從炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激觀察參芎正癱丸治療缺血性腦卒中臨床療效及其作用機制

郭子華，李丹，張丹，吳茜，姬新穎

1. 開封市第二中醫(yī)院腦病科，河南 開封 475004

2. 開封市中醫(yī)院藥學(xué)部，河南 開封 475000

3. 開封市中醫(yī)院腦病科，河南 開封 475000

4. 河南大學(xué)河南省核蛋白基因調(diào)控國際聯(lián)合實驗室，河南 開封 475000

缺血性腦卒中除了局部性腦損傷以外，還會造成其他器官功能異常，卒中發(fā)生后的全身病理改變又反過來加重缺血性腦損傷[1]。在一系列病理改變中，由各種炎性細胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)貫穿整個病理反應(yīng)過程，且在缺血發(fā)生早期，腦細胞發(fā)生一系列化學(xué)反應(yīng)，激活炎性因子表達，大量腫瘤壞死因子等有害物質(zhì)聚集，加重腦缺血與神經(jīng)元凋亡，故在急性期缺血性腦卒中病情發(fā)生與發(fā)展過程中，由炎性因子介導(dǎo)的炎性級聯(lián)反應(yīng)發(fā)揮至關(guān)重要的作用[2]。抑制核因子κB（NF-κB）在神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞和腦血管內(nèi)皮細胞中通常有較低量的表達。缺血時神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞和腦血管內(nèi)皮細胞中的NF-κB 被激活，活化的NF-κB 可促使白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子表達上調(diào)，而這些因子反過來又可以激活NF-κB，從而使NF-κB活化在組織間不斷擴散，加重了炎癥反應(yīng)[3]。當(dāng)缺血性腦卒中發(fā)生時，活性氧（ROS）生成-消除平衡被破壞，使得ROS 過量產(chǎn)生，ROS 不僅能直接使膜脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及脫氧核糖核酸（DNA）等大分子物質(zhì)發(fā)生氧化損害而破壞細胞膜及其它細胞結(jié)構(gòu)，還能通過抑制線粒體功能間接的激活凋亡信號通路，導(dǎo)致細胞發(fā)生死亡[4]。因此，當(dāng)缺血性腦卒中發(fā)生時，通過降低ROS 的水平，會對缺血性腦卒中的治療產(chǎn)生有益的影響。中醫(yī)學(xué)認為，缺血性腦卒中的發(fā)生與各種病因引起的瘀血有關(guān)，開封市中醫(yī)院研制的參芎正癱丸對瘀血阻絡(luò)型缺血性腦卒中有明顯的優(yōu)勢，但其作用機制尚不明確，結(jié)合現(xiàn)代藥理，推測其發(fā)揮療效可能與調(diào)控氧化應(yīng)激與炎性反應(yīng)有關(guān)，故本研究基于血清分子水平研究其可能的作用機制及靶點[5]。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。符合中醫(yī)中風(fēng)病瘀血阻絡(luò)型的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥：半身不遂，言語謇澀或不語，口舌歪斜，偏身感覺異常。次癥：頭痛、痛處固定，眩暈，肢體麻木，飲水嗆咳，目偏不瞬，肌膚甲錯，口唇顏色紫暗。舌：苔薄白、白膩，質(zhì)紫黯或見瘀點、瘀斑，舌底脈絡(luò)粗大迂曲。脈：細澀或結(jié)代。具備主癥2 項，或主癥1 項、次癥2 項及以上，結(jié)合舌脈即可辨證。發(fā)病時間≤72 h；40 歲≤年齡≤80歲；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評分4～12 分；依從性良好，了解研究內(nèi)容并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 進行血管內(nèi)治療者，如溶栓或者取栓等；疾病處于進展期以及心源性腦卒中；伴有消化道出血者；存在血液系統(tǒng)障礙、肝腎心肺等重要臟器功能嚴重受損以及惡性腫瘤疾病者；伴有精神疾病或認知障礙者；對試驗研究藥物過敏者。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 需更換治療方案；試驗過程中因各種不可控因素停止或者更改治療；中途失聯(lián)；中醫(yī)證候出現(xiàn)變化者；統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理前核查與試驗研究方案不符合者。

