腎盂旁囊腫的診斷與治療進(jìn)展

李軍

【摘要】 腎盂旁囊腫任何時(shí)期都可能發(fā)生，多數(shù)患者只是單側(cè)，也有雙側(cè)并發(fā)。一般來說，囊腫較小時(shí)患者無臨床癥狀，囊腫大于4 cm后可引發(fā)相應(yīng)癥狀。根據(jù)囊腫大小和位置的不同，患者的癥狀也呈現(xiàn)相應(yīng)的差異，需要與腎積水、腎腫瘤、腎門血管畸形和腎盂源性囊腫相鑒別。診斷明確后需要積極治療，手術(shù)為最佳治療方式。手術(shù)方法包括經(jīng)皮囊腫穿刺引流術(shù)、經(jīng)皮腎鏡及定位腎盂旁囊腫穿刺和切開引流術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和輸尿管軟鏡及鈥激光腎盂旁囊腫內(nèi)部切開導(dǎo)向引流術(shù)?？晒┻x用的手術(shù)方法較多，但因?yàn)槟I盂旁囊腫解剖結(jié)構(gòu)特殊性，目前仍無“金標(biāo)準(zhǔn)”的術(shù)式。鑒于此，針對(duì)腎盂旁囊腫的治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】 腎盂旁囊腫； B超引導(dǎo)下腎盂旁囊腫穿刺抽液術(shù)；經(jīng)皮腎鏡穿刺引流術(shù)；腹腔鏡囊腫切開手術(shù)；輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）04-0026-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R459.9

腎盂旁囊腫屬于一種罕見的遺傳性腎臟-囊性疾病，占全部腎臟-囊性疾病病變的1%～3%。普通人群中腎囊腫的患病率約為5%，并且其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[1]。病人常有急性腰腹部疼痛體征、血尿和急性高血壓，有時(shí)還有可能合并急性泌尿系結(jié)石，主要臨床診斷檢查方法和治療手段為B超、靜脈尿路造影和CT。目前對(duì)于腎盂旁囊腫的治療措施較多，主要包括B超引導(dǎo)下腎盂旁囊腫穿刺抽液術(shù)、經(jīng)皮腎鏡穿刺引流術(shù)、腹腔鏡囊腫切開手術(shù)及輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)。近年來，輸尿管軟鏡在腎盂旁囊腫內(nèi)切開術(shù)中的應(yīng)用為早期腎盂旁囊腫患者的治療提供了一種新思路[2]。

1 病因

腎盂旁囊腫的發(fā)病率不高，男女患者的發(fā)病率大致相等，均為1%～3%，年齡與發(fā)病概率呈正相關(guān)。與大多數(shù)熟悉的囊腫發(fā)生機(jī)制相似，腎盂旁囊腫多表現(xiàn)為先天性，后天性原因較少。腎盂旁囊腫主要是一種出現(xiàn)在腎竇內(nèi)的囊腫，它是對(duì)腎臟囊性疾病的一個(gè)分類，因而又被稱為腎竇囊腫。腎盂旁囊腫主要有2類，一類是起源于腎實(shí)質(zhì)的單純性腎囊腫，另一類則是來自淋巴細(xì)胞組織的單純性淋巴囊腫，臨床上統(tǒng)稱為腎盂旁囊腫[3]。

２ 臨床表現(xiàn)

腎盂旁囊腫任何時(shí)期都可能發(fā)生，多數(shù)患者只是單側(cè)，也有雙方并發(fā)。一般來說囊腫較小時(shí)患者無臨床癥狀，囊腫大于4 cm后可引發(fā)相應(yīng)癥狀。根據(jù)囊腫大小及位置的不同，患者的癥狀也有所差異，常見的有血尿、高血壓和腰部不適等。出現(xiàn)慢性高血壓則主要是因?yàn)榛颊叩哪I血管被膨隆的囊腫所壓迫而導(dǎo)致腎素的分泌量增加，引起了腎素-血管緊張素-醛固酮的軸向調(diào)控，導(dǎo)致血壓逐漸增高和水鈉潴留。腰部不適則是因?yàn)槟夷[壓迫輸尿管導(dǎo)致輸尿管痙攣并牽扯腎包膜，也可由長期壓迫導(dǎo)致腎積水所致。除上述癥狀外，當(dāng)患者合并有腎結(jié)石的時(shí)候可出現(xiàn)泌尿系感染，具體表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及腎區(qū)叩擊痛等[4]。

