比，合并高膽固醇血癥的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者一般病情較重，遠(yuǎn)期心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。阿托伐他汀作為典型的他汀類調(diào)脂藥，在抑制或減輕動(dòng)脈粥樣硬化方面的效果明顯，本研究將其引入冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者的治療，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，接受阿托伐他汀治療的觀察組患者的治療有效率高于對(duì)照組，治療后每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、單次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、心絞痛癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，提示阿托伐他汀的加入直觀提升了心絞痛的近期療效。除了整體療效，具體的心功能參數(shù)是反映心絞痛治療效果的最關(guān)鍵指標(biāo)，本研究中治療后兩組LVESD、LVEDD水平低于治療前，LVEF水平高于治療前，且觀察組上述指標(biāo)變化更顯著，提示阿托伐他汀加入后可進(jìn)一步優(yōu)化心絞痛患者的心功能指標(biāo)。上述結(jié)果出現(xiàn)與阿托伐他汀積極調(diào)節(jié)血脂水平，抑制高血脂狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄及心肌血液供應(yīng)進(jìn)一步下降相關(guān)[12-13]。

增加治療藥物后，除了關(guān)注療效外還需觀察其用藥安全性問題。阿托伐他汀一般臨床應(yīng)用較為安全，本研究中患者持續(xù)使用3個(gè)月后并未有嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，觀察組患者僅有1例輕癥頭暈惡心及1例皮疹，且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用阿托伐他汀治療的安全性較高。但本文未涉及遠(yuǎn)期用藥的不良反應(yīng)隨訪，后續(xù)可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間并進(jìn)一步夯實(shí)相關(guān)結(jié)論。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者的治療，可積極緩解心絞痛嚴(yán)重程度并優(yōu)化心功能，提升近期治療有效率，且具有良好的治療安全性，是一種理想的治療方案。