中醫(yī)外治法在靜止期尋常型銀屑病的臨床應用概況

梁翠婷，陳芳，耿昊，陳璐，孫建華，裴麗霞

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸康復科，江蘇南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院皮膚科，江蘇南京 210029；3.江蘇省中醫(yī)院針灸康復科，江蘇南京 210029

銀屑病是慢性、反復發(fā)作性免疫性炎癥疾病，根據(jù)臨床特征分為尋常型、紅皮病型、膿皰型、關節(jié)病型。其病理機制主要是遺傳、免疫、感染、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神、藥食、環(huán)境等因素引起由T 淋巴細胞和多種細胞因子介導的免疫反應，誘導角質(zhì)形成細胞過度增殖，目前常見白細胞介素（interleukin, IL）-23/T 輔助細胞（helper T cell, Th）17 通路與角質(zhì)形成細胞的正反饋循環(huán)理論說明銀屑病慢性炎性病變過程[1]。銀屑病典型癥狀為皮膚紅斑、鱗屑、薄膜、薄膜下點狀出血，局限或廣泛分布，無傳染性；尋常型的皮損癥狀界限清楚，按紅斑面積可分為點滴狀及斑塊狀，發(fā)生部位以頭皮、軀干、臀部和四肢伸側(cè)面為主。病程可分為3 期，進展期為不斷出現(xiàn)新皮損、皮損范圍擴大等；靜止期為皮損穩(wěn)定、經(jīng)久不消、無新發(fā)疹；退行期為皮損減少、變平、逐漸消退、留有色素消退斑[2]。

1 藥物外治療法

1.1 中藥藥浴

中藥藥浴的藥物作用可作用于皮膚局部，溫熱作用對人體外周血管有擴張作用、改善全身微循環(huán)，辨證后以中藥性味功能和臟腑經(jīng)絡學說理論為依據(jù)選擇藥浴用藥，血熱證可選如生地、大黃、當歸、丹參、苦參、黃柏、白鮮皮、土茯苓、地膚子、蛇床子以清熱解毒、涼血散瘀、疏風止癢，血燥證可選如黃精、杏仁、瓜蔞霜、夜明砂、蛇床子、地膚子、苦參等以潤燥養(yǎng)肌清熱止癢。療效機制與調(diào)節(jié)炎癥細胞水平、抑制炎癥反應[3]，降低血管內(nèi)皮生長因子（Vascularendothelialgrowthfactor, VEGF）含量、減少誘導血管生成作用相關。操作過程需注意水溫、時間，注意環(huán)境溫度、避風保暖，不良反應以皮膚干燥為常見，可藥浴后使用潤膚劑避免皮膚干燥。艾儒棣認為尋常型銀屑病發(fā)于外，因于內(nèi)，內(nèi)外合治可使藥力直達患處，分期采用不同泡澡方，靜止期病機多為濕熱化毒化火，主證濕熱蘊毒，兼夾脾虛或陰虛，提倡祛濕為要，治以清熱解毒、健脾祛濕、養(yǎng)陰潤膚，藥浴組方用生地黃、玄參、地膚子、蛇床子、亞麻籽、黃靜、苦參、青蒿[4]。張玉鎖等[5]以清熱養(yǎng)陰祛風祛瘀通絡為法治療尋常型靜止期銀屑病，隔日行藥浴治療及窄譜中波紫外線（Narrow-Band Ultraviolet, NB-UVB）光療，連續(xù)治療8 周后，中藥藥浴聯(lián)合光療組有效率100%，顯著高于純光療組（73.33%）和純藥浴組（76.67%）（P＜0.05）；在NBUVB 照射總劑量上，聯(lián)合治療組平均劑量（12.62±5.18）J/cm2，光療組平均劑量（20.18±4.76）J/cm2。周穎等[6]以祛濕止癢、涼血活血、化瘀潤燥為法，對靜止期血瘀證病例在NB-UVB 基礎上予隔日一次中藥藥??；治療4 周后，在銀屑病面積和疾病嚴重程度指數(shù)（Psorlasis Area and Severity Index, PASI）、皮膚科生活質(zhì)量指數(shù)量表（Dermatology Life Quality Index, DLQI）、瘙癢程度3 方面評分，觀察組的改善程度均優(yōu)于單純光療的對照組（P＜0.05）。