3 輔助檢查

大部分腎盂旁囊腫病人的臨床癥狀都不典型，缺少特異性，因而以影像學(xué)檢查作為明確診斷的主要途徑。B超因具有方便快捷、價(jià)格低廉并且可多次操作的特點(diǎn)，在各項(xiàng)檢查手段中被列為首選。B超檢查下典型的腎盂旁囊腫主要表現(xiàn)為無回聲的類圓形或橢球狀腎竇內(nèi)部結(jié)構(gòu)，囊腫壁薄，輪廓清晰。但B超檢查所見有限，囊腫與周圍組織的關(guān)系、囊腫的解剖結(jié)構(gòu)以及囊腫對(duì)腎集合系統(tǒng)的影響都不能很清晰地辨別。作為篩選與初步診斷，B超無疑是首選，但進(jìn)一步的確診仍然需要其他輔助檢查同時(shí)進(jìn)行[5]。腎盂旁囊腫病人進(jìn)行靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）檢查時(shí)，一般都能看到患者在腎盂內(nèi)部或者腎門旁有單發(fā)或者多發(fā)的類圓形、橢球狀腫物，輸尿管或者腎盂受到壓迫會(huì)彎曲出現(xiàn)弧狀的壓迫和滲漏痕跡。IVU可以檢測(cè)和顯示腎臟集合體系統(tǒng)的形狀，也可以檢查囊腫與腎盂之間的相互關(guān)系及是否存在并發(fā)癥，也可以顯示雙腎功能。但I(xiàn)VU診斷腎盂旁囊腫的特異性比較差，當(dāng)囊腫小于3 cm時(shí)，IVU診斷腎盂旁囊腫陽性率不到50%[6]。CT則被認(rèn)為是檢測(cè)腎盂旁囊腫最有效、最直接的方法，當(dāng)囊腫大小超過8 mm時(shí)即可辨別。而使用造影藥物進(jìn)行對(duì)比的增強(qiáng)CT對(duì)檢查腎盂旁囊腫是非常重要的。增強(qiáng)CT一般分為3期進(jìn)行，Ⅰ期掃描先平掃雙腎，腎上極到輸尿管上段均為掃描范圍。腎盂旁囊腫在平掃中可以顯示CT數(shù)值為0～20 hu的低密度影，位置在腎竇內(nèi)，邊緣光滑整齊。如果合并感染或出血，造影劑濃度增高，CT值表現(xiàn)更高。Ⅱ期則為增強(qiáng)掃描，造影劑經(jīng)靜脈注射后60～70 s可進(jìn)行增強(qiáng)掃描，此時(shí)雙腎均勻強(qiáng)化，囊腫附近可見腎實(shí)質(zhì)受壓切跡，而囊腫仍呈現(xiàn)為低密度暗影區(qū)，主要是因?yàn)槟夷[壁未破裂，造影劑無法進(jìn)入。Ⅲ期為延遲掃描，腎增強(qiáng)掃描后4～5 min即進(jìn)行掃描，這是增強(qiáng)掃描中最為重要的一步。此掃描時(shí)相主要體現(xiàn)為造影劑部分進(jìn)入腎盂，但由于囊腫壁的間隔，造影劑無法從腎盂進(jìn)入囊腫，此時(shí)在腎盂內(nèi)形成明顯的對(duì)比，從而清晰地顯影出腎囊腫的輪廓[7]。

4 影像學(xué)分型

有專家學(xué)者根據(jù)增強(qiáng)CT中腎盂旁囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)，將其分為2種類型。Ⅰ型多為單發(fā)，多位于一側(cè)。此種類型的囊腫可在腎竇內(nèi)部或從外到內(nèi)侵入至腎竇內(nèi)部，囊腫多呈橢圓形或半球狀，腎盂常被用力推向另外一端。Ⅱ型多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)，影像學(xué)上往往表現(xiàn)為不規(guī)則形狀的囊性低密度可見陰影，在腎竇內(nèi)包圍腎盂。也有人通過B超、CT等影像學(xué)檢查明確了腎盂旁囊腫的結(jié)構(gòu)、數(shù)目、位置以及囊腫與腎臟的解剖關(guān)系，包括腎臟的血管、腎實(shí)質(zhì)等，并依據(jù)檢查得到的結(jié)果將腎盂旁囊腫分為腎蒂腹內(nèi)側(cè)型（腎蒂背內(nèi)側(cè)占有囊腫2/3或以上的體積）和腎蒂背外側(cè)型（腎蒂背外側(cè)占有囊腫2/3或以上的體積）。此種分型優(yōu)勢(shì)較為明顯：（1）可以準(zhǔn)確辨別囊腫的分布和解剖結(jié)構(gòu)，明確與周圍腎實(shí)質(zhì)及其腎血管之間的關(guān)系，保護(hù)周圍的組織，避免嚴(yán)重手術(shù)或者并發(fā)癥的再次發(fā)生；（2）分型明確的囊腫可以為術(shù)中尋找囊腫的位置提供指導(dǎo)，不需要盲目地尋找囊腫所在，減少不必要的外科手術(shù)和操作；（3）可以顯著縮短術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間[8]。目前，國內(nèi)外對(duì)腎盂旁囊腫并沒有明確的分型標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在提出的分型標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)在于明確囊腫的解剖位置、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系，從而有利于制定最佳的手術(shù)方案，避免損傷周圍的重要組織，防范嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