1.4 一般資料 選取2022 年1 月—2023 年3 月開封市中醫(yī)院收治的83 例瘀血阻絡(luò)型急性期缺血性腦卒中患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為2組。治療組42 例因個人原因停止服藥脫落1 例，最后完成觀察41 例。本研究最后共納入患者82 例。對照組41例，男22例，女19例；年齡40～79歲，平均（71.93±2.18）歲；病程12～55 h，平均（38.15±1.21）h；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?5例，糖尿病22例，高脂血癥10例。治療組41 例，男19 例，女22 例；年齡41～80 歲，平均（72.11±2.51）歲；病程12～56 h，平均（39.46±1.38）h；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?2 例，糖尿病患者21 例，高脂血癥13 例。2 組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)開封市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，所有患者及其家屬充分了解具體研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)西醫(yī)治療。給予吸氧、心電監(jiān)護等；抗血小板聚集，予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，100 mg/片），每次0.1 g，每天1 次；調(diào)脂穩(wěn)斑，予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，20 mg/片），每次20 mg，每天1 次；根據(jù)患者情況給予降顱壓、抗凝、降纖、改善側(cè)枝循環(huán)、改善腦代謝等治療，合并高血壓病、糖尿病者給予控制血壓、控制血糖治療。

2.2 治療組 在對照組治療方案的基礎(chǔ)上給予參芎正癱丸（豫藥制備字Z20200081000），每次6 g，每天2次。

2組均連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①凝血指標(biāo)水平。分別于治療前后檢測并記錄2組患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。②相關(guān)炎性因子水平。分別于治療前后采集2組患者清晨空腹靜脈血3 mL，檢測并記錄2組血清NF-κB、TNF-α、IL-6 水平。③氧化應(yīng)激指標(biāo)水平。標(biāo)本同上，檢測并記錄2組血清ROS水平。④不良反應(yīng)發(fā)生情況以及藥物安全性。記錄2組在試驗過程中出現(xiàn)的用藥相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療前后常規(guī)檢測血常規(guī)、尿便常規(guī)、心電圖以及肝腎功能。⑤中醫(yī)證候療效評估[8]。⑥臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，氧化應(yīng)激、炎癥因子指標(biāo)等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，等級資料采用秩和檢驗，其他指標(biāo)數(shù)據(jù)首先進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，在各組數(shù)據(jù)均正態(tài)分布且方差齊性的條件下，用One-way ANOVA 及t檢驗進行組間比較；方差不齊時采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：治療前后癥狀、體征消失或基本消失，95%≤證候積分減少幅度≤100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少幅度＜95%。有效：臨床癥狀、體征均有所好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少幅度＜70%。無效：臨床癥狀、體征未見明顯改善，證候積分減少幅度＜30%?？傆行?[（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。②臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。參考全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)?；救褐委熐昂蟊容^，90%≤NIHSS 評分下降幅度≤100%；顯著進步：46%≤NIHSS 評分下降幅度≤89%；進步：18%≤NIHSS評分下降幅度≤45%；無效：NIHSS 評分下降幅度＜18%，或增加；惡化：NIHSS 評分增加＞18%。顯效率=[（基本痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)）/總例數(shù)]×100%，總有效率=[（基本痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

4.2 2 組治療前后相關(guān)炎性因子指標(biāo)水平比較 見表1。治療前，2 組相關(guān)炎性因子指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組NF-κB、TNF-α、IL-6 水平均較治療前下降，且治療組NF-κB、TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組治療前后相關(guān)炎性因子指標(biāo)水平比較（）

表1 2組治療前后相關(guān)炎性因子指標(biāo)水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

IL-6（pg/mL）9.59±1.08 4.06±0.41①②9.78±1.12 4.41±0.62①組 別治療組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)41 41 41 41 NF-κB（U/L）1.66±0.32 0.73±0.11①②1.68±0.30 1.01±0.17①TNF-α（pg/mL）21.57±2.51 7.45±1.33①②22.56±2.45 11.73±1.86①

4.3 2 組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平及凝血功能指標(biāo)水平比較 見表2。治療前，2 組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平及凝血功能指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組PT、APTT 及SOD 水平均較治療前升高，ROS 及FIB 水平均較治療前降低，且治療組PT、APTT、SOD 水平均高于對照組，ROS 及FIB 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平及凝血功能指標(biāo)水平比較（）

表2 2組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平及凝血功能指標(biāo)水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

FIB（g/L）6.61±0.49 3.39±0.58①②6.55±0.46 4.98±0.36①組 別治療組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)41 41 41 41 ROS（U/L）15.76±2.46 6.71±1.13①②15.83±2.41 9.28±1.46①SOD（IU/mL）71.93±6.49 91.17±5.11①②72.79±6.15 82.37±6.18①PT（s）9.65±0.18 15.62±0.54①②9.51±0.16 12.08±0.36①APTT（s）31.76±0.69 37.96±0.84①②31.32±0.60 34.74±0.46①

4.4 2 組中醫(yī)證候療效比較 見表3。中醫(yī)證候療效總有效率治療組95.12%，對照組80.49%，2 組中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

4.5 2組臨床療效比較 見表4。治療后，臨床療效顯效率治療組53.66%，對照組31.71%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；總有效率治療組87.80%，對照組78.05%，2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組臨床療效比較 例（%）

