補腎健脾安胎湯聯(lián)合地屈孕酮治療腎虛型高齡先兆流產(chǎn)臨床研究

胡麗芳，宋繼超

新昌縣人民醫(yī)院婦科，浙江 新昌 312500

先兆流產(chǎn)是高齡孕婦常見病癥，指孕婦妊娠28 周前發(fā)生陰道出血、下腹部疼痛癥狀，可誘發(fā)宮腔粘連、感染、不孕等并發(fā)癥，是導(dǎo)致流產(chǎn)的主要原因之一，嚴重威脅孕婦的身心健康[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對先兆流產(chǎn)常采用孕激素治療，如應(yīng)用結(jié)構(gòu)與孕酮相似合成孕激素——地屈孕酮，可緩解內(nèi)源性孕激素缺乏。但有研究表明，地屈孕酮單藥保胎療效有限[3]。中醫(yī)學(xué)認為，先兆流產(chǎn)歸屬于胎漏范疇，多因機體氣虛血瘀、脾腎陽虛所致，采用溫補脾腎、補氣養(yǎng)血法治療多可獲得理想療效[4-5]。本研究應(yīng)用補腎健脾安胎湯聯(lián)合地屈孕酮治療腎虛型高齡先兆流產(chǎn)孕婦，觀察其對患者繼續(xù)妊娠率及血清孕激素、甲狀腺功能等的影響，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中關(guān)于先兆流產(chǎn)的診斷標準。孕婦有早孕反應(yīng)，陰道出現(xiàn)少量出血、未排出妊娠物，同時子宮大小與孕周一致，子宮頸未開，且血清絨毛膜促性腺素水平升高。

1.2 辨證標準 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中胎漏有關(guān)腎虛證的辨證標準。主癥：陰道出血，小腹墜痛，兩膝酸軟、腰酸痛；次癥：夜尿頻多，頭暈耳鳴；舌脈：舌質(zhì)暗淡、苔薄，脈細弱。至少符合主癥、次癥各1項，結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入標準 符合先兆流產(chǎn)的診斷和辨證標準；年齡≥35 歲；夫妻雙方染色體正常；精神狀況良好，且近期并未服用相關(guān)治療藥物；無生殖道炎癥、生殖道畸形、自身免疫性疾??；出現(xiàn)先兆流產(chǎn)后，首次接受治療；孕婦及其家屬同意并自愿參與本研究。

1.4 排除標準 合并嚴重肝功能障礙；合并阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、嚴重瘙癢癥；并發(fā)器質(zhì)性或習(xí)慣性流產(chǎn)；輔助生殖受孕。

1.5 一般資料 選取2020 年5 月—2021 年9 月在新昌縣人民醫(yī)院接受治療的腎虛型高齡先兆流產(chǎn)孕婦60 例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30 例。觀察組平均年齡（37.34±1.96）歲；平均孕周（23.38±6.33）周；平均自然流產(chǎn)次數(shù)（1.53±0.34）次。對照組平均年齡（38.10±3.11）歲；平均孕周（21.57±4.10）周；平均自然流產(chǎn)次數(shù)（1.37±0.29）次。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)新昌縣人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（編號：2023-K-046-01）。

2 治療方法

2.1 對照組 維生素E 軟膠囊（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20003539）口服，每天2 次，每次100 mg。地屈孕酮片（Abbott B.V.，國藥準字HJ20170221）治療，第1 次口服40 mg，之后每隔8 h口服1次，每次10 mg，持續(xù)治療10 d。