5 診斷與鑒別診斷

腎盂旁囊腫的臨床癥狀沒有非常明顯的特異性，也沒有針對(duì)性的保守治療方案和檢測(cè)手段，因此主要是依靠影像學(xué)的檢測(cè)方法來進(jìn)行診斷。腎盂旁囊腫的影像學(xué)診斷方法如上述，但需要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別。

（1）急性腎積水。腎盂旁囊腫有可能引起腎積水，并且這種腎積水與原發(fā)性腎積水在超聲檢查中的表現(xiàn)相近，因而在超聲下往往將腎盂旁囊腫所引起的腎積水錯(cuò)誤地認(rèn)定為單純腎積水。此時(shí)可進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描或IVU，查看腎盂與囊腫之間有沒有連接。（2）腎良惡性腫瘤。腎腫瘤往往呈現(xiàn)實(shí)質(zhì)性，CT增強(qiáng)掃描時(shí)其強(qiáng)化程度和形態(tài)與囊腫之間差別較大，由此進(jìn)行鑒別。至于較為罕見的囊性腎癌，CT掃描下影像學(xué)可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊腔，并且囊腔內(nèi)部可被結(jié)節(jié)區(qū)域分隔，增強(qiáng)掃描下可以看到結(jié)節(jié)增強(qiáng)不規(guī)則。而腎盂旁囊腫則沒有此種表現(xiàn)。（3）附近的腎門動(dòng)靜脈血管畸形。腎動(dòng)靜脈畸形有時(shí)可被錯(cuò)誤地診斷為腎盂旁囊腫，有時(shí)用超聲或CT是不能很好地明確不典型的病例，可行腎血管造影術(shù)進(jìn)行鑒別。（4）腎盂源性囊腫。先天性或其他后天原因而導(dǎo)致的腎盞狹窄使得囊內(nèi)積聚尿液。行增強(qiáng)CT掃描時(shí)可見囊腔中顯示的高密度充盈型造影藥物，并且造影劑排泄較腎盂慢[9]。

6 治療

腎盂旁囊腫的手術(shù)指征包括：（1）囊腫的直徑相對(duì)較大，具有典型的慢性高血壓、出現(xiàn)血尿、腰疼等癥狀；（2）腎盂、輸尿管受到囊腫壓迫時(shí)而出現(xiàn)的腎功能異常；（3）由于外傷或自發(fā)性的大量出血，合并泌尿系結(jié)石和囊腫等繼發(fā)性感染；（4）無法確定囊腫與腎臟惡性腫瘤。

治療腎盂旁囊腫的目的是通過切除囊壁，排出囊液，減小對(duì)周圍組織的影響和壓力。主流的治療手段包括B超引導(dǎo)下腎盂旁囊腫穿刺抽液術(shù)、經(jīng)皮腎鏡穿刺引流術(shù)、腹腔鏡囊腫切開手術(shù)和輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)。

6.1 B超引導(dǎo)下腎盂旁囊腫穿刺抽液術(shù)

B超引導(dǎo)下腎盂旁囊腫穿刺抽液術(shù)是治療單純性腎囊腫的首選方式，其優(yōu)點(diǎn)是腎臟受到的損害較小，可重復(fù)，操作簡(jiǎn)單。但經(jīng)皮囊腫穿刺抽吸應(yīng)用于腎盂旁囊腫的治療時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大，治療效果與其他方式相比獲益不高。風(fēng)險(xiǎn)高是因?yàn)槟夷[與腎血管和腎盂關(guān)系密切，穿刺時(shí)容易損傷腎盂和腎血管，從而導(dǎo)致出血、尿瘺[10-11]。

6.2 經(jīng)皮腎鏡穿刺引流術(shù)

