紀云西基于中醫(yī)夢診視域治療老年不寐經(jīng)驗介紹

張夢 指導：紀云西

1. 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2. 浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006

紀云西教授以中醫(yī)夢診之法診治老年不寐，收效較佳。筆者有幸隨診，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗，介紹如下。

1 診夢方法

紀云西教授熟稔經(jīng)典，深耕《黃帝內(nèi)經(jīng)》，臨床診夢以陰陽辨證為綱領(lǐng)，統(tǒng)攝五臟、氣血津液辨證，結(jié)合夢象的色彩、運動趨勢、所求、所厭、五行屬性等來辨陰陽盛衰變化。

1.1 首辨陰陽 陰陽者，萬物之能始也，陰陽作為各種疾病產(chǎn)生的基本病機，是辨證的總綱，通過辨析夢象陰陽屬性可推斷人體陰陽之氣的盛衰。王符《潛夫論夢列》云：“陰病夢寒，陽病夢熱，內(nèi)病夢亂，外病夢發(fā)?！彼穑岁庩栔髡滓?，陰勝則寒，陽勝則熱，故夢象展示火熱之象的多為陽盛，夢象展示出水寒的多為陰盛，若夢中水寒與火熱交戰(zhàn)則陰陽俱盛。陽勝者親上，陰勝者親下，故“上盛則夢飛，下盛則夢墮”，陽氣盛則夢境與飛翔有關(guān)，陰氣盛則夢境與墜落有關(guān)，鳳香釋夢案例中小孩子多夢飛翔，與其兒童陽氣偏盛的體質(zhì)密不可分[1]。

詢問患者夢中活動亦可判斷患者夢象陰陽屬性。故紀云西教授認為凡夢象表現(xiàn)是溫暖、明亮、向上、積極、亢奮等的均屬于陽夢，而凡屬于寒冷、晦暗、向下、消極、低落等的均屬于陰夢。

1.2 次揣臟腑 紀云西教授認為夢象同臟象，皆以外象示內(nèi)在臟腑虛實，夢象通過補其不足、損其有余的原始夢象反應(yīng)臟氣虛實盛衰?？紦?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“心氣虛，則夢救火陽物，得其時則夢燔灼。”心五行屬火，若心氣虛，心火不足，睡夢中往往夢見救火、太陽等溫暖火熱的陽性事物以補充身體所需，若心氣盛，則夢見大火燔灼；“肝氣虛，則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起”，肝五行屬木，若肝氣虛，則生發(fā)不足，欲以草木之氣喚補肝之虛，若肝氣盛，則夢見伏于樹下；“脾氣虛，則夢飲食不足，得其時則夢筑垣蓋屋”，脾屬土，脾氣虛則夢飲食不足，求食進補，脾氣盛則夢與土相關(guān)的筑垣蓋屋；“肺氣虛則使人夢見白物，見人斬血借借，得其時則夢見兵戰(zhàn)”，肺五行屬金，其色白，故夢見白色求補肺氣之過衰，金氣盛，肅殺之氣強，則夢見兵戰(zhàn)；“腎氣虛，則使人夢見舟船溺人，得其時則夢伏水中，若有畏恐”，腎屬水，夢見落入水中，乃求水自顧，屬腎氣之虧，而腎氣盛則水盛生邪，夢見畏水之象。

五臟體系與人體形神一體，五臟藏五神，是以肝、心、脾、肺、腎之氣生努、喜、思、悲、恐之志。察夢象中情緒辨亦可析所在臟腑之精氣虛盈。肝氣盛則夢怒，肺氣盛則夢悲憂、哭泣，心氣盛則夢善笑，脾氣盛則夢思慮，腎氣盛則夢驚恐。

1.3 再量氣血 形為神之質(zhì)，神為形之主，紀云西教授認為夢是一種精神意識活動，以人體精血津液等物質(zhì)為基礎(chǔ)，意-志-思-慮-志的過程是精血津液氣化下的化神活動。其中精賴后天氣血之化生，津液亦為血之異變，故紀云西教授認為神之物質(zhì)基礎(chǔ)主要靠血，輕者在血，重者虧精，化神之動在氣。凡思慮過多，則心血虧耗，或心血瘀阻，神無所附，則神游于外，使人多夢。若脾血不足，則思慮減退，夢后即忘且神疲乏力。若肝血不足，則魂不藏，可出現(xiàn)夢中囈語、游行之癥。重者腎精虧耗，使夢后神志渙散、思維呆頓。血氣盛者即生余邪，心神受擾，則夢中煩亂。若血氣不利，痰飲水濕內(nèi)生，則亂夢紛紜，反復(fù)纏綿。

2 老年不寐與陰夢

《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！盵2]即不寐的基本病機為陽不入陰，陰陽不交?；蛞蜿枤馐⒍蝗腙帲蛞蜿枤馓摱≡接谏?，不交陰而不寐[3-4]。