2.2 觀察組 采用補腎健脾安胎湯聯(lián)合地屈孕酮治療。地屈孕酮用法用量同對照組。補腎健脾安胎湯處方：山藥、黨參、黃芪、桑寄生各15 g，白芍12 g，白術(shù)、墨旱蓮、菟絲子、續(xù)斷各10 g，山茱萸、杜仲各8 g，熟地黃20 g，甘草3 g。隨癥加減：出血量多者加血余炭8 g，失眠甚者加夜交藤10 g，惡心嘔吐者加竹茹8 g。每天1 劑，水煎，共取藥汁400 mL，早晚餐前分服，持續(xù)治療10 d。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 ①臨床療效。②中醫(yī)證候評分。參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]相關(guān)標準對主癥（出血、小腹墜痛、腰酸軟）按無、輕、中、重度分別計0、2、4、6 分；次癥（夜尿頻多、頭暈耳鳴）按無、輕、中、重度分別計0、1、2、3 分。③相關(guān)性腺激素水平。治療前后，采集患者晨起空腹外周血5.0 mL，經(jīng)離心后取上層清液冷置保存?zhèn)錅y。采用自動生化分析儀（美國雅培abbott i2000）檢測血清雌二醇（E2）、總?cè)饧谞钕偌に兀═T3）、孕酮（P）水平。④子宮動脈血流參數(shù)。采用彩超（飛利浦EPIQ5）檢測子宮動脈血流搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。⑤繼續(xù)妊娠率及癥狀緩解時間。隨訪6個月，觀察繼續(xù)妊娠情況以及先兆流產(chǎn)癥狀緩解時間。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，本組治療前后比較行配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參考《中藥新藥證候及療效評價》[9]擬定。痊愈：治療5 d 內(nèi)，孕婦陰道停止出血，先兆流產(chǎn)癥狀消失，B 超顯示胚胎發(fā)育正常；顯效：治療5～7 d，陰道出血停止，臨床癥狀明顯改善，B超檢查顯示胚胎發(fā)育正常；好轉(zhuǎn)：治療7～10 d，內(nèi)陰道止血，臨床癥狀有所減輕，B 超檢查胚胎發(fā)育基本正常；無效：治療10 d 后，仍無法止血，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重，B 超檢查顯示胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為93.33%，對照組為70.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。治療前，2 組出血、小腹墜痛、腰酸軟、夜尿頻多、頭暈耳鳴等中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組上述各項中醫(yī)證候評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

治療后1.24±0.05①1.78±0.51①1.29±0.34①1.00±0.24①1.03±0.28①證 候出血小腹墜痛腰酸軟夜尿頻多頭暈耳鳴例數(shù)30 30 30 30 30觀察組（例數(shù)=30）治療前3.80±1.04 4.11±1.22 3.37±0.29 2.04±0.55 1.56±0.33治療后0.96±0.22①②1.06±0.19①②0.54±0.07①②0.76±0.11①②0.72±0.09①②對照組（例數(shù)=30）治療前3.72±0.85 4.08±0.85 3.51±0.47 1.98±0.31 1.71±0.44

4.4 2 組治療前后E2、P、TT3 水平比較 見表3。治療前，2組E2、P、TT3水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組上述3項性激素指標水平均較治療前升高；且觀察組E2、P 水平均高于對照組（P＜0.05）；但2 組TT3 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組治療前后E2、P、TT3水平比較（）

表3 2組治療前后E2、P、TT3水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

TT3（ng/mL）1.30±0.09 1.51±0.24①1.37±0.20 1.44±0.16①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)30 30 30 30 E2（pg/mL）819.04±120.77 1301.95±279.43①②803.32±204.31 1141.85±196.77①P（ng/mL）36.05±8.33 48.77±5.31①②37.12±10.50 44.29±8.35①

4.5 2 組治療前后子宮動脈血流參數(shù)比較 見表4。治療前，2 組PI、RI 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組PI、RI 水平均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組PI、RI 水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后子宮動脈血流參數(shù)比較（）

表4 2組治療前后子宮動脈血流參數(shù)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

RI 0.87±0.13 0.60±0.12①②0.90±0.25 0.75±0.08①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)30 30 30 30 PI 2.86±0.56 1.53±0.09①②2.73±0.28 1.93±0.12①

4.6 2 組繼續(xù)妊娠率、癥狀緩解時間比較 見表5。隨訪6 個月，觀察組繼續(xù)妊娠率為90.00%，高于對照組66.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組先兆流產(chǎn)癥狀緩解時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組繼續(xù)妊娠率、癥狀緩解時間比較（）