經(jīng)皮腎鏡原是用于處理輸尿管鏡不能治療的或者腎內(nèi)較大的結(jié)石，后來隨著經(jīng)驗(yàn)的積累逐漸用于處理腎囊腫。選用經(jīng)皮腎鏡的方式處理腎盂旁囊腫需要定位良好，穿刺通道選擇準(zhǔn)確，操作要輕柔，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧應(yīng)達(dá)到一定的水平[12-13]。目前尚無系統(tǒng)性的研究報(bào)道經(jīng)皮腎鏡對(duì)腎盂旁囊腫的治療效果及可行性。經(jīng)皮腎切開內(nèi)引流優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)，費(fèi)用低，恢復(fù)快，可同時(shí)處理結(jié)石，但它對(duì)術(shù)者要求較高，遠(yuǎn)期治療效果尚不明確。

6.3 腹腔鏡囊腫切開手術(shù)

腹腔鏡下治療腎盂旁囊腫的去頂減壓術(shù)是目前最常見的一種治療形式。腹腔鏡手術(shù)包括2種入路方式：（1）經(jīng)腹腔入路。腹腔鏡手術(shù)處理腎盂旁囊腫大多數(shù)選擇通過腹腔入路，優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)操作空間大，解剖結(jié)構(gòu)明確，若存在兩側(cè)病變則可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，并且網(wǎng)膜能夠引流和吸收滲出液，降低術(shù)后積液、發(fā)熱的概率。但這一入路方式的不足之處在于，大多數(shù)囊腫位置都是處于腎盂背側(cè)，經(jīng)腹腔入路暴露囊腫位置會(huì)有一定的難度，容易傷及周圍組織，并且腹腔內(nèi)器官較多，操作存在局限性，術(shù)后較易出現(xiàn)腸粘連、腹腔感染等。隨著術(shù)前準(zhǔn)備觀念的進(jìn)步、防粘連材料的推廣應(yīng)用以及抗菌素的合理應(yīng)用，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[14-15]。（2）經(jīng)后腹腔入路。對(duì)于腹膜后間隙研究的逐步深入，從后腹腔入路較經(jīng)腹腔入路的優(yōu)點(diǎn)主要在于手術(shù)途徑不經(jīng)過腹腔，因而不會(huì)損傷腹腔臟器，污染概率降低。多數(shù)時(shí)候腎盂旁囊腫在后腹腔內(nèi)處于腎盂背側(cè)，背后側(cè)進(jìn)行入路較易暴露出該囊腫的位置。但后腹腔空間小，操作難度加大，對(duì)術(shù)者要求較高。當(dāng)前主流手術(shù)方式大多采用后腹腔入路的方式。如果術(shù)中出現(xiàn)鏡下無法控制的局部出血或其他臟器受到損傷，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)或者采取開放式手術(shù)進(jìn)行處理[16]。

6.4 輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)

隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡在泌尿系統(tǒng)疾病中起著愈發(fā)重要的作用。輸尿管鏡在泌尿系結(jié)石、腎盂和輸尿管鏡檢方面發(fā)揮了巨大的作用。但由于輸尿管硬鏡不能彎曲，僅可用來治療腎盂中上盞發(fā)生的腎盂旁囊腫，不明顯或者位于下盞的囊腫不能用輸尿管硬鏡處理，因而其應(yīng)用具有一定的局限性。而軟鏡的出現(xiàn)則是為了彌補(bǔ)這個(gè)缺憾，但其劣勢(shì)主要在于使用軟鏡的成本高，容易損壞，因此也限制了軟鏡的廣泛應(yīng)用。使用輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，術(shù)后泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥可能包括急性泌尿系統(tǒng)的感染、輸尿管內(nèi)膜受損和出血[17-19]。此種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)康復(fù)速度快，損傷較小，住院周期短，接受度高，可重復(fù)操作；缺點(diǎn)在于花費(fèi)高昂，囊腫離腎盂較遠(yuǎn)或者囊壁較厚可能因?yàn)殓R下無法尋找囊腫而無法手術(shù)。輸尿管軟鏡聯(lián)合激光手術(shù)治療泌尿腎盂旁囊腫的臨床優(yōu)勢(shì)明顯，療效與遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步觀察研究。

7 小結(jié)

雖然腎盂旁腎囊腫的臨床發(fā)病率并非很高，但較容易引起臨床早期癥狀，應(yīng)該采用以手術(shù)為主的治療方法及時(shí)處理。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療是最常見的一種外科治療技術(shù)手段，但隨著我國手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，輸尿管軟鏡已被廣泛應(yīng)用于腎盂旁囊腫手術(shù)治療中。輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫具有恢復(fù)快、損傷小、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，但療效與遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需繼續(xù)觀察研究。

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（編輯：張興亞）

基金項(xiàng)目：廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開發(fā)與推廣應(yīng)用項(xiàng)目（S2021060）

作者簡(jiǎn)介：李 軍，男，碩士，副主任醫(yī)師。