1.2 汗蒸療法

銀屑病發(fā)病具冬重夏輕的傾向，多冬季發(fā)病，且皮損部位干燥無汗，當夏季高溫多汗時，皮損癥狀可自行緩解甚至痊愈，由此出現(xiàn)“玄府郁閉”的診治理論，“玄府”狹義為汗孔，廣義為存在于人體內(nèi)外上下的一種微小結(jié)構(gòu)，是氣血津液及神機升降出入的門戶，具有開闔性，以通利為順；玄府郁閉與邪實正虛相關，邪實如外感風寒、內(nèi)生痰濕、瘀血、邪熱等，正虛為陽氣不足。辛味藥的能散、能潤、能行的特性可以開通玄府、發(fā)汗透邪外出，從而治療銀屑病。汗蒸療法可在冬季模擬夏季高溫的環(huán)境，使患者排汗，達到外散風寒、導熱外出，與辛味藥作用相似；中藥汗蒸療法同時具備藥物透皮吸收作用。需注意控制汗蒸溫度和時間，結(jié)束后宜涂抹保濕劑；徐田紅等[7]觀察在秋冬季節(jié)予1 次/d，20～30 min中藥汗蒸療法4 周后，汗蒸療法加卡泊三醇倍他米松軟膏治療的觀察組的PASI75 和PASI90 應答率分別為34.21%、5.26%，僅卡泊三醇倍他米松軟膏治療的對照組的PASI75 和PASI90 應答率分別為14.29%、0。

1.3 中藥油膏

中藥制成油膏劑型使療法較藥浴、汗蒸療法具有延長藥物停留時間的優(yōu)點，可配合保鮮膜、膠手套等進行封包治療，或走罐療法，促進藥物吸收；常與油性基質(zhì)如蜂蠟、凡士林、麻油混合，具有保濕潤膚作用；對皮膚可能具刺激性，需留意停留時間。尚舒琪等[8]以清熱燥濕涼血為法，以蜈蚣、青黛、硫磺、荊芥、山慈菇、白礬、黃柏、冰片、五倍子、浙貝母、蛇床子、莪術組成的蜈黛軟膏治療靜止期病例6周，治療組在PASI 評分、DLQI 評分及隨訪期復發(fā)率均低于使用卡泊三醇軟膏的對照組（P＜0.05）；不良反應情況方面，組間發(fā)生率相近（P＞0.05），均表現(xiàn)為輕微灼熱感、皮膚瘙癢、皮膚干燥。熊佳麗等[9]以出自《趙炳南臨床經(jīng)驗集》的普連膏為潤滑介質(zhì)對治療組病例在患處隔日行來回走罐治療及作為日常保濕劑使用，治療8 周后PASI 評分顯著低于采用NB-UVB 聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療的對照組（P＜0.05）。黃天琳等[10]使用黃連、黃芩、黃柏、當歸、生地黃、青黛、姜黃、丹參、紫草、冰片制成的紫黃油作為走罐介質(zhì)及保濕劑，對血瘀證患者隔日行走罐治療及NB-UVB 治療，治療4 周后顯著改善PASI 評分及降低血清腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor,TNF）-α、白介素（Interleukin, IL）-17、IL-23 的水平。

2 非藥物外治療法

2.1 走罐

走罐療法對于皮膚局部具溫熱效應，可促進局部微循環(huán)，通過摩擦使增厚的角質(zhì)層脫落，促進皮膚組織新陳代謝；且負壓可促進潤滑介質(zhì)中成分的滲透吸收，因此可在使用油性藥膏、西藥藥膏治療期間，同時以藥膏作為潤滑介質(zhì)以協(xié)同治療[6]。因其活血通絡特性，急性期進行走罐、拔罐可能引起邪氣走散，加重病情，不宜對進行期患者使用。唐蘇為等[11]以3 次/周長波紫外線1（UVA1 光療儀）聯(lián)合走罐治療氣血瘀滯證患者，治療6 周后，聯(lián)合治療對PASI 評分、DLQI 評分改善顯著，且明顯降低血清IL-17、IL-23、TNF-α 水平。薛凱元等[12]對血瘀證患者分別予單純走罐治療和走罐聯(lián)合中藥湯劑治療4 周，單純走罐組的治療后PASI 評分、DLQI評分降低顯著，且可提高T 淋巴細胞CD3+、CD4+水平，降低CD8+、CD4+/CD8+水平，顯示走罐可調(diào)整T淋巴細胞介導的免疫反應。李斌等[13]對血瘀證患者分別予走罐療法和NB-UVB 治療4 周，走罐組在改善PASI 評分及皮損表皮厚度上顯著優(yōu)于NBUVB 組（P＜0.05）。

