深下腹穿支皮瓣(DIEP)在乳房重建中的應(yīng)用

孔涵，屈艷琳，孔令啟

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧 272011

乳房切除術(shù)是乳腺癌預(yù)防和治療的重要方式，為了提高術(shù)后生活質(zhì)量，滿足患者心理需要，常需進(jìn)行乳房重建術(shù)[1]。重建后的乳房有自然下垂和隨著體質(zhì)量變化而變化的特點(diǎn)，同時(shí)改善了供體部位的身體輪廓[2]，患者術(shù)后滿意度高，得到廣泛應(yīng)用。在進(jìn)行乳房重建時(shí)，應(yīng)選擇適宜的供體位置，最大限度地利用可用的人體組織，盡量減少對(duì)供體部位的損傷。

深下腹穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP）乳房重建自1989 年引入并于1994 年推廣以來(lái)已受到相當(dāng)多的關(guān)注[3]。DIEP 皮瓣有足夠的組織面積且保留了腹直肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous, TRAM）血運(yùn)豐富利于存活的特點(diǎn)，對(duì)肌肉造成的損傷小，不破壞腹壁深層結(jié)構(gòu)，降低了患者的不適感與腹部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。與TRAM 相比，DIEP 患者腹壁強(qiáng)度的整體保留更好，傷口愈合較好[6]，產(chǎn)生疝氣或隆起風(fēng)險(xiǎn)降低50%，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。下面將具體闡述其在乳腺癌乳房重建中的應(yīng)用。

1 術(shù)前評(píng)估

1.1 圍術(shù)期評(píng)估

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素包括體質(zhì)指數(shù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）等級(jí)、手術(shù)次數(shù)、血管性疾病和血栓性疾病等。有研究對(duì)670 名接受了延遲顯微手術(shù)乳房重建的患者回顧性比較重建時(shí)接受和未接受他莫昔芬治療的患者微血管瓣并發(fā)癥的發(fā)生率，分析得出微血管瓣并發(fā)癥在他莫昔芬患者中更為常見(jiàn)（21.5% vs 15%，P=0.04）。他們的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是未服用他莫昔芬患者的1.7 倍（P=0.015），隨訪并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是1.8 倍（P=0.03）。在他莫昔芬組，心血管并發(fā)癥顯著增加皮瓣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（P=0.002）。他莫昔芬組患者即刻全皮瓣丟失率顯著增加（P=0.041），皮瓣保留率顯著降低（P=0.023）。因此在手術(shù)干預(yù)前的激素和化療可引起患者組較高的血管并發(fā)癥發(fā)生率。在懷孕期間做選擇性游離皮瓣、曾做過(guò)腹部成形術(shù)的人是禁忌的，吸煙是一種相對(duì)禁忌證[7]。精準(zhǔn)術(shù)前穿支定位對(duì)DIEP 術(shù)前評(píng)估非常重要，不僅可以減少手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和失敗率，還有助于術(shù)者對(duì)各種形式DIEP 的設(shè)計(jì)和切取，可使用手持式多普勒（Handheld Doppler, HHD）、彩色多普勒超聲（Color Doppler Ultrasound, CDU）、計(jì)算機(jī)層析血管造影術(shù)（Computerized Tomography Angiography, CTA）、磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography, MRA）以及紅外溫度記錄（Infrared Temperature Recording,DIRT）[4]。

1.2 手術(shù)方案制訂

DIEP 手術(shù)前，外科醫(yī)生應(yīng)制訂好手術(shù)方案，包括受體血管和皮瓣的選擇，以下措施可以保證手術(shù)的順利進(jìn)行及患者更好的術(shù)后恢復(fù)，因此需要外科醫(yī)生格外重視。

