病房-門診-家庭模式對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者延續(xù)性護理的影響

于娜 楊娜娜 吳敏 張迪梅

1濟南市第二人民醫(yī)院門診部，濟南 250001；2濟南市第二人民醫(yī)院眼一科，濟南 250001；3濟南市第二人民醫(yī)院婦委會，濟南 250001；4濟南市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，濟南 250001

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病并發(fā)癥比較常見的一種，其治療核心方法為控制血糖、改善視力、強化自我管理［1-3］。糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于不可逆性疾病，可致盲，病程較長，影響因素包括高血糖、高血壓、病程以及體內(nèi)血脂代謝紊亂等，對患者日常生活造成諸多不便［4-7］。目前，糖尿病視網(wǎng)膜病變尚無特效治療藥物，多依靠堅持實施對癥措施控制糖尿病視網(wǎng)膜病變，延緩病情發(fā)展速度［7］。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在醫(yī)院治療時受到護理人員管理，病情控制效果較好，一旦出院，回歸家庭后，其康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防往往缺乏系統(tǒng)干預(yù)及管理，容易出現(xiàn)血糖不穩(wěn)定、視力損傷加重情況，故需調(diào)整護理方案，提升病情控制效果［8-11］。病房-門診-家庭模式以“知信行”理論為健康管理框架，基于互聯(lián)網(wǎng)及電話服務(wù)，建立健康管理網(wǎng)站，對醫(yī)療資源進行整合，遵照“三級預(yù)防”原則，強化糖尿病患者自我管理方案，調(diào)動主觀能動性，達到門診、病房及家庭三者互聯(lián)互通的管理模式。本研究分析病房-門診-家庭模式對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者延續(xù)性護理的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年8月至2023年8月在濟南市第二人民醫(yī)院治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者120例進行前瞻性研究，通過隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，各60例。對照組男35例，女25例；年齡（55.31±12.13）歲；病程（6.19±0.50）年；最佳矯正視力（BCVA）（1.44±0.45）LogMAR；病變分期：I期28例，Ⅱ期25例，Ⅲ期7例；學(xué)歷：小學(xué)28例，初中及高中30例，大專及以上2例；治療方式：玻璃體切割術(shù)+激光+藥物8例，激光+藥物45例，藥物7例。觀察組男31例，女29例；年齡（56.18±11.05）歲；病程（6.10±0.46）年；BCVA（1.42±0.43）LogMAR；病變分期：I期25例，Ⅱ期29例，Ⅲ期6例；學(xué)歷：小學(xué)26例，初中及高中29例，大專及以上5例；治療方式：玻璃體切割術(shù)+激光+藥物6例，激光+藥物49例，藥物5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)［12-13］；⑵2型糖尿病病程≥5年；⑶雙眼病變，未失明；⑷年齡18～75歲；⑸意識清楚，無精神系統(tǒng)疾病；⑹患者對研究內(nèi)容知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝腎功能不全；⑵閉角型青光眼；⑶伴發(fā)角膜及晶狀體渾濁；⑷合并糖尿病酮癥酸中毒等其他糖尿病并發(fā)癥。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)濟南市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理編號：JNEYE20230620）。

2.方法

2.1.對照組 采取常規(guī)延續(xù)性護理。⑴常規(guī)出院指導(dǎo)，如血糖管理、飲食及心理護理、健康教育。⑵出院后1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)查，告知患者如有任何眼部不舒服或視力下降情況，及時就診。⑶持續(xù)監(jiān)測血糖，定期電話或微信隨訪。干預(yù)至出院3個月。

