卵巢過度刺激綜合征患者的護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀

李小妹 盧健 覃莉 凌燕蘭

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，百色 533000

近年來，隨著自然環(huán)境日益變化以及人們生活方式的轉(zhuǎn)變，女性不孕癥發(fā)病率持續(xù)升高，因此接受輔助生殖技術(shù)的人數(shù)呈逐年增加趨勢［1］。卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是控制性卵巢刺激過程中的醫(yī)源性并發(fā)癥之一［2］。研究顯示，輕度、中度及重度OHSS發(fā)病率分別為20.00%～30.00%、3.00%～6.00%、0.11%～2.00%［3-5］。OHSS患者若沒有得到及時恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，則會影響到患者的身心健康及生活質(zhì)量。臨床已經(jīng)證實，在OHSS患者接受治療的同時，結(jié)合疾病特點及臨床癥狀等給予有效的護(hù)理管理，對提高疾病干預(yù)效果、促進(jìn)患者良好轉(zhuǎn)歸具有積極意義［6-7］。因此，本文結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗，對OHSS患者護(hù)理干預(yù)模式的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

OHSS基本概述

1.OHSS患者病理生理特征

OHSS患者的病理生理特征主要是雙側(cè)卵巢增大，卵巢有明顯的基質(zhì)水腫，散布著多個出血性卵泡和卵泡膜-黃素囊腫、區(qū)域性皮質(zhì)壞死、血管新生；其次，患者出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增加，體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三間隙，導(dǎo)致腹水、胸腔積液、外陰水腫；同時伴有血液濃縮、少尿、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者肝腎功能受損、血栓形成和發(fā)生低血容量性休克［8］。

2.OHSS發(fā)生機(jī)制

OHSS的發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，但本質(zhì)是發(fā)生在黃體期促黃體生成素峰后或控制性超促排卵時人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）注射后。國內(nèi)外的學(xué)者對OHSS的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了多方面的研究，考慮OHSS發(fā)生可能與血管內(nèi)皮生長因子、卵巢腎素血管緊張素系統(tǒng)、其他細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)有關(guān)。血管內(nèi)皮生長因子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使血管滲透性增加，是目前認(rèn)為引發(fā)OHSS的主要中介物。血管緊張素Ⅱ可調(diào)節(jié)血管壁的通透性，影響卵巢甾體生成，可能在增加“第三間隙”水腫、血管內(nèi)液不足方面起一定的作用。其他細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，包括白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、雌二醇、孕激素、催乳素、組胺、前列腺素、血小板活化因子，均參與OHSS的發(fā)生［8］。

3.OHSS臨床表現(xiàn)

OHSS的典型臨床表現(xiàn)為不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、胸腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、血液濃縮、無尿或少尿、血栓形成、呼吸窘迫綜合征等。嚴(yán)重者可發(fā)生多器官功能衰竭，對患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅［9］。OHSS的臨床類型分為2種：早發(fā)型OHSS主要由外源性HCG導(dǎo)致，在注射HCG后3～7 d發(fā)生，與卵巢對刺激的超強(qiáng)反應(yīng)有關(guān)；遲發(fā)型OHSS在注射HCG后12～17 d發(fā)生，主要由內(nèi)源性HCG所致，其臨床表現(xiàn)往往更為嚴(yán)重［10］。

4.OHSS治療

OHSS發(fā)病機(jī)制未明確，大多數(shù)OHSS是一種自限性疾病，僅需要接受支持治療和嚴(yán)密監(jiān)測即可。但是，嚴(yán)重的OHSS患者需要住院治療以緩解癥狀和控制疾病進(jìn)一步發(fā)展。OHSS診斷和治療的主要原則是早期識別、及時評估和對中重度患者的合理治療［11］。

輕度OHSS具有自限性，被認(rèn)為在超促排卵中不可避免，可不需要做特殊處理，不會對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的繼發(fā)損害。對于輕度OHSS患者，可囑患者安靜休息，并鼓勵其多飲水、高蛋白高維生素飲食，但需避免劇烈活動，以避免卵巢扭轉(zhuǎn)，多數(shù)患者可在1周內(nèi)恢復(fù)。輕度OHSS患者應(yīng)作門診監(jiān)測并做相應(yīng)的處理，癥狀加重者，應(yīng)繼續(xù)觀察4～6 d，預(yù)防輕度OHSS轉(zhuǎn)變?yōu)橹?、重度OHSS。