1.2.1 受體血管的選擇 內(nèi)乳血管：若患者腋窩處有瘢痕或接受過(guò)放射治療，優(yōu)先選擇內(nèi)乳血管[8]。內(nèi)乳血管位置淺表，更易于皮瓣的插入，與腹壁下血管吻合度高,血流量高，利于術(shù)中順行或逆行方向的吻合[4]。但暴露內(nèi)乳血管（Invasive Mucinous Adenocarcinomas, IMVs）需要切除一段肋軟骨，可能會(huì)導(dǎo)致乳房?jī)?nèi)側(cè)區(qū)域的輪廓缺陷。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，IMVs 在第二肋間隙的直徑更大，更有利于血管吻合[9]。

胸背血管：對(duì)于IMVs 缺失或腋窩處無(wú)瘢痕的患者，可選用胸背血管（Transcript-Deleterious Variants, TDVs）作為受體血管。采用TDVs 術(shù)后患者淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)低，且該血管不易受之前放療輻射的影響[10]。但該血管位置深，進(jìn)行血管吻合較困難，腹部皮瓣插入后會(huì)導(dǎo)致重建乳房的側(cè)面腫大，降低了美觀度。

1.2.2 受體皮瓣的選擇 若患者較瘦、腹部中線有疤痕或需要更換大量組織的情況下，傳統(tǒng)的DIEP皮瓣可能無(wú)法提供足夠的容量，此時(shí)可以考慮使用重疊皮瓣[11]。常見(jiàn)重疊皮瓣有：兩個(gè)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣加股深動(dòng)脈穿支皮瓣，腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣加臀上動(dòng)脈穿支皮瓣等。重疊皮瓣較單個(gè)皮瓣更利于乳房的塑形，但因需多個(gè)供體皮瓣，術(shù)后會(huì)殘留過(guò)多瘢痕。無(wú)論受體血管、肋間隙及皮瓣的選擇都應(yīng)根據(jù)患者具體情況具體實(shí)施。

2 術(shù)中

2.1 術(shù)中注意事項(xiàng)

DIEP 乳房重建時(shí)，需關(guān)注多方面問(wèn)題，包括手術(shù)設(shè)置、技術(shù)操作、供體部位管理，和最終的美學(xué)效果，以提高患者滿意度及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

如果想達(dá)到一個(gè)理想的乳房重建外觀，在術(shù)中對(duì)移植皮瓣的簡(jiǎn)單擺放很難實(shí)現(xiàn)，還要對(duì)乳房胸壁處的組織瓣進(jìn)行修整、對(duì)游離皮瓣的血管進(jìn)行調(diào)整以及對(duì)比兩側(cè)乳房后對(duì)健側(cè)乳房行相應(yīng)的修整手術(shù)。上腹部開(kāi)放手術(shù)中，應(yīng)避免在上腹壁區(qū)長(zhǎng)時(shí)間鉤住腹直肌皮瓣。否則會(huì)造成皮瓣損傷，從而阻礙腹直肌皮瓣的血供，不利于乳房的重建[12]。目前保留肌肉的穿支皮瓣、多個(gè)窄皮瓣的組合使用和超顯微外科手術(shù)已應(yīng)用到臨床以減少不必要的創(chuàng)傷[3]。

在乳腺癌改良根治術(shù)中有多種手術(shù)切口方式，其中用得比較多的是橫形、斜形和縱形。但是縱形切口的瘢痕較長(zhǎng)，乳房外觀美觀度低，對(duì)后期進(jìn)行乳房再造手術(shù)有許多不利因素，增加了手術(shù)難度。在進(jìn)行乳房塑形時(shí)可以通過(guò)局部增加輔助“Z”字切口，避免環(huán)形凹陷性瘢痕，患側(cè)乳房因位置變化在外觀上可能產(chǎn)生兩側(cè)不對(duì)稱的情況，此時(shí)對(duì)側(cè)乳房可行縮乳上提，確保雙側(cè)乳房對(duì)稱[13]。