2.2 火針

火針具有以熱引熱、調(diào)整陽氣、祛瘀通絡作用，可改善微循環(huán)、促進皮膚組織新陳代謝，抑制局部炎癥反應、促進炎癥物質(zhì)吸收?？捎靡淮涡允褂煤玲樆蜴u鋼單頭火針，將針體燒至通紅發(fā)白后進行點刺，多見由皮損外側(cè)向中心點刺，根據(jù)部位、皮損肥厚程度調(diào)整刺入深度，可配合已消毒玻璃罐吸附出血液以達去菀陳莝、促進局部微循環(huán)作用。點刺局部需避水預防感染。周敏新[14]以卡泊三醇為基礎治療加予5 次/周局部火針治療、1 次/周大椎穴刺絡拔罐治療靜止期血瘀證患者，6 周后治療組PASI 評分顯著低于對照組，且可顯著減少TNF-α、干擾素-γ（Interface, INF）及IL-2 等炎癥細胞因子水平。機體氧化應激即丙二醛（Malondialdehyde, MDA）、脂聯(lián)素（Recombinant Adiponectin, ADP）表達增加，超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase, SOD）、內(nèi)脂素表達降低等脂肪細胞因子的拮抗狀態(tài)失衡，可誘發(fā)炎癥反應，促進角質(zhì)細胞、血管內(nèi)皮細胞增殖，從而參與銀屑病發(fā)病機制。姜桂仙等[15]在外用卡泊三醇及口服中藥沖劑等治療上加予每周一次火針聯(lián)合拔罐治療血燥夾血瘀證病例；治療8 周后，觀察組較對照組可明顯改善PASI 評分、瘙癢程度評分、中醫(yī)證候評分、DLQI 量表評分，升高SOD、脂聯(lián)素水平，降低MDA、內(nèi)脂素水平。黃蜀等[16]對治療組以5 d/次行火針點刺皮損處，對照組予他扎羅丁乳膏外涂；治療組3 個月內(nèi)復發(fā)率23.3%，對照組復發(fā)率51.2%，且治療組復發(fā)時皮損積分總值明顯低于對照組（P＜0.05）。姜婧等[17]對1 例血瘀證反復發(fā)作斑塊型銀屑病以火針點刺督脈背部腧穴、足太陽膀胱經(jīng)第1 側(cè)線腧穴、任脈腹部腧穴、足陽明胃經(jīng)腹部腧穴及皮損部位，腧穴按照經(jīng)絡循行由下向上針刺，皮損則由病變外緣環(huán)向中心點刺，治療4 周后瘙癢程度、皮損范圍及嚴重程度降低，治療12 周后達到臨床治愈，隨訪半年未復發(fā)。

2.3 毫針針刺

毫針針刺主穴可選合谷、曲池、血海、三陰交等，臨床常見選用膀胱經(jīng)背俞穴包括肺俞、腎俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞，及肥厚皮損局部，以達調(diào)整臟腑功能、疏風清熱、調(diào)整氣血。急性期針刺可引起同形反應[18]，宜于靜止期、退行期進行治療。羅林剛[19]在NB-UVB 治療基礎上予5 次/周毫針針刺，瀉肺俞，平補平瀉膈俞、肝俞、脾俞，上肢癢甚配曲池、合谷，下肢癢甚配委中，治療3 周后，治療組的總有效率為90%，對照組為75%；治療組的不良反應癥狀與NB-UVB 治療相關，調(diào)整照射劑量后癥狀消失。IL-18 為促炎細胞因子，可導致角質(zhì)形成細胞過度增生，HMGBI 為非組蛋白性核蛋白，可促使免疫細胞活化生成炎癥因子，兩者反映炎癥反應的程度[12]。蔣裔等在NB-UVB 治療基礎上予隔日平補平瀉針刺雙側(cè)曲池、血海、三陰交、肺俞和膈俞穴，治療8 周后，觀察組在改善PASI 評分、DLQI 評分及角質(zhì)層含水量、經(jīng)表皮水分丟失量等皮膚屏障功能指標優(yōu)于對照組，血清HMGB1、IL-18 水平顯著降低（P＜0.05）。

2.4 艾灸

艾灸具溫熱作用，可溫陽通脈化瘀，適用于靜止期屬陽虛血瘀、寒凝血瘀證患者，不宜用于實熱、虛熱、濕熱等證型，可能因加重血熱而引起皮損范圍擴大；應避免直接灸或灸至起泡等引起皮膚損傷的操作，以預防同形反應。黃蜀等[16]認為銀屑病急性期的中藥治療多用苦寒藥物，導致形成陽虛體質(zhì)，以虛陽外越為病機，在病情控制階段仍出現(xiàn)色鮮紅皮疹，如繼續(xù)投用苦寒藥物會進一步損傷陽氣；對于使用激素治療的患者，在激素撤減階段，病機為陰虛及陽；總的病機為陽氣不足以推動氣血，故多見陽虛血瘀證，病位及腎，提出將溫陽化瘀法貫穿于此期治療[20]，具體操作如皮損局部火針、刺絡放血，灸足三里、關元、氣海等。唐蘇為等[21]對治療組在大椎穴至腰俞穴鋪厚3 cm 的姜泥行隔姜灸，在姜泥頭、中、尾位置放艾炷，各灸3壯，后于皮損局部走罐，隔日治療，對照組則采用口服阿維A 膠囊；治療6 周后，治療組總有效率為83.3%，對照組為72.2%；治療組較對照組顯著降低血清IL-17、IL-22、IL-23 水平（P＜0.05）；治療組的不良反應以皮膚癥狀為主，如紅腫、水泡，發(fā)生率5.6%，對照組出現(xiàn)皮膚粘膜處及系統(tǒng)性不良反應如口干、唇炎、血脂升高、肝酶輕度升高，發(fā)生率11.1%。