2.2.觀察組 采用常規(guī)延續(xù)性護理聯(lián)合病房-門診-家庭模式。⑴建立小組及開展培訓(xùn)。①建立病房-門診-家庭模式護理小組，護士長為組長，邀請眼科主任醫(yī)師、內(nèi)科主任醫(yī)師、營養(yǎng)師及心理咨詢師各1名作為顧問，科室內(nèi)其余護理人員為組員；②在科室內(nèi)參與的主管護師中經(jīng)不記名投票推舉出2名作為副組長，輔助護士長開展工作；③由組長、副組長及顧問負責(zé)制定科室培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容包括糖尿病、視網(wǎng)膜病變、藥物指導(dǎo)、心理護理、人際溝通技巧等［14-15］；④每周培訓(xùn)5次，每次40 min，持續(xù)培訓(xùn)2周，培訓(xùn)后開展考核，考核合格者允許其參與研究。⑵出院當(dāng)日或前1 d。①護理人員耐心做好出院指導(dǎo)，提醒患者持續(xù)監(jiān)測血壓及血糖，邀請患者加入微信群；②通過智能管理平臺、網(wǎng)絡(luò)在線門診以及手機APP定期開展線上、線下隨訪，對患者開展符合其個體化需求的一對一健康教育；③由護理人員、眼科主任醫(yī)師、內(nèi)科主任醫(yī)師、營養(yǎng)師及心理咨詢師共同對患者進行全面監(jiān)測及評估，介紹健康管理APP中的疾病健康教育課程，護理人員依據(jù)患者每日勞動強度、身高、身體營養(yǎng)狀況等信息，計算每天所需總熱量；④聯(lián)合眼科主任醫(yī)師、內(nèi)科主任醫(yī)師、營養(yǎng)師共同向患者提供個體化飲食及運動指導(dǎo)方案，并重點講解如何預(yù)防糖尿病足，時間至少30 min。⑶出院后線上講座。①出院后以線上講座方式開展健康教育，2次/周，每次2 h，講座內(nèi)容包括用藥管理、并發(fā)癥防控措施、糖尿病食譜及心理干預(yù)措施；②由眼科及內(nèi)科主任醫(yī)師提供糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變、血糖指標(biāo)等管理內(nèi)容，并開展針對并發(fā)癥的防控治療，關(guān)注其生活方式及變化，心理咨詢師與護理人員負責(zé)對患者開展心理咨詢服務(wù)［16-17］，由護理人員記錄患者眼底病變、開展健康教育、與家屬交流、糾正錯誤認知、隨訪、常規(guī)護理等相關(guān)內(nèi)容；③患者每日將血糖、用藥情況、飲食及運動等信息上傳至APP，護理人員跟蹤出院時制定的飲食、運動方案是否落實，若未落實，及時通過微信、電話與患者聯(lián)絡(luò)，分析影響患者未能落實健康管理方案原因；④當(dāng)護士無法解決時，及時聯(lián)絡(luò)醫(yī)生，共同參與解決。⑷出院后隨訪。①護理人員經(jīng)微信、電話及上門方式隨訪，每2周隨訪1次，每次30～40 min，獲知患者回歸家庭后的飲食、藥物治療、保健及運動等活動，邀請家屬參與糖尿病視網(wǎng)膜病變病情管理，鼓勵患者在病友群或線下活動中交流；②發(fā)現(xiàn)患者任何不當(dāng)行為，及時糾正，調(diào)整護理行為，且隨訪時檢查患者藥品有效期，了解用藥情況，并開展藥物指導(dǎo)，使患者掌握如何檢測血糖、注射胰島素；若發(fā)現(xiàn)眼底病變持續(xù)惡化，則需建議患者再次入院治療。干預(yù)至出院3個月。

3.觀察指標(biāo)

⑴血糖控制效果及視力比較。于干預(yù)前（出院時）及干預(yù)后（出院后3個月）檢測空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h-PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），干預(yù)后1周、干預(yù)后1個月利用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測BCVA，并用最小分辨角對數(shù)視力記錄數(shù)據(jù)；正常參考值范圍：FBG為4.4～7.0 mmol/L；2 h-PG<10 mmol/L；HbA1c<7%。⑵生活質(zhì)量比較。于干預(yù)前（出院時）及干預(yù)后（出院后3個月）通過視功能損害眼病患者生活質(zhì)量量表（SQOL-DVI）［18］評估生活質(zhì)量，包括癥狀與視功能、身體功能、社會活動、精神與心理共4個維度，20個條目，單個條目1～5分，分值越高提示生活質(zhì)量越好；量表Cronbach'sα系數(shù)為0.715～0.928，I-CVI為0.805～0.936，S-CVI為0.958、0.906。⑶自我管理情況比較。于干預(yù)前（出院時）及干預(yù)后（出院后3個月）通過糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）［19］評估自我管理情況，包含4個維度，單個條目0～7分，評分越高表示自我管理能力越高；量表Cronbach'sα系數(shù)為0.716～0.930，I-CVI為0.810～0.937，S-CVI為0.961、0.921。⑷自我護理能力比較。于干預(yù)前（出院時）及干預(yù)后（出院后3個月）通過自我護理能力量表（ESCA）［20］評估自我護理能力，共包含4個維度，43個條目，單個條目0～4分，評分越高提示自我護理能力越好；量表Cronbach'sα系數(shù)為0.718～0.928，I-CVI為0.805～0.935，S-CVI為0.963、0.918。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.血糖控制效果及視力比較（表1）