中度OHSS患者在門診管理的基礎(chǔ)上，需仔細(xì)評估，包括每天測量體質(zhì)量、腹圍、觀察尿量、行超聲檢查卵巢和腹水情況等。患者每天經(jīng)口攝入的液體量維持在1 L以上，不必嚴(yán)格臥床休息，避免血栓風(fēng)險。如患者有惡心癥狀、體質(zhì)量明顯增加、少尿等，應(yīng)早期干預(yù)，避免惡化。

重度和危重OHSS一旦發(fā)生，需住院進(jìn)行擴(kuò)容和支持治療，緩解癥狀并控制病情進(jìn)一步惡化。對于持續(xù)性血液濃縮和脫水癥狀嚴(yán)重的患者，需多學(xué)科合作共同診療。兇險性O(shè)HSS患者應(yīng)考慮重癥監(jiān)護(hù)。臨床上若發(fā)生妊娠相關(guān)的OHSS，經(jīng)系統(tǒng)治療持續(xù)不好轉(zhuǎn)，必要時終止妊娠［12］。

OHSS護(hù)理研究現(xiàn)狀

護(hù)理干預(yù)在OHSS患者治療期間的輔助價值已經(jīng)得到了臨床證實，但當(dāng)前采取的常規(guī)護(hù)理措施僅局限于疾病治療護(hù)理［13］，具體如下。⑴密切監(jiān)測液體24 h出入量。⑵定期監(jiān)測腹圍、體質(zhì)量。⑶藥物指導(dǎo)，維持水電解質(zhì)平衡及血容量正常，進(jìn)行護(hù)理時應(yīng)遵循先擴(kuò)容、謹(jǐn)慎利尿的原則，科學(xué)安排補(bǔ)液順序。⑷并發(fā)癥防護(hù)。①血栓形成：OHSS患者易出現(xiàn)血液高凝、低血容量、少尿等，血栓形成風(fēng)險較大，應(yīng)給予低分子肝素預(yù)防血栓形成，并指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行活動肢體；②卵巢扭轉(zhuǎn)/破裂：OHSS患者卵巢顯著增大，若行動不當(dāng)，極易造成卵巢破裂/扭轉(zhuǎn)，引發(fā)急腹癥，故進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作時需動作輕柔，并叮囑患者盡量減緩動作，避免劇烈運動或體位突然改變等。

上述常規(guī)護(hù)理措施存在明顯的局限性，未充分考慮OHSS患者的病情狀態(tài)及身心特征，因此患者難以從中最大獲益，整體效果難以達(dá)到臨床預(yù)期。

可借鑒的護(hù)理干預(yù)模式

1.人性化護(hù)理干預(yù)模式

人性化護(hù)理干預(yù)模式要求護(hù)理人員在工作中更注重人性關(guān)懷，重視醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通和交流，遵循“以人為本”的中心理念，一切從患者的實際需求出發(fā)，不僅重視疾病的醫(yī)療護(hù)理，更要重視患者心理、社會、文化方面的需求，將人性化服務(wù)貫穿于整個醫(yī)療護(hù)理過程中，滿足患者需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任，提高患者配合度與依從性［14］。但是，該護(hù)理模式缺乏護(hù)理的連續(xù)性，無法滿足和覆蓋居家康復(fù)期間OHSS患者及照料者對疾病服務(wù)的需求。

2.激勵式護(hù)理

激勵式護(hù)理是一種新型的護(hù)理管理模式，根據(jù)患者的實際需求，以激勵語言或動作鼓勵患者，給予患者個性化的生理、心理和社會支持，激發(fā)患者的主觀能動性，增強(qiáng)患者自我效能，對患者樹立治療信心、轉(zhuǎn)變治療心態(tài)有積極作用。相關(guān)研究表明，激勵護(hù)理模式已廣泛應(yīng)用于腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤術(shù)后以及OHSS等多種疾病康復(fù)管理中并取得良好效果，可改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，并且能夠提高患者的生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生［15-16］。但是，該護(hù)理模式的不足之處是缺乏全面性，離開醫(yī)院后患者難以維持積極健康的習(xí)慣和情緒。

3.知信行模式下的護(hù)理干預(yù)

知信行模式的護(hù)理干預(yù)是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的護(hù)理模式?！爸奔粗R、學(xué)習(xí)，“信”即信念、態(tài)度，“行”即行為、行動。該模式主要通過幫助患者增加對疾病的認(rèn)識，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而聚集開展行動的動力［17］，最終通過行動促進(jìn)健康的一種模式。臨床研究表明，該護(hù)理模式在不同疾病護(hù)理中均取得滿意的護(hù)理效果，患者生活質(zhì)量顯著改善［18-19］。但是，該護(hù)理模式缺乏家庭成員的參與，不利于患者負(fù)面情緒的釋放和緩解。

