雙源CT雙動脈期增強掃描對肝動脈-門靜脈瘺的評估價值及風險因素分析

許小蘭 竇斌 楊斐 魏文鑫 朱曉寧 劉征

［摘要］ 目的：探討雙源CT雙動脈期增強掃描模式對肝動脈-門靜脈瘺（HAPVF）的評估價值及風險因素分析。方法：選取HAPVF和非HAPVF患者各60例，分別為HAPVF組和非HAPVF組，行雙源CT雙動脈期增強掃描，比較2組臨床指標及CT征象差異。以DSA為金標準，對比動脈早期、動脈晚期和雙動脈期對HAPVF的診斷敏感度、特異度，以及對HAPVF分型的診斷準確率。應用logistic回歸分析探討HAPVF的危險因素，采用ROC曲線評估危險因素預測HAPVF的價值。結果：雙動脈期診斷HAPVF的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及分型準確率均明顯高于單獨2期（均P<0.05）。2組肝癌大小、包膜類型、門靜脈癌栓比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。logistic回歸分析顯示，肝癌大小、包膜類型、門靜脈癌栓均是HAPVF的獨立危險因素。ROC曲線表明，單因素預測HAPVF效果最好的是包膜類型，其次是門靜脈癌栓，再次是肝癌大小。綜合多因素聯(lián)合預測分析顯示，肝癌大小+包膜類型+門靜脈癌栓預測效果最好。結論：雙源CT雙動脈期增強掃描模式對HAPVF的診斷敏感度、特異度較高，且在HAPVF分型中具有較好的診斷效果。HAPVF的臨床及影像學征象具有一定特點，其中肝癌大小、包膜類型、門靜脈癌栓均是HAPVF的獨立危險因素，三者聯(lián)合預測效果最好，能為臨床及時診治提供可靠依據(jù)。

［關鍵詞］ 體層攝影術，X線計算機；雙動脈期增強掃描；肝動脈-門靜脈瘺；評估價值；風險因素

Value of dual-source CT double arterial phases enhanced scan in the evaluation of hepatic artery-portal vein fistula and its risk factors analysis

［Abstract］ Objective：To evaluate the dual-source CT double arterial phases enhanced scan for hepatic artery-portal vein fistulas （HAPVF） and its risk factors analysis. Methods：Sixty patients with HAPVF and sixty patients with non-HAPVF were selected. All patients underwent dual-source CT double arterial phases enhanced scan. The clinical indicators and imaging features were compared between the two groups. DSA findings were used as the gold standards，and the sensitivity and specificity of the early arterial phase，the late arterial phase and the double arterial phases were compared，and the accuracy for HAPVF classification was compared. Logistic regression analysis was applied to explore the risk factors of HAPVF，and ROC curve was used to evaluate the value of the risk factors prediciting HAPVF. Results：The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and the classification accuracy of the double arterial phases in diagnosis of HAPVF were significantly greater than those of the early and late arterial phases. The tumor size，envelope type and portal vein tumor thrombus were significantly different between the two groups （all P<0.05），and were all independent risk factors for HAPVF revealed by multivariate regression analysis. ROC curve analysis showed the best single-factor predictor was envelope type，then the portal vein tumor thrombus，and last the tumor size. Multifactor combined forecasting analysis revealed that the combined prediction of the three features was the best. Conclusions：Dual-source CT double arterial phases enhanced scan has the high sensitivity and specificity in the diagnosis of HAPVF，and it has a good diagnostic accuracy in HAPVF classification. Clinical indicators and CT findings of HAPVF include certain characteristics，and tumor size，envelope type and portal vein tumor thrombus are independent risk factors. The combined prediction of the three is the best，which provides a reliable and effective basis for timely clinical diagnosis and treatment.