2.2 術(shù)中皮瓣血供的判斷

目前臨床使用激光多普勒、血管造影、動(dòng)態(tài)紅外熱像（Dynamic Infrared Thermal Image, DIRT）等技術(shù)對(duì)皮瓣微血管灌注進(jìn)行客觀評(píng)估。激光多普勒掃描主要收集有關(guān)穿支血管的位置、大小和流量的詳細(xì)數(shù)據(jù)，以及有關(guān)脂肪組織厚度和豐度的信息。使用吲哚菁綠血管造影術(shù)還可減小組織切除體積，并且與脂肪壞死概率的降低相關(guān)。CTA 有助于術(shù)前皮瓣和穿支的選擇?，F(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)受限于二維平面，因此3D 打印模型更直觀，用于繪制腹壁深下動(dòng)脈（Deep Inferior Epigastric Artery, DIEA）穿支的皮瓣內(nèi)路徑，選擇合適的穿支[14]。

3 術(shù)后并發(fā)癥

DIEP 術(shù)后并發(fā)癥有脂肪壞死、皮瓣損傷、乳腺癌復(fù)發(fā)等，已有研究從重建手術(shù)的時(shí)期、皮瓣類型、是否接受化療等方面對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行探究。

相關(guān)學(xué)者對(duì)德國(guó)22 個(gè)乳腺癌治療中心提供的4 577 例DIEP 病例進(jìn)行了Meta 分析。該研究主要對(duì)即時(shí)乳房重建（Immediate Breast Reconstruction, IBR）和延遲乳房重建（Delayed Breast Reconstruction,OBR）的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，IBR患者術(shù)后腹部疤痕發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快。在圍術(shù)期IBR 組的平均缺血時(shí)間明顯更短[44 min（SD=26.1），53 min（SD=25.4）]（P＜0.001），IBR 組受體部位的血腫發(fā)生率也顯著降低（2.2% vs 6%，P=0.03）[15]。

與DIEP 相比，帶蒂TRAM 的部分皮瓣丟失率更高（P=0.002），脂肪壞死率更高（P＜0.001），腹部疝氣在帶蒂TRAM 中也較明顯（P＜0.001）[16]。而接受新輔助化療和未接受新輔助化療的患者在并發(fā)癥發(fā)生率上沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）[17]。

4 展望

目前DIEP 重建術(shù)仍存在一些問(wèn)題，如脂肪壞死、皮瓣丟失等并發(fā)癥，術(shù)后對(duì)乳房感覺(jué)恢復(fù)是如今臨床重建的難題[18]。相關(guān)前瞻性研究證實(shí)，由第三肋間神經(jīng)前皮支配的DIEP 皮瓣與無(wú)神經(jīng)支配的皮瓣相比，術(shù)后乳房感覺(jué)恢復(fù)更好[19]。因此未來(lái)應(yīng)積極完善神經(jīng)支配皮瓣的手術(shù)技術(shù)，并及時(shí)對(duì)術(shù)后乳房感覺(jué)恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估，提高重建效果。

目前我國(guó)乳房重建手術(shù)的應(yīng)用率與發(fā)達(dá)國(guó)家之間仍存在差距，其原因可能是手術(shù)費(fèi)用高、醫(yī)患溝通不足，手術(shù)技術(shù)不成熟等。因此臨床進(jìn)行DIEP 乳房重建時(shí)，需根據(jù)患者自身情況進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，將相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)告知患者，做好醫(yī)患之間的溝通。手術(shù)時(shí)提倡多學(xué)科綜合治療協(xié)作組醫(yī)療模式[20]，整合乳腺外科手術(shù)醫(yī)生、腫瘤學(xué)專家、手術(shù)室護(hù)士等專業(yè)人士，從不同的專業(yè)角度進(jìn)行術(shù)中評(píng)估及監(jiān)測(cè)，積極借助血管造影、腔鏡等成像技術(shù)來(lái)提高重建手術(shù)的成功率。