表1 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預(yù)前后血糖控制情況及視力比較（±s）

表1 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預(yù)前后血糖控制情況及視力比較（±s）

注：對照組采取常規(guī)延續(xù)性護理，觀察組采用常規(guī)延續(xù)性護理聯(lián)合病房-門診-家庭模式；FBG為空腹血糖，2 h-PG為餐后2 h血糖，HbAlc為糖化血紅蛋白，BCVA為最佳矯正視力；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；與干預(yù)后1周比較，bP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60 FBG（mmol/L）干預(yù)前11.02±1.20 11.08±1.38 0.254 0.800 2 h-PG（mmol/L）干預(yù)前13.62±1.29 13.98±1.52 1.399 0.165 HbAlc（%）干預(yù)前10.15±1.06 10.36±1.18 1.026 0.307干預(yù)后8.53±0.66a 8.79±0.71a 2.078 0.040干預(yù)后8.75±0.86a 9.18±0.91a 2.660 0.009干預(yù)后9.91±1.53a 10.64±1.63a 2.529 0.013 BCVA（LogMAR）干預(yù)后1周0.36±0.11 0.41±0.12 2.379 0.019干預(yù)后1個月0.30±0.10b 0.36±0.11b 3.126 0.002

干預(yù)前，兩組患者FBG、2 h-PG、HbAlc水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者干預(yù)后FBG、2 h-PG、HbAlc水平均低于干預(yù)前，且觀察組FBG、2 h-PG、HbAlc水平均低于對照組（均P<0.05）；干預(yù)后1個月，兩組患者BCVA均低于干預(yù)后1周（均P<0.05）；干預(yù)后1周、干預(yù)后1個月，觀察組BCVA均低于對照組（均P<0.05）。

2.生活質(zhì)量比較（表2）

表2 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

表2 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：對照組采取常規(guī)延續(xù)性護理，觀察組采用常規(guī)延續(xù)性護理聯(lián)合病房-門診-家庭模式；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60癥狀與視功能干預(yù)前11.38±2.05 11.45±2.10 0.185 0.854干預(yù)后87.46±10.68a 81.99±10.46a 2.834 0.005干預(yù)后16.28±2.41a 14.93±2.39a 3.081 0.003身體功能干預(yù)前14.74±1.98 14.46±2.01 0.769 0.444干預(yù)后17.96±2.34a 16.90±2.17a 2.573 0.011社會活動干預(yù)前20.26±2.55 20.50±2.64 0.506 0.614干預(yù)后26.76±2.76a 25.21±2.63a 3.149 0.002精神與心理干預(yù)前22.53±2.57 22.64±2.60 0.233 0.816干預(yù)后26.46±3.68a 25.05±3.75a 2.079 0.040總分干預(yù)前68.93±8.27 69.05±8.75 0.428 0.670

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者癥狀與視功能、身體功能、社會活動、精神與心理及總分均高于干預(yù)前，且觀察組癥狀與視功能、身體功能、社會活動、精神與心理及總分均高于對照組（均P<0.05）。

3.自我管理情況比較（表3）

表3 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預(yù)前后自我管理情況比較（分，±s）

表3 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預(yù)前后自我管理情況比較（分，±s）

注：對照組采取常規(guī)延續(xù)性護理，觀察組采用常規(guī)延續(xù)性護理聯(lián)合病房-門診-家庭模式；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60飲食干預(yù)前2.94±0.38 2.89±0.41 0.693 0.490干預(yù)后13.74±1.77a 12.82±1.65a 2.945 0.004干預(yù)后4.35±0.40a 4.11±0.39a 3.328<0.001運動干預(yù)前2.97±0.75 2.84±0.70 0.982 0.328干預(yù)后4.81±0.67a 4.47±0.70a 2.718 0.008血糖監(jiān)測干預(yù)前1.28±0.69 1.34±0.65 0.490 0.625干預(yù)后2.59±0.40a 2.40±0.35a 2.769 0.007足部護理干預(yù)前2.17±0.53 2.23±0.42 0.687 0.493干預(yù)后4.58±0.31a 4.34±0.36a 2.609 0.010總分干預(yù)前9.36±1.62 9.08±1.51 0.979 0.329

干預(yù)前，兩組患者自我管理情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理及總分均高于干預(yù)前，且觀察組飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理及總分均高于對照組（均P<0.05）。

4.自護情況比較（表4）

表4 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預(yù)前后自護情況比較（分，±s）

表4 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預(yù)前后自護情況比較（分，±s）

注：對照組采取常規(guī)延續(xù)性護理，觀察組采用常規(guī)延續(xù)性護理聯(lián)合病房-門診-家庭模式；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60自護技能干預(yù)前18.13±3.39 18.95±3.85 1.238 0.218干預(yù)后22.37±3.75a 20.25±±3.19a 3.335<0.001自護責(zé)任感干預(yù)前12.78±3.65 13.80±3.71 1.518 0.132干預(yù)后17.27±3.60a 15.81±3.42a 2.278 0.025自我概念干預(yù)前21.53±5.74 21.14±5.22 0.389 0.670干預(yù)后25.49±5.92a 23.18±5.26a 2.259 0.026健康知識水平干預(yù)前35.46±5.35 35.15±5.24 0.384 0.702干預(yù)后43.01±3.20a 41.15±3.49a 3.043 0.003總分干預(yù)前87.83±5.11 88.04±5.44 0.218 0.828干預(yù)后108.41±10.64a 102.35±11.13a 3.049 0.003