［Key words］ Tomography，X-ray computed；Dual-arterial contrast enhanced scanning；Hepatic artery-portal vein fistula；Diagnostic value；Risk factors

肝動靜脈瘺是指肝動脈和肝靜脈或門靜脈之間形成的異常吻合的畸形血管團［1］，可以是先天性的［2］，也可由肝臟的各種疾病引起，主要包括肝硬化、肝癌、肝血管瘤、肝膿腫、肝轉移瘤等［3-4］。肝動靜脈瘺分為肝動脈-門靜脈瘺（hepatic artery-portal vein fistula，HAPVF）、肝動脈-肝靜脈瘺和混合型瘺［1］。與HAPVF相比，肝動脈-肝靜脈瘺較少見，目前，全球僅報道8例［5］。肝動靜脈瘺是中晚期肝癌常見并發(fā)癥，發(fā)生率為12.1%～31.2%［6］，腫瘤易通過瘺口引發(fā)轉移及消化道出血、腹腔積液等，對治療和預后有極大影響，并增加肝功能損傷、門靜脈高壓、異位栓塞等的發(fā)生風險，還可能導致脾大及加快惡性腫瘤的轉移［6，7-8］。因此，早期診斷并有效治療對肝動靜脈瘺具有重要的臨床意義。目前，肝動脈造影是診斷肝動靜脈瘺的金標準，但費用高且為有創(chuàng)檢查，不能作為篩查HAPVF的常規(guī)檢查方法。隨著CT技術的飛速發(fā)展，CT動態(tài)增強掃描、CTA、MSCT三維成像技術已成為研究肝內血流動力學變化的重要手段，且雙源CT三維成像技術對肝動脈、門靜脈、肝靜脈系統(tǒng)行MPR、MIP，顯示效果較好，特別是在顯示細小血管方面與DSA接近。本研究通過分析雙源CT雙動脈期增強掃描模式對HAPVF的診斷價值，并對其風險因素進行評估，為臨床及時、有效地診治HAPVF提供可靠、有效依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年1月至2021年3月經我院DSA檢查確診的HAPVF（HAPVF組）和非HAPVF（非HAPVF組）患者各60例。HAPVF組中，男47例，女13例；年齡43～84歲，中位年齡64歲；其中肝硬化23例，肝癌25例，肝血管瘤12例。非HAPVF組中，男46例，女14例；年齡50～68歲，中位年齡59歲；其中肝硬化18例，肝癌23例，肝血管瘤19例。2組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

納入標準：①未經臨床治療，其中肝癌患者未接受手術、介入及放化療治療；肝硬化患者未接受藥物、手術治療；肝血管瘤患者未接受介入、手術及藥物治療。②均行CT增強掃描。排除合并嚴重肝腎功能障礙、精神神經疾病患者。

1.2? 儀器與方法

采用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，150 mAs，層厚1 mm，矩陣512×512。增強掃描經靜脈注射對比劑碘普羅胺（碘濃度300 mg/mL）90 mL，流率3.0 mL/s，注射后20～22 s行動脈早期掃描，在動脈早期基礎上延遲14～15 s行動脈晚期掃描，再延遲13～16 s行門靜脈期掃描，重建層厚0.5 mm，重建層距1 mm，并行MPR、MIP。

1.3? 圖像分析

由2位臨床經驗豐富的主治醫(yī)師對CT圖像進行分析。HAPVF診斷標準［9］：①肝動脈期門靜脈主干或1級分支提早顯影，而脾靜脈和腸系膜上靜脈尚未強化（中央型）；②肝動脈期周圍門靜脈2級或2級以遠分支提早顯影，而近端門靜脈主干及左右分支尚未強化（周圍型）。

1.4? 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以[x]±s表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較行[χ]2檢驗或Fisher精確概率檢驗。應用多因素logistic回歸分析探討HAPVF的危險因素，采用ROC曲線評估危險因素對HAPVF的預測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 不同掃描期相檢測結果對比

以DSA結果為金標準，雙動脈期檢出HAPVF的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值均明顯高于動脈早期、動脈晚期，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）（表1）。

2.2? 不同掃描期相對HAPVF分型的診斷準確率

HAPVF組60例中，周圍型34例，中央型26例。動脈早期、動脈晚期、雙動脈期診斷周圍型HAPVF準確率分別為62.07%、76.47%、94.83%，診斷中央型HAPVF準確率分別為68.97%、72.55%、93.10%。雙動脈期對周圍型、中央型HAPVF檢測準確率均明顯高于動脈早期、動脈晚期，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