老年不寐具有偏陽虛的特點。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，丈夫八歲，腎氣實，二八，腎氣盛……六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。人體生長發(fā)育皆循此理——陽氣漸衰?！峨y經(jīng)·四十六難》言：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也然？經(jīng)言少壯者，血氣盛，肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失于常，故晝?nèi)站共诲灰?。老人血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也。故知老人不得寐也。”陽氣者，精則養(yǎng)神，日間主陽，陽氣起而寤，夜間主陰，陽交陰而寐，故少壯之人以陽氣足而晝精夜寐，而年老陽衰故晝不得精，夜不得寐。正如《秘傳證治要訣》[5]所載的“年高人陽衰不寐”。

夢以睡眠為前提，學者池孟修認為夢的生理病理遵循睡眠的營衛(wèi)陰陽運行之度，提出夢象是一種臟腑陰陽調(diào)和的過程[2]。紀云西教授臨證過程中發(fā)現(xiàn)老年不寐的患者多夢見過世之人，伴有腰酸腿軟、大便溏泄、畏寒多汗、心慌等癥狀，以及醒后出現(xiàn)疲乏、情志抑郁或煩躁等情緒。從中國傳統(tǒng)文化中夢象意境結(jié)構(gòu)方式分析[6]，過世之人為亡人、亡靈、故人，夢象色彩屬陰，夢象情緒為悲、思、恐屬陰，陰夢所擾為人之所惡，是以陽虛陰盛則至此，故吾師定為陰夢。足見老年不寐具有陽虛之本、陰夢從生的特點。

3 治法方藥

紀云西教授診老年不寐患者，先別陰陽，后審臟腑，以適臨證加減。以夢象陰陽屬性辨為陰夢陽夢，陽夢者多夢見戰(zhàn)亂、爭吵、飛翔等，此者青壯年居多。陰夢者多夢見已故之人、驚恐之象等，年高者多。年高陰夢不寐者，據(jù)伴隨癥狀明臟腑定位，伴平素畏寒汗多，汗后膚冷惡風，胸悶心慌、易感冒者是上焦心肺陽虛，治以加味桂甘龍牡湯加減，可合瓜蔞薤白半夏湯。伴平素大便偏稀、腹冷，喜溫飲、舌淡苔白或夾膩，是中焦脾胃陽虛者，治以自擬調(diào)肝四神湯加減，或合痛瀉要方。伴神疲乏力、腰酸腿軟、記憶力減退，是下焦腎陽虛者，治療四逆輩加減，或合三仙湯。

4 病案舉例

4.1 加味桂甘龍牡湯治療上焦陽虛陰夢不寐 加味桂甘龍牡湯由《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯和安神定志丸加減而成。其中，桂枝辛甘溫，合甘草益心肺上焦之陽氣，龍骨、牡蠣咸寒下降，四藥合方，引虛陽入陰[7-8]，合用安神定志丸，其中茯神、遠志益心寧膽，煅磁石鎮(zhèn)驚安神，兼五味子交通心腎。紀云西教授用此方溫陽潛陽治本，斂陽、重鎮(zhèn)安神治標，以奏扶陽鎮(zhèn)驚安神之效。

例1：陳某，女，59 歲，2023 年2 月20 日就診。反復(fù)夜寐差1 年余，加重1 月余。自訴反復(fù)夜寐不佳1 年，服中藥后改善，1 月前因新冠感染康復(fù)后再次出現(xiàn)夜寐不佳，目前服用右佐匹克隆片，每次1片，每晚1次，入睡難，寐后多夢見離世之人（陰夢多），伴自覺胸悶、心慌，不安感，醒后易疲，平素怕冷多，項強，納可，大便尚可，舌尖紅苔薄白膩，脈沉細弦滑。既往乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、慢性淺表性胃炎病史。處方：桂枝、川牛膝、丹參各10 g，炙甘草5 g，龍骨、牡蠣、煅磁石、酸棗仁、柏子仁、瓜蔞皮、茯神各15 g，薤白、枳殼、制遠志各9 g，五味子6 g，雞血藤30 g。中成藥：補腎益腦丸、烏靈膠囊。

2月27日二診：入睡難改善，醒后疲乏減輕，胸悶明顯緩解，陰夢同前，納便調(diào)，舌淡紅、苔薄白膩，脈同前。守一診方，繼進14 劑；加舒眠膠囊，囑安眠藥減半。

3月20日三診：藥后入睡可，陰夢顯減，胸悶心慌偶有，項強減輕，大便先硬后溏，近日濕疹發(fā)作，伴瘙癢，舌淡紅、苔薄白膩，脈弦滑。守二診方去牡蠣，加土茯苓30 g，地膚子10 g。