2.5 放血療法

放血療法可調(diào)節(jié)血液的運行，祛瘀通絡，能改善微循環(huán)，幫助機體重新建立內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)免疫，常見操作有在穴位上叩刺后拔罐放血，或耳穴割治，多應用于治療急慢性皮膚疾病，如癮疹、蛇串瘡后遺神經(jīng)痛、濕疹、銀屑病、黃褐斑等。羅芮等[22]將病例分為镵針拔罐組、镵針組、拔罐組及中藥組各15例；镵針治療部分為在耳背心劃破出血約0.5 mL，每日一側(cè)，左右耳交替；拔罐取穴膈俞、肺俞、肝俞、脾俞、腎俞及皮損處；治療16 天后，PASI 評分改善程度上，镵針+拔罐組優(yōu)于拔罐組、镵針組，拔罐組、镵針組優(yōu)于中藥組（P＜0.05）。黃玉華等[23]對瘀滯肌膚型治療組予每周1 次紅斑處點刺放血后留罐，治療4 周后治療組的PASI 評分較卡泊三醇乳膏對照組改善顯著（P＜0.05），未引起不良反應。

3 小結(jié)

從以上文獻所見，臨床研究常以PASI 評分作為療效評價指標，PASI 評分可反映患者頭、上肢、軀干、下肢皮損的面積、紅斑、鱗屑、浸潤肥厚的程度[18]，但評分極依賴醫(yī)療人員的臨床經(jīng)驗，非皮膚科專業(yè)的醫(yī)護在研究中應用此評分方法時結(jié)果可能有偏差。炎性細胞因子、T 細胞等檢驗價格較高、且對診治無特異性指導，可能是現(xiàn)在多數(shù)研究未用于作為評價指標的原因。在現(xiàn)實觀察就診情況所見，部分患者會行皮膚鏡檢查協(xié)助診斷，但治療過程一般不復查，且甚少用于臨床研究的評價指標上。從部分文獻所見，統(tǒng)計西藥、光療總劑量，或治療前后接受的西藥、光療等劑量的改變程度，或可間接反映該中醫(yī)外治療法的療效，實際操作如：對使用藥膏治療的病例回收每個空藥管，記錄間隔時間以計算用藥量，以光療治療的患者則由醫(yī)護記錄每次劑量，以此類數(shù)據(jù)評價療效可能較PASI 評分相對客觀。

銀屑病的外治療法目前多注重在已出現(xiàn)皮損的局部，短期顯著改善皮損可提高患者治療信心。但對于反復發(fā)作性疾病，瘥后防復是重要目標，且銀屑病皮損可出現(xiàn)在全身任何部位，病情較重的病人可見全身泛發(fā)，因此應從經(jīng)絡臟腑論治，重視調(diào)整陰陽氣血根本，外治法亦應遵循這個治療原則，而非見一治一?，F(xiàn)常用穴位主要分布在膀胱經(jīng)、督脈，行針手法較常見平補平瀉法，偶有補法、瀉法，從平衡陰陽的角度看來，任脈、手足六陰經(jīng)等相關經(jīng)絡應用、不同行針手法操作等是否有助提高臨床療效，及效應機制仍望有更多研究報告驗證說明。

皮膚破損、受刺激可導致銀屑病發(fā)生或加重，曾有在急性期行針刺、拔罐后引起同形反應的報道，常是中醫(yī)外治法實施過程的一個安全性考慮點。從以上研究報告所見，火針、針刺、耳穴割治等會損傷刺激到皮膚表皮、真皮層的治法未見加重病情的報道，因此考慮在尋常型銀屑病靜止期實施各種中醫(yī)外治法安全性較高。

中醫(yī)外治法治療銀屑病的起效機制均與抑制炎癥細胞因子的生成，從而阻止微血管、角質(zhì)形成細胞的增殖相關。對于治療靜止期尋常型銀屑病，各種中醫(yī)外治法單獨應用或聯(lián)合其他中西醫(yī)治療的應用可提高短期療效，降低長期復發(fā)率，減輕復發(fā)嚴重程度，安全性可，具簡、便、驗、廉、效的優(yōu)點，適宜臨床治療中應用。