2.3? 2組臨床指標及CT征象比較（表2）

2組肝癌直徑、包膜類型、門靜脈癌栓差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；肝硬化分期、肝血管瘤直徑差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

2.4? 影響HAPVF的多因素logistic回歸分析（表3）

肝癌大小、包膜類型、門靜脈癌栓均是HAPVF的獨立危險因素（均P<0.05）。

2.5? ROC曲線分析

單因素預測HAPVF效果最好的是包膜類型（AUC=0.778），其次是門靜脈癌栓（AUC=0.741），再次是肝癌大?。ˋUC=0.738）（圖1）。綜合多因素聯(lián)合預測分析顯示，預測效果從高到低依次為：肝癌大小+包膜類型+門靜脈癌栓（AUC=0.957）、肝癌大小+包膜類型（AUC=0.953）、包膜類型+門靜脈癌栓（AUC=0.943）、肝癌大小+門靜脈癌栓（AUC=0.780）（圖2）。

3? 討論

肝動靜脈瘺大多數(shù)由原發(fā)性肝癌引起，主要與腫瘤對門靜脈主干、分支侵犯及腫瘤血管內皮生長因子分泌增加，導致肝動脈與門靜脈間毛細血管網(wǎng)開放等有關［10］。肝動靜脈瘺可增加肝功能損傷、門靜脈高壓、異位栓塞等的發(fā)生風險，還可能導致脾大及加快惡性腫瘤的轉移，對肝癌治療方法的選擇和療效有重要影響，是肝癌術后預后不良的因素之一［11］。目前，肝動脈造影是診斷肝動靜脈瘺的金標準，但因其費用高、有創(chuàng)等特點，不能作為常規(guī)檢查方法。以往，MSCT增強掃描通常采用動脈期、門靜脈期、延遲期常規(guī)3期掃描，然而在動脈早期時，部分周圍型肝動靜脈瘺表現(xiàn)為異常強化的血管團，病變周圍可出現(xiàn)一過性的局部異常高灌注，隨著時間延長，病變區(qū)強化程度減弱，故在動脈晚期及門脈期表現(xiàn)為強化范圍縮小，呈等或稍高密度影［12］。因此，常規(guī)CT 3期增強掃描方式易漏診肝動靜脈瘺。

既往關于HAPVF的CT診斷研究較少，梁祝紅等［13］采用MSCT常規(guī)肝動脈期及門靜脈期掃描診斷原發(fā)性肝癌合并HAPVF的敏感度為80.0%，中央型為100.0%，周圍型為65.2%。本研究采用雙動脈期增強掃描模式診斷HAPVF的敏感度、特異度明顯高于動脈早期、動脈晚期，且對周圍型、中央型的檢測準確率也明顯高于動脈早期、動脈晚期。本研究采用雙動脈期增強掃描模式對總體及周圍型HAPVF的診斷敏感度高于文獻報道，中央型相近。劉文洪等［3］采用MSCT動脈增強掃描+CTA的檢查方法診斷HAPVF，對周圍型、中央型HAPVF的診斷準確率分別為95.00%、92.86%，與本研究相近。李萬湖等［9］研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA對中央型HAPVF檢出準確率為100.0%，周圍型為85.0%，總體準確率為93.8%，與本研究相近。雙動脈期掃描方式與MSCTA相比，除能檢出HAPVF外，還可顯示肝臟內病變，評估HAPVF病因。