按：患者為老年女性，平素多畏寒，有項強，本是陽虛之體，易受外邪侵襲，感受天行之病康復(fù)后夜寐不佳再發(fā)，伴胸悶心慌，乃心肺陽氣不足，兼有痰濕所致。胸部心肺上焦之所居，心肺陽氣不足，心主血脈，肺主治節(jié)，水不利則痰濕壅塞、血行不暢，故胸悶心慌，既往多發(fā)結(jié)節(jié)病，亦痰濕壅滯所致。上焦陽氣不足，陽無所附，不能下交腎水，故致難入睡，陽氣虛則無以養(yǎng)精涵神，故醒后疲乏。久則虛火旺見舌尖紅，脈沉細亦為陽虛無力鼓動氣血之象。配合補腎益腦丸加強補先天之陽治本，烏靈膠囊加強調(diào)補心腎安神之功。大便偏干加重柏子仁用量。須注意的是，若有表證，則忌用煅磁石、煅龍骨、煅牡蠣等收斂之品。

二診入睡難、醒后疲乏緩解，是陽氣得充、陽漸入陰之象，陰夢仍有，考慮老年陽氣大虧，陽氣衰難以速救，故守前方，患者脈仍有弦象，示主要病機雖為心肺陽虛，但日久情志受累，兼夾肝氣郁滯之機，增用舒眠膠囊疏肝解郁，氣血和則魂神得養(yǎng)，無過與不及之害。

三診陰夢顯減，因大便先硬后溏，恐牡蠣過寒，患者陽虛不耐，故減牡蠣，濕疹加土茯苓、地膚子祛風除濕止癢。

4.2 自擬腰痛方加減治療下焦陽虛陰夢不寐 腰痛方由杜仲、續(xù)斷、淫羊藿、巴戟天、干姜、鹿角霜、獨活、徐長卿等組成，方含四逆湯之意。方中杜仲、續(xù)斷、巴戟天、淫羊藿等補腎溫陽之品意即代附子之用。干姜則建中陽，徐長卿以和胃化濕兼止痛之效，獨活入督脈，可達腰部之所。治在回陽救逆，常配合養(yǎng)心安神之品來療下焦陽虛不寐。

例2：李某，男，79 歲，2022 年4 月8 日初診。陰夢多20 余年，伴足跟痛2 年。癥見：寐差，頻頻夢見過世之人，夜尿4～5 次，醒后疲乏，足跟痛，口干，納可，汗出少，舌紅苔薄白，脈沉細弦。既往高血壓病史。處方：肉桂、丁香各5 g，烏藥10 g，茯神、山萸肉、炒白術(shù)、制遠志、巴戟天、川牛膝、芡實、續(xù)斷各15 g，炒桑螵蛸12 g，杜仲20 g，雞血藤、煅磁石、金櫻子各30 g，五味子6 g，細辛3 g。

2022 年4 月15 日二診：夜寐夢多緩，足跟痛緩解，夜尿2 次，訴藥后視物模糊，大便稍干，舌紅、苔根膩，脈弦滑。處方：守前方，去細辛、制遠志，改炒白術(shù)為生白術(shù)50 g，加益智仁、肉蓯蓉、密蒙花。

2022 年4 月25 日三診：藥后諸癥改善，夜尿減少，大便黏，舌淡紅、薄白，脈弦滑。處方：續(xù)前方14 劑。藥后患者半年未還，隨診知其病已大愈，遂自行停藥。

按：患者高齡，因陰夢困擾二十余年就診，未訴有入睡難，性急、口苦等心火旺之象，反以足跟痛，尿頻為著，少陰腎經(jīng)出于然谷之下，循內(nèi)踝之后，失眠要穴照海、固精縮尿之太溪穴均位于此，且腎主骨生髓，足跟痛表明腎陽虛衰，口干，汗出少，可陰血亦有不足。舌紅、苔薄白乃精血虧虛，虛火所致，脈沉細亦提示內(nèi)有陰陽兩虛，辨證為陽虛陰盛證，故用自擬腰痛方加減，溫陽祛陰，散寒止痛?；颊哧柼摵?，故改桂枝為肉桂，借杜仲、續(xù)斷、巴戟天補腎溫陽，丁香、烏藥散寒止痛，桑螵蛸、金櫻子、芡實固精縮尿。夢多故用煅磁石平肝攝夢，川牛膝引少許虛火下行。二診病情緩解，大便轉(zhuǎn)黏，改炒白術(shù)為生白術(shù)50 g，現(xiàn)代藥理學證明白術(shù)具有雙向調(diào)節(jié)作用[9]，炒白術(shù)偏于燥濕健脾，而大劑量生白術(shù)可運津通腑，紀云西教授對于大便溏泄多用炒白術(shù)15 g，而大便不暢、質(zhì)偏干、不規(guī)則的患者則用生白術(shù)30～50 g。三診病愈而后未復(fù)診。

5 小結(jié)

夢象是睡眠狀態(tài)下的一種精神活動，其變化昭示著人體陰陽斡旋的變化規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)陰陽五行、臟象、精氣血津液等理論可提煉陰陽夢象辨證總綱，審夢辨因，據(jù)“損其有余，補其不足”治療大法治療臨床老年陰夢不寐。吾師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床二十余年，不寐求治者眾，基于“內(nèi)陽外陰”本體結(jié)構(gòu)理論，獨創(chuàng)陰夢一癥，取桂枝法治療上焦心肺陽虛、桂附法溫下焦陽氣治療陽虛不寐，收效顯著。