4.預(yù)見性護(hù)理

預(yù)見性護(hù)理是近年來應(yīng)用于臨床的一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，其通過提前對患者個體情況全面綜合分析，預(yù)判可能出現(xiàn)的異常情況，從而制定針對性的護(hù)理對策，將被動護(hù)理轉(zhuǎn)為主動護(hù)理，以減少意外情況發(fā)生、提升患者滿意度為目的［20］，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者快速康復(fù)。研究表明，將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于不同疾病患者的治療中均取得滿意效果［21-22］。但是，該護(hù)理模式存在醫(yī)護(hù)人員向患者單一的知識傳導(dǎo)、患者屬于被動接受者、缺乏有效的溝通和交流等缺陷。

5.多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合一線雙導(dǎo)延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式

多學(xué)科協(xié)作是近年來新興的干預(yù)模式，其以循證護(hù)理理念為指導(dǎo)，整合不同學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，利用其優(yōu)勢在特定疾病的基礎(chǔ)上，制定個性化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的綜合護(hù)理管理方案，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理的局限性和單一性，有效提高醫(yī)療整體水平及服務(wù)質(zhì)量［23-24］。

一線雙導(dǎo)是以互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)為通信的媒介，導(dǎo)入患者和家庭成員以及院內(nèi)醫(yī)療團(tuán)隊兩個主體，患者離院后或居家康復(fù)過程中醫(yī)療團(tuán)隊仍可提供醫(yī)患溝通交流平臺，提供專業(yè)性、延續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。有研究表明，該護(hù)理模式在臨床上應(yīng)用于腦卒中患者肢體功能康復(fù)中取得良好的成效［25］。

延續(xù)護(hù)理是指患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移或不同層次照護(hù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變時接受以維護(hù)或滿足患者健康需求為目的的整體性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)，是醫(yī)院臨床護(hù)理在時間、空間上的延伸。臨床研究表明，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”能提高母乳喂養(yǎng)率，減少產(chǎn)褥期相關(guān)疾病的發(fā)生［26］。

牛婷婷和耿小雪［27］研究表明，多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合一線雙導(dǎo)延續(xù)護(hù)理模式可緩解妊娠期糖尿病患者的負(fù)性情緒，改善血糖控制效果，強(qiáng)化患者自我管理行為能力，對降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險具有積極意義。臨床研究發(fā)現(xiàn)，OHSS患者除了遭受疾病所致痛苦外，還需承受不孕不育對家庭關(guān)系等產(chǎn)生的負(fù)面影響，以及需接受輔助生殖技術(shù)助孕帶來的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力［28-29］。因此，單純的疾病護(hù)理難以滿足OHSS患者的身心需求，需采取全面的護(hù)理干預(yù)。故認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)下開展多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合一線雙導(dǎo)延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式同樣適用于OHSS患者。

小 結(jié)

OHSS是一種在輔助生殖技術(shù)超促排卵中引起的醫(yī)源性疾病，發(fā)病率隨著應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的人數(shù)的增加而不斷升高，對患者身心健康及家庭生活質(zhì)量均造成了極大困擾。患者治療期間實施有效的全面化護(hù)理干預(yù)對患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有積極意義［30］。對于OHSS患者，可加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、患者與家屬多方合作，對可能出現(xiàn)或已出現(xiàn)的問題積極采取針對性的干預(yù)措施，減輕OHSS造成的危害。OHSS患者的院外行為也會影響其健康狀態(tài)及預(yù)后。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：目前，臨床關(guān)于OHSS的護(hù)理研究通常僅是院內(nèi)護(hù)理，缺乏有效的院外監(jiān)督及延續(xù)性隨訪管理。今后可在多學(xué)科、多媒體團(tuán)隊共同參與下，探索適用于OHSS患者院內(nèi)與院外的干預(yù)方案，為患者提供更全面、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李小妹：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，撰寫論文；盧?。翰杉瘮?shù)據(jù)，起草文章；覃莉：醞釀和設(shè)計試驗，撰寫論文，技術(shù)或材料支持；凌燕蘭：對文章知識性內(nèi)容作批判性審閱，指導(dǎo)，技術(shù)或材料支持