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 在研究過程中，對照組發(fā)生1 例腹瀉，1 例皮疹，3 例食欲減退，總不良反應(yīng)發(fā)生率12.20%（5/41）；治療組發(fā)生1 例皮疹，2 例食欲減退，1 例腹脹，總不良反應(yīng)發(fā)生率9.76%（4/41），癥狀輕微，未經(jīng)特殊處理，休息或?qū)ΠY處理后癥狀消失，其余心電圖、血尿便常規(guī)、肝腎功能均未出現(xiàn)明顯異常。2 組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

缺血性腦卒中屬中醫(yī)中風(fēng)范疇。中醫(yī)學(xué)認為，瘀血是導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生的主要病理因素，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，且貫穿疾病始終。除了中醫(yī)宏觀上的瘀血阻滯、血行不暢，還能延伸至微循環(huán)障礙、微血栓，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認為缺血性腦卒中發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)就是血栓形成、血管閉塞，故應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)之法是中風(fēng)病的主要治療原則之一[9]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證的差異代謝產(chǎn)物與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多條信號通路有關(guān)，急性期缺血性卒中血瘀證的嚴重程度與IL-6 等炎癥因子水平呈正相關(guān)，臨床早期監(jiān)測這些指標(biāo)可評估病情嚴重程度，能更好地指導(dǎo)活血化瘀類中藥的應(yīng)用[10-11]。參芎正癱丸由丹參、川芎、水蛭、全蝎四味藥組成，藥物精簡，具有活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，治療缺血性腦卒中確有明顯的優(yōu)勢，經(jīng)過臨床應(yīng)用，取得了較好的療效反饋。

腦卒中病位在腦竅，素體正氣虧虛，或因年長臟腑因虛衰導(dǎo)致功能下降及失調(diào)，導(dǎo)致氣血津液代謝異常，加之情志、飲食等外界因素影響，氣滯、氣虛導(dǎo)致血行不暢，陰液虧虛導(dǎo)致血液黏滯，留而成瘀，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，發(fā)為中風(fēng)[12]。本研究結(jié)果示，治療組顯效率、中醫(yī)證候總有效率均高于對照組，凝血方面可見治療組PT及APTT水平均較對照組高，F(xiàn)IB 水平則低于對照組，提示參芎正癱丸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效提高臨床療效，改善血液高凝狀態(tài)，效果優(yōu)于單純西藥治療。

參芎正癱丸中君以丹參活血化瘀，祛瘀生新，丹參專走血分，擅通行血脈，廣泛應(yīng)用于各種瘀血病癥。臣以水蛭、全蝎破血逐瘀，通絡(luò)止痛。水蛭破血之力峻猛，全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙通絡(luò)，二者相須為用，協(xié)同丹參加強活血通絡(luò)之功。佐以川芎行氣活血，川芎性擅走竄，乃血中氣藥，上可至頭目，下可行血海，一往直前，走而不守。諸藥合用，共奏活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之功。在腦卒中的用藥規(guī)律及配伍探索中發(fā)現(xiàn)，川芎是缺血性卒中治療中使用頻次最高的，丹參-川芎也是使用頻次很高的核心配伍組合，水蛭、全蝎在蟲類藥治療缺血性中風(fēng)中出現(xiàn)頻率最高，且經(jīng)常作為藥對使用，用以增強療效，與活血類藥物配伍使用能夠加大活血化瘀通絡(luò)之力，改善血液高凝狀態(tài)[13-14]。

2 組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，表明與常規(guī)西醫(yī)治療相比較，增加參芎正癱丸治療未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。有研究表明，性期腦卒中后給藥時機過早有引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險，活血化瘀等藥物可能會導(dǎo)致組織產(chǎn)生類似再灌注損傷的效應(yīng)，應(yīng)用需要慎重[15]，本研究結(jié)果證明了參芎正癱丸的安全性，但是急性期用藥時機的嚴格把控也是需要重視的問題，日后可針對此方面進行進一步的研究探討。