表5 2組繼續(xù)妊娠率、癥狀緩解時間比較（）

組 別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)30 30繼續(xù)妊娠[例（%）]27（90.00）20（66.67）4.812 0.028先兆流產(chǎn)癥狀緩解時間（h）24.09±3.55 37.56±10.12 6.879＜0.001

5 討論

腎主生殖，胚胎的發(fā)育根于腎，腎藏精、精化血，胚胎生長需血氣滋養(yǎng)，氣足得以載胎[10]。腎虛型高齡先兆流產(chǎn)患者，多先天稟賦不足，腎氣腎陽不足或腎陰虧虛，氣血生化乏源，最終導(dǎo)致胚胎失養(yǎng)。故本病應(yīng)脾腎共治，以調(diào)理氣血、沖任調(diào)和、滋養(yǎng)胚胎為法。本研究采用補腎健脾安胎湯，方中山藥健脾固腎、補氣養(yǎng)血、平補三焦；黨參補中益氣、健脾和胃，其補益作用雖次于人參，但補而不燥不膩；黃芪補氣升陽、生津養(yǎng)血；墨旱蓮滋補肝腎、凉血止血；白芍養(yǎng)血柔肝；杜仲補益肝腎、固沖安胎；熟地黃補血滋陰、益精填髓；續(xù)斷補肝腎、止崩漏；山茱萸補益肝腎、收澀固脫；菟絲子滋補肝腎、固精縮泉、明目安胎；甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾補腎、益氣養(yǎng)血、固腎安胎之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黨參中含有人體所需的多種維生素、糖類，有助于改善機體營養(yǎng)狀態(tài)[11]。黃芪中的黃芪甲苷、黃芪苷等成分可促進外周白細胞、血紅蛋白恢復(fù)，提高機體免疫力、增加造血功能、改善腎功能[12]。此外，白芍可抑制子宮收縮[13]，菟絲子具有雌激素樣作用，可調(diào)節(jié)性激素水平[14]。是以補腎健脾安胎湯可通過諸多途徑，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體免疫功能，調(diào)節(jié)血清性激素水平，阻止先兆流產(chǎn)進展，乃至扭轉(zhuǎn)病情。駱春[15]研究結(jié)果中也顯示，菟絲子、桑寄生等補腎藥物可促進胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素，提高孕婦血清P、子宮內(nèi)膜孕酮受體含量，從而維持胚胎正常發(fā)育。

雌激素、孕激素缺乏是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的重要因素[16]。P 可抑制子宮收縮，促進生殖系統(tǒng)發(fā)育，維持妊娠。E2主要由卵泡和黃體所分泌，有利于穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境，使妊娠順利進行。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清E2、P 濃度均較對照組顯著升高，說明中西醫(yī)聯(lián)合治療法對維持妊娠的積極作用更明顯。此外，當(dāng)腎臟功能衰退可導(dǎo)致甲狀腺功能減退，促甲狀腺激素通過負反饋調(diào)節(jié)影響甲狀腺激素TT3表達水平，本研究中2 組治療后血清TT3 均升高，說明患者甲狀腺功能、腎臟功能得以改善。但本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血清TT3 濃度差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為補腎藥物對于甲狀腺功能影響較小，也可能與本研究樣本量過少有關(guān)。田敏等[17]研究發(fā)現(xiàn)，補腎中藥方劑聯(lián)合地屈孕酮可有效調(diào)節(jié)先兆流產(chǎn)孕婦血清TT3、E2水平，緩解臨床癥狀，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組總有效率、繼續(xù)妊娠率均高于對照組，中醫(yī)證候評分低于對照組，癥狀緩解時間短于對照組、孕婦子宮動脈血流參數(shù)改善優(yōu)于對照組，提示補腎健脾安胎湯輔助治療，可有效提高本病的臨床療效，改善中醫(yī)證候，值得臨床推廣應(yīng)用。