本研究應用雙源CT雙動脈期增強掃描模式對HAPVF的風險因素進行評估，以期為病情預測提供一定的參考價值。本研究中HAPVF組與非HAPVF組的肝癌大小、包膜類型和門靜脈癌栓差異均有統(tǒng)計學意義，說明HAPVF患者多表現(xiàn)為肝癌直徑大、包膜不完整及門靜脈癌栓。另外，本研究發(fā)現(xiàn)肝癌大小、包膜類型及門靜脈癌栓是HAPVF的獨立危險因素，原因可能是：①肝癌瘤體越大，其對門靜脈分支的壓迫、侵犯力越大，從而形成瘺，或肝動脈與門靜脈之間的吻合支開放形成瘺可能性越大；肝癌瘤體越大，其產生的血管生長因子越多，從而促進新生血管網(wǎng)生成，形成瘺的可能性也增加。②包膜越不完整，肝癌細胞對門靜脈侵犯的可能性越大。③門靜脈癌栓可能增加門靜脈壓，門靜脈血流受阻時，較大的膽管周圍血管叢或肝動脈的門靜脈管壁分支均可異常開放，形成經管腔途徑的瘺及直接的動靜脈瘺。此外，ROC曲線顯示，本研究中單因素預測HAPVF效果最好的是包膜類型，其次是門靜脈癌栓，再次是肝癌大小。綜合多因素聯(lián)合預測分析，肝癌大小+包膜類型+門靜脈癌栓預測效果最好。

綜上所述，雙源CT雙動脈期增強掃描模式對HAPVF的檢出及分型診斷具有良好效果，且能對其風險因素進行有效評估，具有重要的臨床價值。

［參考文獻］

［1］ 李春霞，蘭春慧. 肝動靜脈瘺的研究進展［J］. 國際消化病雜志，2014，34（4）：238-240.

［2］ CAO B，TIAN K，ZHOU H，et al. Hepatic arterioportal fistulas：a retrospective analysis of 97 cases［J］. J Clin Transl Hepatol，2022，10（4）：620-626.

［3］ 劉文洪，羅光華，趙衡. 多層螺旋CT動態(tài)增強結合CTA對肝動靜脈瘺的診斷效果分析［J］. 社區(qū)醫(yī)學雜志，2017，15（7）：49-50.

［4］ 張學彬，呂維富，季學兵，等. 肝癌合并肝動靜脈瘺的DSA表現(xiàn)及臨床意義［J］. 醫(yī)學影像學雜志，2001，11（3）：160-163.

［5］ DUTTA S，CHAPA U K，ANSARI M I，et al. Arterio-Hepatic venous fistula following liver biopsy：a rare case report and literature review［J］. Vasc Endovascular Surg，2021，55（2）：177-182.

［6］ 許飛，周純武. 化療栓塞治療原發(fā)性肝癌合并肝動靜脈瘺的臨床研究［J］. 放射學實踐，2017，32（5）：529-532.

［7］ 陳水兵，賀輝，金詩湘，等. 原發(fā)性肝癌合并肝動靜脈瘺患者經導管動脈化療栓塞后早期聯(lián)合射頻消融治療的臨床研究［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2023，33（4）：51-55.

［8］ WANG Q，KONIARIS L G，MILGROM D P，et al. CT and MRI imaging and interpretation of hepatic arterioportal shunts［J］. Transl Gastroenterol Hepatol，2019，4：34.

［9］ 李萬湖，董帥，胡旭東，等. 多層螺旋CT血管造影對原發(fā)性肝癌動靜脈瘺和肝外供血動脈評估價值［J］. 中華腫瘤防治雜志，2017，24（11）：755-758.

［10］ 藍曉琳，倪霜玲，龍思琴. TACE聯(lián)合栓塞治療中晚期肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺［J］. 中華腫瘤防治雜志，2020，27（1）：80-81.

［11］ 鄭愛民，劉本智，王濰博，等. 肝動脈栓塞治療肝癌肝動脈-門靜脈瘺所致的大量腹腔積液［J］. 醫(yī)學影像學雜志，2007，17（1）：49-51.

［12］ TORABI M，HOSSEINZADEH K，F(xiàn)EDERLE M P. CT of non neoplastic hepatic vascular and perfusion disorders［J］. Radiographics，2008，28（7）：1967-1982.

［13］ 梁祝紅，李成相，宗敏. 原發(fā)性肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺的多排螺旋CT成像探討［J］. 實用腫瘤雜志，2011，26（3）：259-261.