干預(yù)前，兩組患者自護情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者自護技能、自護責(zé)任感、自我概念、健康知識水平及總分均高于干預(yù)前，且觀察組自護技能、自護責(zé)任感、自我概念、健康知識水平及總分均高于對照組（均P<0.05）。

討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者因長期血糖及血脂代謝紊亂，可能導(dǎo)致微血管病變，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于發(fā)病率較高的一種，能夠影響患者日常生活質(zhì)量。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者經(jīng)手術(shù)或藥物治療后，血糖控制水平、自我護理能力及用藥情況與恢復(fù)效果關(guān)聯(lián)緊密［21-23］。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在住院治療期間能夠接受專業(yè)護理及健康宣教，但回歸家庭后，居家自我護理往往缺乏系統(tǒng)性，造成護理效果有限。目前，糖尿病視網(wǎng)膜病變護理研究多集中在院內(nèi)治療期間，對出院后延續(xù)性護理關(guān)注較少，多采取定期微信或電話回訪聯(lián)絡(luò)患者，了解其恢復(fù)情況［24］。因此，需采取優(yōu)質(zhì)護理措施，強化糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我健康管理水平，使患者在回歸家庭后，自我管理能力、血糖控制效果以及生活質(zhì)量獲得改善，降低經(jīng)濟負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源［24-26］。

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血糖長期處于高水平，容易誘發(fā)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞不同程度增殖，導(dǎo)致基質(zhì)加厚，微循環(huán)紊亂。若無法及時采取有效干預(yù)措施，可導(dǎo)致永久性眼底損傷、新生血管及微血管瘤形成，增加神經(jīng)纖維層及毛細胞層厚度，進而引起視力下降，不利于患者身體健康。當(dāng)患者出院回歸家庭后，提升患者對糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防知識水平，加強自我管理及自我護理能力，使患者能夠配合工作定期復(fù)查，從而延緩病情進展。有些患者在出院復(fù)查時，多存在視力下降或模糊等眼部問題，使生活質(zhì)量下降，但目前尚無針對糖尿病視網(wǎng)膜病變的根治方法，臨床上主要依靠對癥措施，改善視力、抑制視網(wǎng)膜毛細血管新生、緩解黃斑水腫、避免發(fā)生視網(wǎng)膜剝脫［25-26］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后血糖水平均低于對照組，生活質(zhì)量、自我管理及自護能力均高于對照組，干預(yù)后1周、干預(yù)后1個月的BCVA均低于對照組（均P<0.05）。病房-門診-家庭模式中，護理人員主動與患者進行溝通交流，對病情進行評估，通過專業(yè)指導(dǎo)，使患者及家屬了解加強血糖控制、改善自我管理的重要性及必要性，掌握如何檢測血糖、治療、飲食、運動及心理疏導(dǎo)等多方面的針對性指導(dǎo)方案，為回歸家庭后的健康管理打下基礎(chǔ)［26-28］。出院后通過定期門診復(fù)查及門診人員上門隨訪，結(jié)合微信、電話等方式加強護患交流，強化血糖控制效果，避免視力下降。研究證實，病房-門診-家庭三位一體的護理方案，使患者在講座及與護理人員交流中掌握自我管理及自我護理知識，理解在疾病不同階段內(nèi)開展護理活動的意義，增加配合度及依從性，使患者能夠主動參與到病情評估、護理方案的制定過程中，從被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，進而提升自我護理能力［28-31］。而病友之間的交流，能夠為患者構(gòu)建與外界溝通新橋梁，增強治療信心，確保情緒穩(wěn)定，提高身心愉悅度。此外，眼科及內(nèi)科主任醫(yī)師的參與，能夠為健康教育、基礎(chǔ)病治療提供專業(yè)指導(dǎo)。在延續(xù)性護理期間若發(fā)現(xiàn)患者眼底病變持續(xù)惡化，需與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，建議患者盡快再次入院治療，避免耽誤病情。

總之，病房-門診-家庭模式干預(yù)方案應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者延續(xù)性護理中，能夠提升血糖控制效果，強化生活質(zhì)量，改善自我管理能力及自我護理能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明于娜：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻；楊娜娜、吳敏：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻；張迪梅：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