腦缺血損傷與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，NF-κB 屬于轉(zhuǎn)錄因子家族成員之一，是主導(dǎo)炎癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因子，當(dāng)NF-κB信號通路激活后，會誘導(dǎo)TNF-α mRNA、IL-6 mRNA 轉(zhuǎn)錄，從而影響TNF-α 及IL-6因子含量，擴大炎癥反應(yīng)形成惡性循環(huán)[16]。本研究結(jié)果表明，腦梗死治療后NF-κB、TNF-α、IL-6 水平均較治療前降低，且治療組水平低于對照組，提示常規(guī)治療聯(lián)合參芎正癱丸能有效降低炎癥因子水平，效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療?，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎、水蛭的提取物能通過抑制NF-κB蛋白二聚體p65的表達，阻止p65 與DNA 結(jié)合，從而有效抑制促炎因子mRNA 表達水平，抑制NF-κB 通路減少炎癥介質(zhì)釋放，NF-κB 作為細胞內(nèi)的重要轉(zhuǎn)錄因子，影響著包括黏附分子、細胞因子等在內(nèi)的炎癥和免疫反應(yīng)基因的轉(zhuǎn)錄，腦缺血發(fā)生后多種黏附分子，如P-選擇素、細胞間黏附分子等的表達均顯著提高，而這些黏附分子的基因中均有NF-κB的結(jié)合位點，水蛭酶解提取物能夠降低內(nèi)皮細胞對單核細胞的黏附率和遷移率，抑制NF-κB 信號通路的活化，達到抗炎的目的[17-18]；全蝎有效成分槲皮素、山奈酚能作用于絲裂原活化蛋白酶、磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B（PI3K/Akt）、IL-6/mIL-6R 等信號通路靶點，也能直接下調(diào)NF-κB基因表達，有效調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)表達水平，抑制相關(guān)炎癥因子TNF-α、IL-6 的分泌，調(diào)節(jié)促炎酶活性，從而有效抑制炎癥的產(chǎn)生[19]。

生物環(huán)境中，ROS 是正常氧氣代謝的副產(chǎn)品，當(dāng)缺血性腦卒中發(fā)生時，機體受到刺激，ROS 生成-消除平衡被破壞，使得ROS 含量急劇升高，這些ROS 不僅能直接使膜脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及DNA 等大分子物質(zhì)發(fā)生氧化損害而破壞細胞膜及其它細胞結(jié)構(gòu)，還能通過抑制線粒體功能間接激活凋亡信號通路，導(dǎo)致細胞發(fā)生死亡[20]；核因子紅細胞系2 相關(guān)因子2（Nrf2）是抗氧化調(diào)節(jié)的重要蛋白，當(dāng)機體受損時，Nrf2 迅速進入細胞核與DNA 啟動子相結(jié)合，啟動抗氧化蛋白的轉(zhuǎn)錄，SOD 就是其下游蛋白，通過清除氧自由基發(fā)揮抗氧化作用[21]。研究結(jié)果可見，2 組治療后SOD 水平較治療前升高，ROS 水平均較治療前降低，且治療組SOD 水平高于對照組，ROS 低于對照組，提示常規(guī)西藥治療聯(lián)合參芎正癱丸能有效提升SOD 表達，清除ROS，效果優(yōu)于單純西藥治療。研究表明，丹參具有抗血小板聚集的作用，其提取物丹參酮ⅡA可能是通過激活Nrf2調(diào)節(jié)通路，調(diào)節(jié)果糖二磷酸醛縮酶C 的（ALDOC）表達從而調(diào)控糖酵解及自噬，對海馬神經(jīng)元放射性損傷起到保護作用，同時能夠通過緩解脂質(zhì)過氧化引發(fā)的細胞膜損傷，從而預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊破裂[22-23]；丹參-川芎藥對中，川芎嗪與丹參酮ⅡA能減少氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）產(chǎn)生，氧化應(yīng)激反應(yīng)中，ox-LDL 等能誘導(dǎo)ROS 的產(chǎn)生，促進氧化應(yīng)激反應(yīng)、誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮功能，血管內(nèi)皮功能受損是心腦血管病的啟動環(huán)節(jié)，連接氧化應(yīng)激與炎癥的關(guān)鍵通路即NF-κB，TNF-α 通過NF-κB 相關(guān)信號通路誘導(dǎo)血管炎癥標(biāo)志蛋白正五聚蛋白3（PTX3）的表達，丹參酮ⅡA 能通過抑制該通路，降低PTX3 蛋白水平，從而減少內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，共同發(fā)揮抗炎、抗氧化應(yīng)激的作用；同時，丹參-川芎藥對與PI3K/Akt 信號通路也密切相關(guān)，能降低Caspase-3 蛋白表達，實現(xiàn)超氧化物產(chǎn)生的功能[24-25]；水蛭酶解物也可以通過影響自噬過程來抑制ox-LDL 的氧化損傷過程，顯著提升總超氧化物歧化酶（T-SOD）活性，提高SOD 含量，抑制自由基損傷，從而發(fā)揮減輕腦水腫、保護腦組織的作用[26]。

綜上所述，參芎正癱丸能通過調(diào)控ROS、NF-κB相關(guān)信號通路，降低相關(guān)炎性因子水平及炎性因子基因表達，提高SOD，減少ROS，調(diào)整體內(nèi)氧化與抗氧化失衡狀態(tài)，改善血液高凝狀態(tài)，防止腦缺血后的神經(jīng)功能惡化，從而有效發(fā)揮治療缺血性腦卒中的作用，臨床療效確切，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。